新醫(yī)改十年的回顧與展望
—— 戰(zhàn)略、政府、市場(chǎng)、激勵(lì)

胡善聯(lián)

(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032)

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(新醫(yī)改)從2009年開(kāi)始[1]，迄今已經(jīng)整整十個(gè)年頭了。過(guò)去十年我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在困難中砥礪前行，成績(jī)斐然；未來(lái)十年，我國(guó)的醫(yī)改在探索具有中國(guó)特色社會(huì)主義的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的道路上任重道遠(yuǎn)，前途光明。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是全球性的難題，不可能用一種模式來(lái)解決所有國(guó)家的問(wèn)題。我國(guó)的醫(yī)改面臨的問(wèn)題更為復(fù)雜，只有結(jié)合國(guó)情，從健康中國(guó)的戰(zhàn)略角度出發(fā)[2]，找到一個(gè)合適的創(chuàng)新制度，才能取得實(shí)效。

1 新醫(yī)改理論基礎(chǔ)的發(fā)展

新醫(yī)改的十年，正好經(jīng)歷了中國(guó)共產(chǎn)黨的十七大、十八大和十九大，也是我國(guó)從“十一五”規(guī)劃末期到“十二五”“十三五”發(fā)展規(guī)劃的整個(gè)過(guò)程。新醫(yī)改十年來(lái)取得了巨大的成就，這是不言而喻的。隨著綜合國(guó)力的不斷增強(qiáng)、人民經(jīng)濟(jì)收入和生活水平的不斷提高，正如黨的十九大報(bào)告提出的“中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”[3]。新的奮斗目標(biāo)是從全面建成小康社會(huì)到社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)。醫(yī)療衛(wèi)生方面也不例外，要實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)。

目前，我國(guó)面臨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的日益增長(zhǎng)，2018年全國(guó)門(mén)急診量已高達(dá)83.1億人次，居民平均年就診次數(shù)為6.0次，住院25,453萬(wàn)人次，年住院率增加到18.2%，全國(guó)醫(yī)院病床使用率達(dá)到84.2%[4]。人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)藥產(chǎn)品的創(chuàng)新要求越來(lái)越高，已經(jīng)從改革初期的“逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)”發(fā)展到“為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)”。經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理告訴我們，衛(wèi)生資源總是有限的，不能滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的無(wú)限需求，這就構(gòu)成了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的基本矛盾。

2009年新醫(yī)改的目標(biāo)是非常明確的，即“到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系、比較健全的醫(yī)療保障體系、比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系、比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高”[1]。目前，新醫(yī)改提出的五項(xiàng)工作任務(wù)也已基本完成，包括推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，建立國(guó)家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

2003年啟動(dòng)實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度解決了農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障問(wèn)題。通過(guò)十年探索，目前我國(guó)已建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，正積極開(kāi)展大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等試點(diǎn)并探索各種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等，形成了多層次的醫(yī)療保障制度，覆蓋率達(dá)到了98%以上。2018年，全國(guó)醫(yī)保當(dāng)年籌資總量已達(dá)到21,090億元，累計(jì)結(jié)余22,867億元，其中38.4%來(lái)自于個(gè)人賬戶的結(jié)余[5]。2018年3月我國(guó)成立了新的國(guó)家醫(yī)療保障局，集醫(yī)保支付和補(bǔ)償、藥品招標(biāo)、價(jià)格談判和監(jiān)督管理于一體。在全國(guó)沒(méi)有形成統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度之前，取消門(mén)診個(gè)人賬戶、建立門(mén)診統(tǒng)籌，以及解決好異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算，逐步提高統(tǒng)籌層次和補(bǔ)償比例，做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督和管理工作。

在建立國(guó)家基本藥物制度方面：2009年后已先后三次動(dòng)態(tài)修訂基本藥物目錄，目前基本藥物已增加到685種，其中西藥417種、中成藥(含民族藥)268種；目前基本藥物已納入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品甲類目錄，滿足臨床治療基本需要。為推行分級(jí)診療、實(shí)施延伸處方，調(diào)整了最初基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能配備和使用基本藥物的政策，有利于病人下沉到社區(qū)治療；同時(shí)統(tǒng)一全國(guó)基本藥物目錄，不再由各省增補(bǔ)基本藥物目錄，增強(qiáng)國(guó)家基本藥物目錄的權(quán)威性。

在健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面：在堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制政策的指引下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系有了蓬勃的發(fā)展，家庭醫(yī)生簽約制度的完善和全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)行，大大提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉和社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治等整合性醫(yī)療政策，促進(jìn)了在基層接受診療服務(wù)病人比例的提高。按人頭支付的醫(yī)療保險(xiǎn)和按績(jī)效分配的工資制度調(diào)動(dòng)了基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。

