鄒曉防，肖孟景，李寶龍，吳世建，李 斌

皮膚移植術(shù)是燒傷和整形外科創(chuàng)面修復治療的重要傳統(tǒng)方法之一。以往大多數(shù)的研究重點關(guān)注移植皮片的成活，而對供皮區(qū)創(chuàng)面的治療關(guān)注較少。隨著人民生活水平的提高，不僅對植皮區(qū)成活的要求增高，而對供皮區(qū)創(chuàng)面的治療效果也越來越受到重視。傳統(tǒng)治療供皮區(qū)創(chuàng)面的方式是使用無菌凡士林紗布加敷料包扎或半暴露待其自然愈合，此種敷料具有一定保護創(chuàng)面的效果，但在更換敷料及患區(qū)活動時常常伴有廣泛滲血和劇烈疼痛，并且由于凡士林紗布無抗菌性，會使得供皮區(qū)感染率增高，愈合時間延長，后期愈合后出現(xiàn)多種并發(fā)癥如瘙癢、瘢痕增生，嚴重影響外觀及功能障礙[1-3]。為解決供皮區(qū)創(chuàng)面治療過程中的這些問題，本研究采用可吸收修復膠原聯(lián)合銀離子敷料這一新型方式治療供皮區(qū)創(chuàng)面，臨床效果滿意。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我科2016-07至2018-12收治的100例燒傷自體皮移植病例為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并簽署患者知情同意書后，按隨機數(shù)字表方法分為治療組和對照組。其中治療組50例，男28例，女22例，年齡15～60歲，平均(26.7±20.08)歲，供皮區(qū)面積1%～6%TBSA，平均(3.23±2.15)%TBSA。對照組50例，男26例，女24例，年齡18～58歲，平均(25.37±18.45)歲，供皮區(qū)面積1%～5%TBSA，平均(2.96±2.21)%TBSA。兩組在性別、年齡、供皮區(qū)面積上差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法 所有患者均使用電動取皮刀(美國ZIMA公司)切取患者大腿處皮膚，嚴格控制取皮厚度0.3 mm，取皮后用100 g/L腎上腺素1 ml加等滲鹽水50 ml濕敷局部10 min。治療組供皮區(qū)內(nèi)層覆蓋銀離子敷料(納米銀醫(yī)用抗菌敷料，深圳市愛杰特醫(yī)藥科技有限公司)，外層應用可吸收修復膠原(創(chuàng)必復，哈爾濱沛奇隆生物制藥有限公司)并用無菌敷料適當加壓包扎；對照組供皮區(qū)按照傳統(tǒng)常規(guī)應用凡士林紗布，外層覆蓋無菌敷料適當加壓包扎(圖1)。兩組創(chuàng)面均于術(shù)后3、6、9、12 d換藥，然后包扎至創(chuàng)面愈合。換藥過程：拆除原敷料，棉墊吸除創(chuàng)面滲出液，予以5 g/L多聚維酮碘液棉球消毒創(chuàng)面后，再予以重新覆蓋上述敷料并適當加壓包扎。

圖1 自體皮移植患者兩組供皮區(qū)處理方式比較

1.3 觀察指標

1.3.1 換藥時疼痛分數(shù) 觀察并比較兩組供皮區(qū)在術(shù)后3、6、9 d換藥時的疼痛分數(shù)，采用成人視覺模擬評分表(VAS)測定疼痛程度并評分，以去除內(nèi)層敷料時疼痛程度為測量依據(jù)，疼痛分數(shù)為1～10分，1分為無痛，10分為劇痛。

1.3.2 供皮區(qū)創(chuàng)面感染率 比較兩組供皮區(qū)的創(chuàng)面感染率(細菌培養(yǎng)陽性率)，換藥時，揭開內(nèi)層敷料，取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，每例患者最多取2次分泌物進行細菌培養(yǎng)，如果創(chuàng)面已干燥無分泌物，則不再做細菌培養(yǎng)。計算各組的細菌培養(yǎng)陽性率。供皮區(qū)細菌培養(yǎng)陽性率(%)=(陽性例數(shù)/每組例數(shù))×100%。

1.3.3 創(chuàng)面愈合時間 觀察并比較兩組供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合時間，創(chuàng)面愈合時間為從手術(shù)結(jié)束到供皮區(qū)創(chuàng)面完全再上皮化時間，由2名參與試驗的臨床醫(yī)師共同確認創(chuàng)面愈合時間。

1.3.4 瘢痕評定 觀察并比較兩組供皮區(qū)創(chuàng)面愈合后的瘢痕增生情況，患者創(chuàng)面愈合后3、6、9個月進行瘢痕評定，按照溫哥華瘢痕評價表進行評測[4]。應用專用的玻片按壓2 s后觀察瘢痕情況并進行計分，比較瘢痕的色澤、血管分布、厚度、柔軟度等并進行評分。最高分15分，最低分0分，分數(shù)越高說明瘢痕越重。

2 結(jié) 果

2.1 換藥時疼痛分數(shù)及瘢痕評分比較 治療組供皮區(qū)創(chuàng)面換藥時疼痛分數(shù)在術(shù)后3、6、9 d較對照組疼痛分數(shù)顯著降低，兩組在術(shù)后各個時間點的疼痛差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。對照組創(chuàng)面愈合后3、6、9個月溫哥華瘢痕量表評分顯著高于治療組評分，兩組間各時間點比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05，表1)。

