高頻超聲評(píng)估第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用價(jià)值

曹軼崢 王文琴 葉路敏 施衛(wèi)民

隨著生活水平的提高，痛風(fēng)患病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，亦是痛風(fēng)的最基本類(lèi)型[2]。痛風(fēng)是繼發(fā)于慢性高尿酸血癥形成的單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性疾病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少直接相關(guān)。雖然其發(fā)病機(jī)制較明確、臨床表現(xiàn)相對(duì)獨(dú)特、對(duì)治療反應(yīng)較好，但是臨床上仍存在大量的誤診誤治[3]。因此，必須借助影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查才能不斷提高痛風(fēng)診斷的正確率。以往，偏振光鏡下發(fā)現(xiàn)針尖狀尿酸鹽結(jié)晶是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但受制于有創(chuàng)檢查限制，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)近些年將其從風(fēng)濕病診療指南中去除，而影像學(xué)檢查的地位明顯提升。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非常容易累及第一跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，且往往沒(méi)有疼痛癥狀的第一跖趾關(guān)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)異常超聲聲像[4]。因此本研究對(duì)第一跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲表現(xiàn)作了比較，探討第一跖趾關(guān)節(jié)在診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年5月至2018年6月在本院診療的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者100例，其中男87例，女 13例；年齡 31～80（56.5±17.2）歲；病程 1～16（6.6±4.7）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸值曾高于標(biāo)準(zhǔn)值；（3）至少有1個(gè)或以上關(guān)節(jié)曾有或正有痛風(fēng)發(fā)作的臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能配合檢查者；（2）年齡＜15 歲者；（3）僅有高尿酸血癥但沒(méi)有痛風(fēng)發(fā)作的患者；（4）伴有其他風(fēng)濕免疫性關(guān)節(jié)炎的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 儀器及參數(shù)設(shè)置 應(yīng)用美國(guó)GE公司的LOGIQ E9彩色超聲儀，采用9～15M高頻超聲探頭，調(diào)至肌肉骨骼超聲條件。彩色多普勒條件設(shè)置：使用低通濾波，彩色增益調(diào)至骨皮質(zhì)后方不出現(xiàn)多普勒信號(hào)彩色閃爍偽像為宜。

1.3 檢查方法 患者采用合適體位，一般為坐位，充分暴露檢查關(guān)節(jié)。探頭涂布較多耦合劑，與關(guān)節(jié)充分耦合，沿著第一跖趾關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)縱軸及橫軸等切面仔細(xì)觀察，分辨關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)積液，滑膜有無(wú)增厚，滑膜有無(wú)炎性血流信號(hào)，關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周?chē)‰燔浗M織內(nèi)有無(wú)尿酸鹽結(jié)晶，有無(wú)軟、硬痛風(fēng)石形成，有無(wú)關(guān)節(jié)骨侵蝕，有無(wú)關(guān)節(jié)軟骨雙輪廓征，然后分析比較第一跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)這些異常超聲聲像陽(yáng)性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。第一跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)異常超聲聲像陽(yáng)性率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 100例患者第一跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)異常超聲聲像陽(yáng)性率比較 第一跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均有共同的異常超聲聲像表現(xiàn)，但是第一跖趾關(guān)節(jié)的大部分異常超聲聲像陽(yáng)性率明顯高于膝關(guān)節(jié)，其中關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、滑膜炎性血流信號(hào)、尿酸鹽結(jié)晶、關(guān)節(jié)骨侵蝕及關(guān)節(jié)軟骨雙輪廓征比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但軟、硬痛風(fēng)石比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 100例患者第一跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)異常超聲聲像陽(yáng)性率比較[例（%）]

2.2 異常超聲聲像表現(xiàn) 關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)，有波動(dòng)感，透聲有時(shí)欠佳（圖1）；滑膜增厚表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液內(nèi)出現(xiàn)的低弱回聲區(qū)，無(wú)波動(dòng)感（圖1），部分滑膜與關(guān)節(jié)積液可相互融合不易分辨。雙輪廓征也叫雙邊征，關(guān)節(jié)內(nèi)骨皮質(zhì)為強(qiáng)回聲稍厚的一條輪廓線(xiàn)，軟骨附于其表面，為低回聲帶，當(dāng)尿酸鹽結(jié)晶體沉積于關(guān)節(jié)軟骨低回聲表面時(shí)，又形成一條略毛糙的稍厚高回聲輪廓線(xiàn)，形成特征性的“雙輪廓征”（圖2）。尿酸鹽結(jié)晶表現(xiàn)多樣，典型的為點(diǎn)狀“星空征”（圖3），類(lèi)似夜空中的點(diǎn)點(diǎn)繁星；也有部分聚集成斑片狀（圖4）或云霧狀（圖5）。軟、硬痛風(fēng)石：尿酸鹽結(jié)晶與部分滑膜組織融合成團(tuán)，表現(xiàn)為結(jié)石樣，后方伴或不伴聲影（圖6-7）。骨侵蝕表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、毛糙不平整、大部分時(shí)候累及范圍較小，局部骨質(zhì)呈穿鑿樣改變（圖8）?；ぱ仔匝餍盘?hào)：滑膜增生有活動(dòng)性炎時(shí)，超聲能量多普勒可探及不同豐富程度的血流信號(hào)（圖9），可根據(jù)血流豐富程度，給臨床提供治療策略。