在促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化方面：幾年來(lái)政府按人頭投入公共衛(wèi)生服務(wù)的資金不斷增加，由最初的人均公共衛(wèi)生費(fèi)用補(bǔ)助15元增長(zhǎng)到2018年的55元，經(jīng)濟(jì)比較富裕的地區(qū)甚至可以達(dá)到100元左右?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目的制定使人人能公平地享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。慢性病的社區(qū)防治和全生命周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)已成為未來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生改革的理念。

在推進(jìn)公立醫(yī)院改革方面：推行法人治理結(jié)構(gòu)，建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度；實(shí)行藥品和醫(yī)用耗材的零加成，實(shí)行招標(biāo)采購(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)院成本管理和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整；改變運(yùn)行機(jī)制，提高醫(yī)院信息管理、方便患者就醫(yī)、改善病人就醫(yī)的體驗(yàn)和滿意度已成為醫(yī)院評(píng)級(jí)的目標(biāo)；建設(shè)城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體和建立?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療已成為現(xiàn)時(shí)中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系改革的重要模式。在此基礎(chǔ)上還將建立國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心，對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)值，改善資源的規(guī)劃和布局將會(huì)帶來(lái)重要的影響[6]。

2 十年來(lái)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得的成就

通過(guò)十年的醫(yī)改，不斷進(jìn)行政策的調(diào)整，有時(shí)貌似政策的反復(fù)，其實(shí)是政策實(shí)施和評(píng)估后的改進(jìn)，是政策執(zhí)行循環(huán)的提升?？偨Y(jié)起來(lái)有3個(gè)方面的成就：一是健康中國(guó)的戰(zhàn)略和行動(dòng)的形成，二是找到了正確發(fā)揮政府和市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用和方式；三是如何運(yùn)用好激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)政府、各相關(guān)行政部門(mén)、醫(yī)藥企業(yè)、衛(wèi)生工作者和廣大人民群眾對(duì)衛(wèi)生改革的積極性。

2.1 明確健康中國(guó)戰(zhàn)略

醫(yī)改十年的最大成就是明確了健康中國(guó)的戰(zhàn)略。目前，中國(guó)已進(jìn)入了一個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展的新階段。醫(yī)改的最終目標(biāo)是提高人民健康水平，實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康長(zhǎng)壽，基本實(shí)現(xiàn)健康公平。把健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將健康的理念融入到公共政策制定的全過(guò)程，將健康融入到所有政策，消除從各部門(mén)利益出發(fā)、各自為政、各項(xiàng)政策互不聯(lián)動(dòng)的機(jī)制障礙。在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上從片段式治療發(fā)展到整合性醫(yī)療，從提供數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅刭|(zhì)量和價(jià)值，從疾病管理發(fā)展到健康管理，從發(fā)展“醫(yī)療聯(lián)合體”轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)展“健康聯(lián)合體”。衛(wèi)生系統(tǒng)將以提供全方位、全生命周期服務(wù)作為主要目標(biāo)。

衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展要以人民為中心，醫(yī)院服務(wù)以患者為中心，不斷提高服務(wù)水平，包括提高人民群眾就醫(yī)的便捷度和滿意度、減少疾病的負(fù)擔(dān)和因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)、體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而不是去盲目擴(kuò)大床位和高新技術(shù)，不顧醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

2.2 明確政府在醫(yī)改中的作用

十年來(lái)在新醫(yī)改的環(huán)境下，國(guó)家財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的支持力度有了明顯的增加。在最初的三年中(2009-2011年)新增投入8500億元，其中中央政府增加投入3318億元(39%)。按照兩個(gè)“逐步提高”(逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，逐步提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重)的基本要求，不斷地加大政府對(duì)衛(wèi)生的投入。衛(wèi)生總費(fèi)用中政府的衛(wèi)生支出由2009年的4816億元(占衛(wèi)生總費(fèi)用的27.5%)增長(zhǎng)到2017年的15,206億元(28.9%)。同期政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重也由6.31%增加到7.49%。此外，社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)也由5957億元(占衛(wèi)生總費(fèi)用的34%)增加到20,320億元(占衛(wèi)生總費(fèi)用的38.63%)[8]。明確了中央和地方財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的事權(quán)，特別是對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)政府實(shí)行全額保障，人均基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已由最初的人均15元，增加到2018年人均55元，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)更高。從2018年起已降低腫瘤藥物進(jìn)口關(guān)稅和增值稅。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，并對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成后將給予合理收入補(bǔ)償是2019年正在落實(shí)的重點(diǎn)工作。同時(shí)，完善中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度改革方案，為未來(lái)醫(yī)保改革發(fā)展做好頂層設(shè)計(jì)。

