醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的現(xiàn)狀及存在的問題分析

何 莉，王聯(lián)熙

(云南省審計廳，云南 昆明 650021)

黨的十九大報告將“實施健康中國戰(zhàn)略”作為國家發(fā)展基本方略中的重要內(nèi)容，習(xí)近平總書記明確提出要“將健康融入所有政策，人民共建共享”，強調(diào)“沒有全民健康，就沒有全面小康，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”。隨著國家各級政府對醫(yī)療健康行業(yè)的重視，對醫(yī)院信息化建設(shè)的資金投入越來越大，醫(yī)院信息系統(tǒng)信息化建設(shè)飛速發(fā)展，醫(yī)院對信息系統(tǒng)的依賴程度也越來越高，HIS、PACS、LIS、EMR等管理和臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用在醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)，涉及醫(yī)療活動的全過程。但部分醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)和管理缺乏有效的監(jiān)督和檢查，存在各信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)不能協(xié)同，產(chǎn)生了海量數(shù)據(jù)缺乏有效利用，收費等經(jīng)濟行為不能有力監(jiān)督等問題。因此，定期和不定期開展醫(yī)院信息系統(tǒng)審計，并對醫(yī)療服務(wù)過程產(chǎn)生的大數(shù)據(jù)進行適時分析和評價，梳理數(shù)據(jù)流和資金流數(shù)據(jù)之間的勾稽關(guān)系[1]，清理醫(yī)院信息系統(tǒng)的風險防控點具有非常重要的意義。它不僅可及時規(guī)范信息系統(tǒng)建設(shè)行為，進一步提高醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和完整性。同時還能規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量過程的管理，達到全面改善醫(yī)療服務(wù)能力和水平的目的。

1 醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)狀

醫(yī)院信息系統(tǒng)對人流、物流和資金流等進行綜合管理，為醫(yī)療服務(wù)活動過程產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù)進行采集、處理和分析，提供全面和系統(tǒng)的管理服務(wù)。目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)主要有以下幾種：

一是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)。系統(tǒng)主要由收費、住院、藥品管理等子系統(tǒng)構(gòu)成，數(shù)據(jù)流主要是財務(wù)數(shù)據(jù)。有些還含有電子醫(yī)囑管理或電子病歷管理系統(tǒng)等。

二是醫(yī)院臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)(CIS)。該系統(tǒng)主要由門診、急診、住院、病人護理、ICU、醫(yī)技和輔助醫(yī)療等子系統(tǒng)組成。數(shù)據(jù)流主要是針對病人在診療過程中產(chǎn)生的有關(guān)數(shù)據(jù)與信息，為醫(yī)護人員提供更多、更快和更好的服務(wù)，提高工作效率和診療質(zhì)量。

三是其他系統(tǒng)。按照社會的發(fā)展及各項改革的要求，醫(yī)院信息系統(tǒng)不僅僅要與醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的保險、社區(qū)醫(yī)療、遠程醫(yī)療咨詢系統(tǒng)等相關(guān)系統(tǒng)進行連接，同時，需要與人社、衛(wèi)生、民政、扶貧和公安等外部單位數(shù)據(jù)進行連接，提供醫(yī)療信息和數(shù)據(jù)共享接口[2]。

近年來，我國醫(yī)院的信息化建設(shè)已取得一定的成就，醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)院的科學(xué)管理和提高醫(yī)療服務(wù)水平的作用日益突出。但是，絕大多數(shù)醫(yī)院的信息系統(tǒng)，特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院，信息化發(fā)展還處于比較低的水平。

2 醫(yī)院信息系統(tǒng)存在的問題

人們對健康的需求逐年提高，要求醫(yī)療服務(wù)的全過程更加公開透明，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為更為規(guī)范，醫(yī)院的一切醫(yī)療業(yè)務(wù)活動通過信息系統(tǒng)進行準確記錄。目前，醫(yī)院通常使用的信息系統(tǒng)在建設(shè)、應(yīng)用和運維等方面存在一些問題。

2.1 缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃和頂層設(shè)計

我國正在制定相關(guān)的醫(yī)療信息系統(tǒng)統(tǒng)一標準，國家層面的統(tǒng)一規(guī)劃和總體設(shè)計稍顯滯后，標準、規(guī)范和制度不完善，各地區(qū)、各醫(yī)院的數(shù)據(jù)格式尚未統(tǒng)一。信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用探索集中在地方層面，各區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)，系統(tǒng)功能和模塊僅僅考慮滿足基本業(yè)務(wù)需求，信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃僅僅考慮本醫(yī)院或本區(qū)域的業(yè)務(wù)條塊，缺乏醫(yī)療行業(yè)信息系統(tǒng)的整體規(guī)劃；醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)缺乏有效的頂層設(shè)計，醫(yī)療信息管理軟件和開發(fā)公司競爭激烈，缺乏標準規(guī)范要求，各信息系統(tǒng)設(shè)計數(shù)據(jù)庫類型、數(shù)據(jù)格式等均存在著較大差異；職能部門業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)各自為政、數(shù)據(jù)接口標準不一，“信息孤島”現(xiàn)象普遍存在，嚴重制約了社會管理信息的數(shù)據(jù)融合和資源利用[1]。比如：云南省16家省級醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)中，HIS有關(guān)的信息系統(tǒng)達到30多個，LIS有關(guān)的信息系統(tǒng)達到19個。

