潛規(guī)則評價對醫(yī)生工作焦慮的影響：有調(diào)節(jié)的中介模型

龔 琪，趙雪帆，劉廣靈

(1.清華大學醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 518055；2.清華大學深圳研究生院，廣東 深圳 518055)

2018年5月28日，蚌埠市衛(wèi)生院呂前進醫(yī)生突發(fā)心肌梗塞猝死，年僅38歲；同日，哈爾濱一家三甲醫(yī)院的甘醫(yī)生，在自己家24樓墜下，結(jié)束了生命，年僅48歲[1]。醫(yī)生是知識密集型和勞動密集型職業(yè)，具有工作時間長、工作任務重、工作情景復雜、工作壓力大等特點，近年來頻繁發(fā)生的傷醫(yī)事件更使得醫(yī)生成了一個高危職業(yè)，醫(yī)生工作焦慮程度不斷提高。有研究表明，臨床醫(yī)師的焦慮水平高于國內(nèi)常模及醫(yī)院管理人員，醫(yī)生心理健康問題突出[2]。與此同時，醫(yī)療行業(yè)潛規(guī)則的盛行受到了行業(yè)和社會的普遍關注，潛規(guī)則對患者和醫(yī)生個人利益的損害以及潛在的社會不良影響不容忽視。本文聚焦于醫(yī)療行業(yè)的潛規(guī)則和醫(yī)生工作焦慮，探討醫(yī)生的潛規(guī)則評價對其工作焦慮的影響，以及組織公平感在其中的中介作用和心理韌性對該中介過程的調(diào)節(jié)作用。這對于深入理解醫(yī)生群體工作焦慮的心理機制和影響因素，以及探討如何消除潛規(guī)則帶來的工作焦慮具有重要意義。

潛規(guī)則是指一種在私下自發(fā)形成的行為規(guī)范，接受這種行為規(guī)范有助于減少交往之中的沖突[3]。醫(yī)生收入水平相對不合理，在當前普遍的醫(yī)院管理模式下，醫(yī)生個人收入與創(chuàng)收掛鉤等做法導致醫(yī)療行業(yè)職業(yè)潛規(guī)則盛行。普遍的行業(yè)潛規(guī)則影響著醫(yī)生對潛規(guī)則的評價。研究表明，潛規(guī)則對組織中個體的工作壓力有正向預測作用[4]。同時，研究指出工作壓力的三個維度對焦慮水平有顯著的正向預測效果[5]?；诖耍疚恼J為，醫(yī)生對潛規(guī)則的評價和工作焦慮之間存在正向預測關系。如果醫(yī)生認為潛規(guī)則有益，則會在日常工作之外花費精力從事符合潛規(guī)則的行為，額外的“工作”導致更高水平的工作焦慮情緒。

潛規(guī)則對工作焦慮的預測作用如何實現(xiàn)？Mao-Hung Liao等研究臺灣醫(yī)院護理人員對激勵性薪酬制度認知與其工作滿意度和組織承諾的關系，指出人的行為受到外部環(huán)境刺激和內(nèi)部個人思想的影響[6]。醫(yī)生對外部環(huán)境的感知和其自身具有的心理特征在潛規(guī)則對工作焦慮的作用中可能起到重要作用。組織公平有兩個層面的含義，一是組織中公平存在的客觀事實，二是組織中的個體對公平的主觀感知和評價[7]，本文傾向于采取第二個層面的含義。邢以群等的研究表明，組織公平的三個維度(分配公平、程序公平和互動公平)均與工作焦慮負相關，可以有效地預測員工的工作焦慮水平[8]。

心理韌性是指個體在逆境或者壓力中免受這種有害情境的消極影響，甚至反而能夠激發(fā)個體潛能和積極心態(tài)的心理特性[9，10]。胡箭基于壓力-情緒模型，研究了組織公平、人際沖突、負性情緒和反生產(chǎn)行為的關系，指出心理韌性在負性情緒和反生產(chǎn)行為之間存在調(diào)節(jié)作用，高心理韌性的員工受負性情緒影響產(chǎn)生反生產(chǎn)行為的可能性更小[11]。因此，本文認為組織公平在潛規(guī)則評價和工作焦慮的關系中起中介作用。潛規(guī)則對醫(yī)生的組織公平感可能有正向預測作用，個人一旦能夠接受潛規(guī)則，更可能傾向于認為組織是公平的，而醫(yī)生的組織公平感可以負向預測其工作焦慮。同時，心理韌性在其中起到調(diào)節(jié)作用，個體的心理韌性越低，越容易受到潛規(guī)則影響，潛規(guī)則評價與組織公平的關系越強，組織公平在潛規(guī)則評價和工作焦慮之間的中介作用越強。