2019年5月WHO在第72屆世界衛(wèi)生大會(huì)上提出，為實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋需要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)更健康、更安全和更公正的世界[9]。會(huì)議討論了3個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題：一是健康與政治有關(guān)，要求各國(guó)政府對(duì)全民健康覆蓋作出具體承諾；二是健康與伙伴關(guān)系有關(guān)，要求利用《人人享有健康生活和福祉全球行動(dòng)計(jì)劃》框架的集體力量實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)；三是健康與人有關(guān)，將通過(guò)關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生工作者等決議和決定在社區(qū)扎下根來(lái)?；仡欀袊?guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得的成就與政府的支持和承諾是緊密相關(guān)的。中國(guó)國(guó)務(wù)院于2006年9月成立11個(gè)部委組成的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革協(xié)調(diào)小組，國(guó)家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長(zhǎng)出任組長(zhǎng)，共同研究和協(xié)調(diào)體制改革等重大問(wèn)題。很多重要的政策文件的出臺(tái)不僅由各政府部門(mén)負(fù)責(zé)制定，甚至有的通過(guò)國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)或由國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書(shū)處負(fù)責(zé)起草。

2.3 明確市場(chǎng)在醫(yī)改中的作用

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要充分發(fā)揮政府和市場(chǎng)兩只手的作用。通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是降低藥品價(jià)格很好的例證。藥品通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)或是帶量采購(gòu)可以促使生產(chǎn)同類產(chǎn)品的藥品企業(yè)之間開(kāi)展價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。反之，如果以最低價(jià)的藥品或獨(dú)家產(chǎn)品作為唯一中標(biāo)企業(yè)的話，就會(huì)形成壟斷現(xiàn)象，即使擴(kuò)大到2～3家中標(biāo)企業(yè)也會(huì)引起寡頭壟斷。要使藥品降價(jià)到一個(gè)合理、公正、透明的價(jià)格是既要考慮藥品價(jià)格的可承受性，又要考慮到藥品研發(fā)和生產(chǎn)需要的成本，有利于藥品的進(jìn)一步創(chuàng)新。藥品的價(jià)格涉及到各方面的利益部門(mén)和群體，需要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，將新藥審批與使用銜接起來(lái)，注意藥品的質(zhì)量、供應(yīng)、藥款結(jié)算和回款。同樣在促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)、發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)方面也要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，并加強(qiáng)政府的監(jiān)督管理，使其規(guī)范發(fā)展。

2.4 明確調(diào)動(dòng)激勵(lì)機(jī)制，確保醫(yī)改的可持續(xù)性

在2009年新醫(yī)改前，醫(yī)院醫(yī)療勞務(wù)價(jià)值很低，經(jīng)營(yíng)效率是依靠藥物的批零差價(jià)或誘導(dǎo)需求來(lái)提高醫(yī)院的收入，這種刺激的結(jié)果是“大檢查、大處方”，損害了患者的利益。這是一種負(fù)向的積極性，造成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的大量浪費(fèi)。2009年新醫(yī)改后，首先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)行基本藥物零差率銷(xiāo)售，2019年后進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)用耗材的使用，實(shí)行零差率銷(xiāo)售，并通過(guò)提高醫(yī)療勞務(wù)價(jià)值如提高醫(yī)師服務(wù)費(fèi)、藥師服務(wù)費(fèi)、專家門(mén)診費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用和中醫(yī)診療技術(shù)等醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)增加醫(yī)院的收入。因此，這些措施可以說(shuō)是正向的激勵(lì)機(jī)制。此外，還通過(guò)薪酬制度的改革，對(duì)城市三級(jí)和二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行績(jī)效考核，實(shí)行績(jī)效工資和獎(jiǎng)金，調(diào)動(dòng)了醫(yī)師的積極性；甚至還通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，如對(duì)家庭醫(yī)生實(shí)行按人頭付費(fèi)、醫(yī)院實(shí)行以按病種分類支付的前瞻性付費(fèi)為主的多元支付方式改革，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)余歸醫(yī)院所有，其中部分節(jié)余的費(fèi)用還可用于勞務(wù)補(bǔ)貼，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院控費(fèi)的積極性。

上述做法還存在著很多政策和實(shí)踐的障礙，但在目前制定的《深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革》和《公立醫(yī)院薪酬制度改革》文件中，已創(chuàng)造性地落實(shí)了“兩個(gè)允許”政策，即允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平(績(jī)效工資水平)和允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本，并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后，可主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。這些政策的實(shí)施會(huì)大大提高衛(wèi)生人員的薪酬待遇，起到穩(wěn)定醫(yī)療衛(wèi)生的專業(yè)隊(duì)伍的作用。