3 討論

隨著生活水平的提高，痛風(fēng)已成為臨床上常見(jiàn)的一種疾病，不僅會(huì)累及關(guān)節(jié)、肌腱、滑膜，還可累及心臟、血管。和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相比，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不僅會(huì)致殘，而且會(huì)誘發(fā)心血管斑塊形成，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，和心血管疾病高病死率密切相關(guān)，因此，早期診斷、評(píng)估和干預(yù)非常重要。

影像學(xué)檢查對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷與觀察具有重要意義。影像學(xué)檢查主要包括CT、MRI、X線(xiàn)平片和超聲檢查[5]。其中X線(xiàn)平片無(wú)法早期診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，只有當(dāng)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎累及骨皮質(zhì)，造成骨侵蝕時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。CT能顯示骨內(nèi)的病變及痛風(fēng)石，但對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變顯示并不滿(mǎn)意[6]。相對(duì)X線(xiàn)平片及CT來(lái)講，MRI能顯示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨侵蝕、痛風(fēng)石形成及骨髓水腫等表現(xiàn)，能早期診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[7]，但對(duì)特征性的尿酸鹽結(jié)晶診斷不滿(mǎn)意。超聲檢查受益于近些年研發(fā)的超高頻探頭，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周?chē)慕Y(jié)構(gòu)分辨率極高，能分辨小至0.1mm的尿酸鹽結(jié)晶，同時(shí)還能借助能量多普勒超聲檢測(cè)增生滑膜內(nèi)的低速血流信號(hào)，評(píng)估滑膜活動(dòng)性炎的嚴(yán)重程度，并用血流分級(jí)定量表示，給臨床提供用藥、減藥、停藥的指征，臨床應(yīng)用價(jià)值極高。

在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病時(shí)，第一跖趾關(guān)節(jié)占所有患病關(guān)節(jié)的50%，并且在整個(gè)痛風(fēng)病程中幾乎100%會(huì)累及到該關(guān)節(jié)，即第一跖趾關(guān)節(jié)受累在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)具有明顯的代表性[8-9]，但是在實(shí)際的臨床工作中，醫(yī)生往往只檢查有疼痛癥狀的關(guān)節(jié)，卻忽略了沒(méi)有疼痛癥狀的第一跖趾關(guān)節(jié)。本研究顯示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者第一跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均可累及，但是超聲表現(xiàn)陽(yáng)性率第一跖趾關(guān)節(jié)明顯高于膝關(guān)節(jié)，其中關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、滑膜炎性血流信號(hào)、尿酸鹽結(jié)晶、關(guān)節(jié)骨侵蝕及關(guān)節(jié)軟骨雙輪廓征比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但軟、硬痛風(fēng)石比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可以確定第一跖趾關(guān)節(jié)在診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)部分痛風(fēng)患者因膝關(guān)節(jié)為首發(fā)疼痛關(guān)節(jié)就診，第一跖趾關(guān)節(jié)并沒(méi)有疼痛的癥狀，超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僅有普通關(guān)節(jié)炎的異常超聲聲像，而第一跖趾關(guān)節(jié)則顯示有尿酸鹽結(jié)晶等痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特征性異常超聲聲像，臨床醫(yī)生因此可以根據(jù)第一跖趾關(guān)節(jié)的異常超聲聲像診斷這部分患者就是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者。另外如果第一跖趾關(guān)節(jié)是首發(fā)疼痛關(guān)節(jié)，則均具有尿酸鹽結(jié)晶等典型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。因此第一跖趾關(guān)節(jié)的異常超聲聲像不僅可以直接診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，還可幫助診斷其他關(guān)節(jié)炎的類(lèi)型，也表明第一跖趾關(guān)節(jié)無(wú)論有無(wú)疼痛癥狀都應(yīng)該作為可疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的常規(guī)檢查關(guān)節(jié)，對(duì)臨床診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有極高的應(yīng)用價(jià)值。

早期的規(guī)范化治療及痛風(fēng)緩解期的降尿酸治療可使疾病得到良好的控制，然而由于治療的不規(guī)范，最終導(dǎo)致大量晚期的難治性慢性痛風(fēng)患者出現(xiàn)[10]，超聲通過(guò)對(duì)第一跖趾關(guān)節(jié)的影像學(xué)分析，可以早期提示診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及預(yù)防疾病的進(jìn)展，為臨床提供依據(jù)，避免患者進(jìn)展到晚期不可逆的關(guān)節(jié)損傷。另外研究還發(fā)現(xiàn)首發(fā)疼痛關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)均出現(xiàn)炎性血流信號(hào)，部分反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)則未檢出炎性血流信號(hào)，應(yīng)該與治療后關(guān)節(jié)亞臨床滑膜炎炎性活動(dòng)明顯減少有關(guān)，超聲通過(guò)炎性血流信號(hào)的評(píng)估能夠?yàn)榕R床提供減藥或停藥的依據(jù)，說(shuō)明了超聲評(píng)估痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中也有很高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，高頻超聲評(píng)估第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床診斷及治療中均有極高的應(yīng)用價(jià)值，其價(jià)值一方面是第一跖趾關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶與雙輪廓征的特征性超聲表現(xiàn)具有較高特異性，臨床診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)可以作為重要的影像學(xué)依據(jù)；另一方面是可以給臨床提供治療策略，根據(jù)超聲炎性血流信號(hào)豐富程度提供治療方案，這一點(diǎn)是其他影像學(xué)所不具備的。相較于CT、MRI來(lái)說(shuō)，超聲無(wú)輻射、價(jià)格便宜、可長(zhǎng)期隨訪，患者也容易接受。