綜合上述觀點，本文提出研究模型如圖1。醫(yī)生組織公平感中介了潛規(guī)則評價與工作焦慮的正向關系；醫(yī)生心理韌性調(diào)節(jié)了組織公平感對潛規(guī)則評價-工作焦慮關系的中介作用，表現(xiàn)為被調(diào)節(jié)的中介作用模式。

圖1 被調(diào)節(jié)的中介作用模型

1 對象和方法

1.1 對象

本研究隨機抽取深圳市3家三級綜合醫(yī)院作為抽樣框，用便利抽樣法抽取567名在崗醫(yī)生進行問卷調(diào)查，共回收問卷533份。剔除未按要求填寫、填寫不完整、填寫不清楚等無效的問卷后，共回收有效問卷502份，有效率為88.54%。其中平均年齡(33.09±7.93)歲，最大年齡68歲，最小年齡20歲；男性315人，女性187人；有海外留學經(jīng)歷的67人，無海外留學經(jīng)歷的435人。

1.2 工具

1.2.1 潛規(guī)則評價

使用景懷斌編制的公眾對潛規(guī)則評價的問卷[12]。問卷從個人、組織、政權(quán)和國家三個方面測量潛規(guī)則評價，根據(jù)本文研究目的，從個人和組織層面來測量醫(yī)生的潛規(guī)則評價。題目包括“我討厭潛規(guī)則，不會去做這些”“大多數(shù)人在潛規(guī)則中獲益”“潛規(guī)則使工作程序簡化，利于降低工作成本”等。采用Likert 7點評分，1代表“完全不同意”，7代表“完全同意”?？偩衷礁?，表示個體越認為組織中的潛規(guī)則是有益的。本研究中，其Cronbach’s α系數(shù)為0.72。

1.2.2 心理韌性

心理韌性量表采用肖楠和張建新翻譯修訂的《Connor-Davison心理彈性量表(CD-RISC)中文版》[13]，包括了3個維度25個項目，采用Likert 5點計分，得分越高，表明心理彈性水平越高。本研究中，其Cronbach’s α系數(shù)為0.89。

1.2.3 組織公平

采用Niehoff和Moorman等編制的組織公平量表[14]，該量表共20道題，從分配公平、程序公平和相互作用下的公平三個維度來測量組織公平，代表性題目包括“我的工作安排很公平”(分配公平)“領導的工作決策是基于一種無偏見的方式而制定出來的”(程序公平)及“當要制定一個與我的工作有關的決策時，領導會以一種真誠的方式對待我”(相互作用的公平)。采用Likert 7點評分方法(1 =“完全不同意”，7 =“完全同意”)，本研究中量表Cronbach’s α系數(shù)為0.90。

1.2.4 工作焦慮

本研究采用Parker和Decotiis等開發(fā)的6個題目的工作焦慮量表[15]，代表性題目包括“有時當我一想起我的工作就覺得胸部發(fā)緊”。采用Likert 7點評分方法(1 =“完全不同意”，7 =“完全同意”)，其Cronbach’s α系數(shù)為0.82。

1.3 研究程序和數(shù)據(jù)處理

本研究采用入戶調(diào)查辦法，問卷作答時間約20 min。運用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)，SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。運用描述性分析、Pearson相關研究主要變量之間的相關；運用多元線性回歸分析和Preacher和Hayes開發(fā)的SPSS宏檢驗心理韌性的調(diào)節(jié)作用；運用Bootstrap方法檢驗組織公平的中介效應。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差的檢驗

研究采用Harman的單因素分析法檢驗共同方法偏差。結(jié)果顯示，特征值大于1的因子一共有5個，其中第一個公因子的方差解釋率為27.66%，小于40%的臨界標準，沒有出現(xiàn)“只析出一個因子或某個因子解釋率特別大的情況”。所以，本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 描述性分析

潛規(guī)則評價平均得分為(3.77±1.27)分，男性潛規(guī)則評價得分顯著高于女性(P<0.05)。組織公平感平均得分為(4.83±1.18)分，男性的組織公平感得分顯著高于女性(P<0.05)。工作焦慮平均得分為2.60±0.88，有海外留學經(jīng)歷的工作焦慮得分顯著高于沒有海外留學經(jīng)歷的(P<0.01)。對關鍵的人口學變量進行單因素方差分析并事后成對比較，結(jié)果表明僅在性別維度，潛規(guī)則評價和組織公平感的得分表現(xiàn)出顯著差異。因此，后繼回歸分析僅將性別界定為控制變量。