2.2 信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)度低

信息共享是網(wǎng)絡(luò)的最大優(yōu)勢，但目前我國醫(yī)院信息標準化建設(shè)處于起步階段。醫(yī)院之間的HIS系統(tǒng)互不兼容，自成體系，存在“信息孤島”現(xiàn)象，嚴重阻礙了醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務(wù)水平的提高。人社、衛(wèi)生、民政、扶貧、公安等職能部門建設(shè)的信息系統(tǒng)未能達到《中華人民共和國社會保險法》中關(guān)于“工商行政管理部門、民政部門和機構(gòu)編制管理機關(guān)應(yīng)當及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通報用人單位的成立、終止情況，公安機關(guān)應(yīng)當及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況”的要求，也未建立切實可行的信息共享聯(lián)動機制，導(dǎo)致系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)信息關(guān)聯(lián)度低。部分業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間信息和數(shù)據(jù)不通暢，無法實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源、信息資源和服務(wù)資源共享，更無法為群眾提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障服務(wù)。2016年，國家審計署對曲靖、楚雄、玉溪和大理4個州(市)本級及所轄40個縣(市、區(qū))2015年至2016年上半年醫(yī)療保險基金籌集管理使用情況進行了審計，審計發(fā)現(xiàn)精準扶貧管理系統(tǒng)、醫(yī)保管理系統(tǒng)、新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)、社會救助管理信息系統(tǒng)和人口管理系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)不共享，導(dǎo)致重復(fù)參保、應(yīng)保未保險等問題[1]。

2.3 軟件功能設(shè)計不完善

當前，醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件還存在一些不足。由于經(jīng)費或其他原因，醫(yī)院對系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、應(yīng)用上很難滿足預(yù)期的功能設(shè)計。醫(yī)院的工作人員局限于本身的專業(yè)知識和原有的管理模式，不能很好應(yīng)用系統(tǒng)軟件，無法將系統(tǒng)功能與醫(yī)院的內(nèi)部業(yè)務(wù)流程和管理特點有效結(jié)合起來，僅將計算機軟件與醫(yī)院繁瑣的業(yè)務(wù)和各個獨立部門簡單聯(lián)系起來，導(dǎo)致軟件的作用不能充分發(fā)揮，信息系統(tǒng)應(yīng)用控制較差。數(shù)據(jù)輸入控制缺失、錯誤數(shù)據(jù)較多，數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、可信度低，信息真實性差。醫(yī)保管理系統(tǒng)內(nèi)部控制制度不完善，缺乏數(shù)據(jù)稽核機制，違規(guī)報銷醫(yī)?；瓞F(xiàn)象頻發(fā)。醫(yī)保信息系統(tǒng)相關(guān)表間數(shù)據(jù)無強制參照和關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不一致。如，2016年曲靖新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷費用中，有3724筆結(jié)算信息與病人就診資料不關(guān)聯(lián)，涉嫌騙保[1]。

2.4 醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)缺乏審計監(jiān)督

醫(yī)院信息系統(tǒng)硬件、軟件、數(shù)據(jù)文件、系統(tǒng)文檔等運行中出現(xiàn)問題，損失不可估量，較輕則會造成各科室業(yè)務(wù)混亂，影響醫(yī)院各項業(yè)務(wù)的正常運轉(zhuǎn)，情況嚴重則是社會問題。硬件選擇是否科學(xué)合理；軟件設(shè)計需求是否結(jié)合醫(yī)院實際，充分滿足業(yè)務(wù)流程和要求，并提供高效的算法；數(shù)據(jù)安全是否從網(wǎng)絡(luò)、系統(tǒng)和人員等方面進行保障……要解決這些問題必須引入信息系統(tǒng)審計監(jiān)督。通過審計，進一步規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。

近年來，國家審計機關(guān)在醫(yī)院審計項目中，逐漸將關(guān)注點從財務(wù)數(shù)據(jù)向業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行延伸，既關(guān)注醫(yī)院信息系統(tǒng)的真實性、完整性和安全性問題，同時也關(guān)注醫(yī)院財務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)、藥品價格執(zhí)行等問題，按照“揭露問題、規(guī)范管理、促進改革”的思路，有針對性地提出意見和建議，改善就醫(yī)環(huán)境，推動醫(yī)療體制改革。但是，醫(yī)院內(nèi)部審計工作中，涉及信息系統(tǒng)審計內(nèi)容的工作比較少，內(nèi)部審計監(jiān)督職能作用發(fā)揮不明顯。