總之，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的綜合改革需要各部門(mén)的聯(lián)合行動(dòng)，特別是醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥部門(mén)的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。任何改革都需要有經(jīng)濟(jì)的激勵(lì)機(jī)制，也會(huì)涉及到利益的重新分配，只有調(diào)動(dòng)社會(huì)、政府、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)以及老百姓各方面的積極性，才能做到共建和共享醫(yī)藥衛(wèi)生改革的成果。

3 醫(yī)改發(fā)展中需要繼續(xù)強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)問(wèn)題

3.1 繼續(xù)堅(jiān)持“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的改革方針

醫(yī)藥衛(wèi)生改革中實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健的信念是不能動(dòng)搖的。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最終目標(biāo)是人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步提高人民群眾的健康水平。盡管醫(yī)療創(chuàng)新技術(shù)和與衛(wèi)生相關(guān)的產(chǎn)品在不斷地增加，但提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綜合能力仍然是衡量一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)是否具有績(jī)效的重要標(biāo)志。近年來(lái)在公立醫(yī)院改革中，提出了組建城市醫(yī)療聯(lián)合體，在農(nóng)村組建縣域醫(yī)共體，其目的不是為了大力發(fā)展國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心，而是為了加強(qiáng)城鄉(xiāng)地區(qū)的整合性醫(yī)療服務(wù)體系，使病人能夠就近預(yù)防和治療疾病，使90%以上的病人能留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療，使更多的病人能夠首診在基層，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診等機(jī)制，合理地分流病人。這樣就要求提高基層醫(yī)務(wù)人員全科服務(wù)的質(zhì)量和能力，通過(guò)家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度，建立起病人信賴、能夠提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)體系，將醫(yī)療聯(lián)合體轉(zhuǎn)變成健康聯(lián)合體，解決“看病難”的問(wèn)題。

3.2 通過(guò)頂層設(shè)計(jì)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力

從現(xiàn)有的醫(yī)療保障待遇來(lái)講，病人醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)仍然是比較大的。大部分實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家或地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率大約在工資總額的5%～11%，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資在工資總額的1.5%～3%。盡管我國(guó)現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資在8%左右，但保障的水平與其他國(guó)家和地區(qū)相比還有很大的差距，這就要在醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和支付制度方面來(lái)一個(gè)總體的規(guī)劃，未來(lái)的改革方向要向以家庭為單位的全民健保制度方向發(fā)展。還要逐步提高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的統(tǒng)籌層次，目前的異地結(jié)算只是一個(gè)過(guò)渡性的方案，只有達(dá)到建立一個(gè)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度才能提高公平性和提高補(bǔ)償能力，才能徹底解決“看病貴”的問(wèn)題。

為了降低藥品、醫(yī)用耗材的費(fèi)用，使患者在經(jīng)濟(jì)上能有可承受性，不僅需要通過(guò)各種政府或市場(chǎng)的措施和手段降低產(chǎn)品的價(jià)格，而且還需要通過(guò)合理使用和建立與國(guó)情和經(jīng)濟(jì)狀況相匹配的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。由于醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平是有限的，需要實(shí)行所謂的“騰籠換鳥(niǎo)”政策，將那些臨床無(wú)效、毒副作用比較嚴(yán)重的藥物制劑、或只能起到輔助治療的藥品從現(xiàn)有的基本藥物目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄中剔除出去，留出空間來(lái)增補(bǔ)一些創(chuàng)新和有顯著臨床療效的藥品和醫(yī)用耗材。

3.3 全面實(shí)施健康中國(guó)規(guī)劃綱要和行動(dòng)計(jì)劃

2016年發(fā)布的全面實(shí)施《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》主要涉及提高健康公平性。在普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)5個(gè)方面，提出了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和13個(gè)具體的指標(biāo)[2]。在2019年6月國(guó)務(wù)院印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》[7]中也提到了將要制定關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)計(jì)劃的意見(jiàn)，包括健康中國(guó)行動(dòng)(2019-2030年)、健康中國(guó)行動(dòng)組織實(shí)施和考核方案的內(nèi)容。這些文件的出臺(tái)，其目的是號(hào)召全國(guó)人民行動(dòng)起來(lái)，共建共享健康中國(guó)。因?yàn)椤敖】抵袊?guó)”既是一個(gè)戰(zhàn)略思想，又是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，必須調(diào)動(dòng)各方面的積極性，聚焦影響健康的重要因素、重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)人群，實(shí)施一批健康行動(dòng)。爭(zhēng)取到2030年我國(guó)人民的人均期望壽命達(dá)到79歲，嬰兒死亡率下降到5‰，孕產(chǎn)婦死亡率降低到12/10萬(wàn)。通過(guò)后十年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的繼續(xù)奮斗，最終使我國(guó)人民的健康水平能夠達(dá)到中上經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。