心理韌性平均得分為(3.90±0.66)分。按照平均數(shù)加減一個標準差的方法，界定出高心理韌性組(得分>4.56)、低心理韌性組(得分<3.24)和中間組(3.24～4.56)，相較于低心理韌性組，高心理韌性組表現(xiàn)出較高的抗壓能力，他們更能抵御不利環(huán)境的消極影響。

2.3 相關分析

由表1可知，潛規(guī)則評價和工作焦慮、組織公平均呈現(xiàn)出顯著的正相關關系，心理韌性和組織公平也呈現(xiàn)出顯著的正相關關系，工作焦慮和組織公平則呈現(xiàn)出顯著的負相關關系(P<0.01)。

表1 變量的平均數(shù)、標準差和相關系數(shù)

注：*P<0.05，**P<0.01；性別做虛擬變量處理，男= 1，女= 2。

2.4 模型檢驗

對變量進行標準化處理后，采用多元線性回歸分析檢驗變量之間的關系，表2顯示了分層回歸的結(jié)果。以組織公平為因變量，性別、潛規(guī)則評價為自變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)潛規(guī)則評價對組織公平有顯著的正效應。使用性別、潛規(guī)則評價、心理韌性以及潛規(guī)則評價×心理韌性為預測變量，組織公平為因變量進行回歸。結(jié)果顯示，潛規(guī)則評價和心理韌性的交互項與組織公平有顯著的關系(B=-0.11，P<0.01)，表明心理韌性對潛規(guī)則評價與組織公平之間的關系具有調(diào)節(jié)作用。

采用Hayes開發(fā)的SPSS宏對該調(diào)節(jié)作用進行檢驗，結(jié)果如表3所示。潛規(guī)則評價對組織公平的正效應在低心理韌性組和中間組顯著，但在高心理韌性組卻不顯著[CI=(-0.007，0.111)]。心理韌性越低，潛規(guī)則評價和組織公平感的關系就越強，但在高心理韌性人群中，潛規(guī)則評價并不能顯著預測組織公平。

表2 多元線性回歸結(jié)果

注：表中報告的均為非標準化的系數(shù)，N=500，*P<0.05，**P<0.01。

表3 心理韌性在潛規(guī)則評價與組織公平之間的調(diào)節(jié)作用

采用Bootstrap方法來檢驗組織公平感在潛規(guī)則評價—工作焦慮的中介作用。Bootstrap通過重復抽樣，檢驗效力高，經(jīng)常被用于中介效應的檢驗[16]。將Bootstrap樣本量設定為5000，在95%置信區(qū)間下，中介檢驗的CI區(qū)間沒有包含0(LLCI =-0.036，ULCI =-0.004)，表明組織公平的中介效應顯著，且中介效應的大小為-0.017。此外，控制了中介變量組織公平之后，自變量潛規(guī)則評價對因變量工作焦慮的影響仍然顯著(P<0.01)，因此組織公平部分地中介了潛規(guī)則評價對工作焦慮的效應。

最后，參照Preacher，Rucker和Hayes檢驗調(diào)節(jié)效應的步驟[17]來檢驗心理韌性對中介過程的調(diào)節(jié)效應。首先以控制變量、潛規(guī)則評價、心理韌性、潛規(guī)則評價和心理韌性的交互項、組織公平作為自變量，工作焦慮作為因變量，采用Enter方法進行分層回歸分析，結(jié)果如表2中的方程3所示。潛規(guī)則評價和心理韌性的交互項不再顯著，但組織公平顯著預測了工作焦慮(B= 0.252，P<0.01)。將Bootstrap樣本量設定為5000，運行檢驗調(diào)節(jié)效應的宏，心理韌性對潛規(guī)則評價通過組織公平影響工作焦慮關系的調(diào)節(jié)效應顯著(LLCI=0.010，ULCI=0.049)。如表4所示，潛規(guī)則評價經(jīng)由組織公平與工作焦慮之間的中介效應在低心理韌性組是顯著的(LLCI=-0.063，ULCI=-0.017)，但在心理韌性水平高于均值加上一個標準差時卻不顯著(CI區(qū)間包括0)。這些結(jié)果表明，心理韌性、組織公平對潛規(guī)則評價—工作焦慮關系的中介效應中的部分調(diào)節(jié)作用，表現(xiàn)為有調(diào)節(jié)的中介作用模式；心理韌性越低，組織公平對潛規(guī)則評價—工作焦慮關系的中介作用就越強。