3 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的建議

3.1 做好信息資源庫的統(tǒng)一規(guī)劃和管理

首先，應(yīng)規(guī)范信息系統(tǒng)建設(shè)標準，要制定數(shù)據(jù)規(guī)劃標準，嚴格按照標準、規(guī)范和制度實施。雖然醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件開發(fā)市場紛繁復(fù)雜。良莠不齊好壞難分，但是必須規(guī)范醫(yī)院應(yīng)用軟件需求，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準和接口，建立起醫(yī)院信息軟件的市場準入機制。其次，要完善醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)、管理等有關(guān)法律法規(guī)。2015年第十二屆全國人民代表大會修正了《中華人民共和國電子簽名法》的法律條文，徹底消除了電子病歷作為醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)中醫(yī)療證據(jù)的法律障礙問題，為電子病歷在醫(yī)院的廣泛使用提供了法律依據(jù)，必將為廣大醫(yī)院普遍使用電子病歷，創(chuàng)造出非常有利的條件。另外，行業(yè)和單位內(nèi)部應(yīng)出臺完善的管理制度和規(guī)范。

3.2 建立系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享機制

首先，完善和優(yōu)化信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)輸入、處理與輸出的可控性及接口規(guī)范性。相關(guān)職能部門對核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的不規(guī)范數(shù)據(jù)、冗余數(shù)據(jù)和垃圾數(shù)據(jù)進行審查清理，修正并規(guī)范身份證號、組織機構(gòu)代碼等關(guān)鍵字段數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)清理長效機制，確保信息的準確性、完整性、一致性和可靠性。其次，搭建政府部門數(shù)據(jù)交換平臺和政務(wù)數(shù)據(jù)資源池，構(gòu)建基礎(chǔ)信息資源庫，滿足數(shù)據(jù)存儲、數(shù)據(jù)交換和共享開放等需求，并依托政務(wù)服務(wù)平臺，向相關(guān)職能部門公開數(shù)據(jù)，促進數(shù)據(jù)流動和信息共享。

3.3 完善信息系統(tǒng)功能和兼容性

完善醫(yī)院信息系統(tǒng)臨床診療、藥品管理、綜合管理和外部接口等功能。硬件選型時要充分研究系統(tǒng)需求和性能，以性價比最高為原則，使系統(tǒng)建設(shè)方案達到最優(yōu)。根據(jù)醫(yī)療信息系統(tǒng)涉及的管理部門多，信息交換要求及時等業(yè)務(wù)特點，系統(tǒng)設(shè)計要兼容性強，擴充靈活，維護方便。

3.4 加強信息系統(tǒng)審計監(jiān)督

可引入信息系統(tǒng)審計監(jiān)督，定期不定期對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行審計。審計人員從獨立、客觀、公正的第三方角度，對信息系統(tǒng)建設(shè)過程，系統(tǒng)的管理和運行進行審計，對信息系統(tǒng)及相應(yīng)的內(nèi)部控制進行評價[5]。近10年，國家審計機關(guān)非常重視信息系統(tǒng)審計工作，采取“獨立式”和“結(jié)合式”審計的方式開展審計項目，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析真實性和合規(guī)性，維護醫(yī)療保險基金安全，并推動了各行業(yè)信息系統(tǒng)的高效使用。如：某醫(yī)院范某某三年內(nèi)共發(fā)生門診費用17.8萬元，其中購氯吡格雷75 mg×7片共874盒，金額合計11.13萬元，可服用6118天；饒某某三年內(nèi)發(fā)生門診藥品費用44萬元，其中僅2014年購入氯吡格雷464盒，金額合計6.4萬元，可服用3248天。某醫(yī)院有170多個住院金額完全相同的病例，金額都在5千元左右，有34例都是4322.97元[4]。信息系統(tǒng)審計方法和技巧，一是總體控制審計。審計主要內(nèi)容有：投資情況、相關(guān)規(guī)章、醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范、收費規(guī)范、HIS系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范、信息化建設(shè)和管理部門人員的崗位設(shè)置情況及人員職責分離的充分性?？赏ㄟ^召開座談會、調(diào)查表、實地查看、查閱相關(guān)文檔等方式了解信息系統(tǒng)基本情況；選擇關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程，如數(shù)據(jù)庫類型、版本、配套數(shù)據(jù)字典以及導(dǎo)入導(dǎo)出可行性等，了解醫(yī)院主要的業(yè)務(wù)流程和風險性分析。二是一般控制審計。主要包括安全管理、訪問控制、配置管理、責任分離和應(yīng)急計劃等方面。根據(jù)《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》查看相關(guān)水、火災(zāi)探測設(shè)備，滅火裝置、UPS續(xù)電設(shè)備、空調(diào)、門禁等安全設(shè)施的齊全性，崗位職責管理辦法制度遵守情況，核對用戶的權(quán)限是否安全有效，系統(tǒng)模塊控制和訪問安全控制是否合理有效。三是應(yīng)用控制審計，審計主要內(nèi)容有業(yè)務(wù)流程控制審計，數(shù)據(jù)輸入、處理和輸出控制審計等。