3 討論

3.1 醫(yī)生潛規(guī)則評價對工作焦慮有正向預測作用

本研究結(jié)果表明，醫(yī)生的潛規(guī)則評價對工作焦慮有顯著的正向預測作用。醫(yī)生對潛規(guī)則的評價越高，工作焦慮程度也就越高。部分醫(yī)生認為通過潛規(guī)則可以取得應得的合理報償，在行業(yè)生態(tài)環(huán)境的影響下，積極從事潛規(guī)則行為。然而，潛規(guī)則行為明顯同社會倡導的職業(yè)精神相違背。社會對醫(yī)療行業(yè)潛規(guī)則越來越多的關注，不斷加重這些醫(yī)生的心理負擔。醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，醫(yī)療制度逐步完善，潛規(guī)則生存的空間正在不斷壓縮。陽光化醫(yī)生提出和實現(xiàn)利益訴求的渠道，形成合理的權(quán)力制約制度，建立科學合理的醫(yī)生薪酬體系，同時加強醫(yī)生職業(yè)精神的建設，是降低醫(yī)生的潛規(guī)則評價，減輕工作焦慮的有效途徑。

3.2 醫(yī)生組織公平感中介了潛規(guī)則評價對工作焦慮的影響

潛規(guī)則評價通過增強組織公平感間接降低工作焦慮。2017 年丁香園中國醫(yī)生薪酬調(diào)研報告顯示，2017 年中國醫(yī)生的平均薪酬是9.55萬，62.2%的醫(yī)生對收入不滿意；超過80%的醫(yī)生認為收入和工作量不符合[18]。顯規(guī)則缺失導致醫(yī)生無法通過正常的途徑獲得公平合理的報酬、晉升途徑等，而潛規(guī)則的存在為醫(yī)生提供了另一種渠道去獲取應得的利益，作為顯規(guī)則的補充存在。對潛規(guī)則的評價越高，對這種“非法”途徑的利用越充分，“合理利益”得到更有效的維護，組織公平感也就越高，工作焦慮感越低。在這種情況下，如果能夠建立更加完善的顯規(guī)則，醫(yī)生能夠通過正常公開渠道獲取合理利益，在公開公平的競爭環(huán)境中，報酬能夠體現(xiàn)其勞動價值和社會價值，潛規(guī)則與組織公平感的正向相關作用也就不復存在。

3.3 心理韌性調(diào)節(jié)組織公平感對潛規(guī)則評價—工作焦慮關系的中介作用

本研究還發(fā)現(xiàn)，對高心理韌性的醫(yī)生而言，潛規(guī)則評價無法影響其組織公平感，從而無法通過中介變量組織公平感影響其工作焦慮程度。而對低心理韌性的醫(yī)生而言，降低其對潛規(guī)則的評價會降低其組織公平感，從而增加其工作焦慮。醫(yī)療行業(yè)的潛規(guī)則受到社會的廣泛關注，潛規(guī)則的存在也越來越受到醫(yī)院管理層的重視。2013年12月，國家衛(wèi)健委針對醫(yī)療衛(wèi)生方面群眾反映強烈的突出問題，制定了《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》[19]，將執(zhí)行“九不準”的情況列入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及人員年度考核、醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容。一系列規(guī)范監(jiān)督醫(yī)生行為的制度出臺，導致醫(yī)生從事潛規(guī)則行為的風險增加，醫(yī)生對潛規(guī)則的評價正在降低，從而影響其組織公平感，進而導致工作焦慮程度上升。心理韌性以個體的先天素質(zhì)為基礎，并受到個體后天社會實踐活動影響[20]。通過長時間、系統(tǒng)化的積極心理促進培訓，增強醫(yī)生心理韌性，有利于切斷中介路徑，避免潛規(guī)則評價降低帶來的組織公平感降低和工作焦慮增加。

3.4 研究局限和未來研究方向

本研究是在同一個時點收集的潛規(guī)則評價、組織公平感、心理韌性、工作焦慮的數(shù)據(jù)，盡管假設基本得到了驗證，但是橫斷面的研究設計無法檢驗因果關系。因此，未來的研究有必要使用縱向或?qū)嶒灧ǖ难芯吭O計。其次，本研究檢驗了潛規(guī)則評價和工作焦慮之間的作用機制，然而組織公平只是部分中介了潛規(guī)則評價—工作焦慮的正向預測關系，且表現(xiàn)為遮掩效應，未來的研究可以從不同的理論角度來探索其他可能的中介機制。