項目對照組治療組tP換藥時疼痛分數(shù) 術(shù)后3d7.73±2.146.24±2.233.4090.0009 術(shù)后6d5.24±1.594.13±2.372.7500.0071 術(shù)后9d2.43±1.661.49±1.313.1430.0022瘢痕評分 創(chuàng)面愈合后3個月8.31±3.753.34±3.277.0630.0000 創(chuàng)面愈合后6個月9.32±4.273.89±3.486.9700.0000 創(chuàng)面愈合后9個月8.06±4.983.63±4.874.4970.0000

2.2 供皮區(qū)創(chuàng)面感染率 治療組供皮區(qū)創(chuàng)面感染率為2%，相比對照組感染率14%顯著降低(P<0.05)。

2.3 創(chuàng)面愈合時間 治療組供皮區(qū)創(chuàng)面愈合時間為(6.95±2.64) d，對照組愈合時間為(8.49±4.27) d，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

皮膚移植是燒傷及創(chuàng)面修復治療中最常用的手術(shù)之一。供皮區(qū)傳統(tǒng)的治療方法透氣性差，不利于供皮區(qū)創(chuàng)面組織的新陳代謝，創(chuàng)面感染率增高，導致局部供皮區(qū)瘢痕增生明顯，影響外觀及患者的生活質(zhì)量[5,6]。因此，探索皮膚移植供皮區(qū)創(chuàng)面新的治療方案具有重要的臨床意義。近年來，許多學者對于改善供皮區(qū)創(chuàng)面愈合這一問題做了較多研究，比如應用低劑量激光治療、拉網(wǎng)皮片或微粒皮回植、各種生物敷料或合成敷料的應用，以及生長因子治療等等，都取得了一定的效果，但也在不同程度上存在一些缺點，比如增大了原有取皮面積、部分敷料價格昂貴，以及部分儀器設備獲得困難等等[7-10]。本研究使用了兩種常用的，且容易獲得的商業(yè)型敷料聯(lián)合治療供皮區(qū)創(chuàng)面，初步取得了良好效果。

可吸收修復膠原是從牛跟腱組織提取的Ⅰ型膠原蛋白，集止血、填充、修復功能于一身，激活血小板發(fā)揮止血作用，吸收滲出物起填充隔離作用；同時可以調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管形成，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解，促進多種生長因子釋放，加速創(chuàng)面愈合[11,12]。另外，可吸收修復膠原可誘導成纖維細胞及上皮細胞遷移再生，促進創(chuàng)面修復愈合。由于可吸收修復膠原來源于跟腱，動物源風險小，可完全吸收，同時可吸收膠原還具有良好的敷貼性，形成高效的傷口皮膚水密封層，可輕易取下而不造成皮膚撕裂與脫落，保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長，無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷，在使用與取下過程中造成最小的疼痛[13-15]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，可吸收修復膠原吸附滲出能力強，可使創(chuàng)面始終保持相對干燥，避免創(chuàng)面積血積液，減少感染，而在揭下時也很容易，患者換藥時疼痛明顯緩解，我們的實驗數(shù)據(jù)也驗證了這一現(xiàn)象。但可吸收修復膠原的不足之處在于其抗感染能力不夠強，沒有直接的抑菌和殺菌作用，因此我們采用銀離子敷料與其聯(lián)合應用。

銀離子敷料作為新型應用敷料之一，近年來被廣泛應用于臨床。銀離子敷料是銀和泡沫敷料的有效結(jié)合體，同時具有泡沫敷料的滲液吸收能力和銀離子的抗菌效應。其吸收滲液的同時還能形成輕度負壓，有利于肉芽生長和創(chuàng)面修復[16,17]。銀離子敷料與組織粘連程度輕，相比于傳統(tǒng)的紗布或紗球換藥，能顯著減少對創(chuàng)面新生肉芽組織及神經(jīng)末梢的刺激，減輕換藥時疼痛，縮短換藥時間[6,18-20]。此外，銀離子敷料中的活性銀離子能與微生物細胞壁中的多種成分結(jié)合，有效抑制并殺滅創(chuàng)面各種常見致病菌如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌、綠膿桿菌等，且其殺菌作用能逐漸并持續(xù)釋放，抗菌范圍廣，不產(chǎn)生耐藥性[16,21,22]。本實驗中我們看到，治療組創(chuàng)面幾乎沒有發(fā)生感染，這與銀離子敷料強大的抗菌能力是分不開的。雖然治療組所應用的敷料價格較普通凡士林紗布昂貴，但也在一般患者的承受范圍內(nèi)，最重要的是治療組創(chuàng)面換藥疼痛明顯減輕，愈合時間顯著縮短，后期瘢痕增生輕，這樣綜合衡量得失的話，其性價比應該是遠優(yōu)于傳統(tǒng)凡士林紗布的。

綜上所述，可吸收修復膠原聯(lián)合銀離子敷料治療供皮區(qū)創(chuàng)面相比于傳統(tǒng)凡士林紗布治療，能顯著減輕換藥時疼痛，促進供皮區(qū)創(chuàng)面愈合，降低了創(chuàng)面感染率，明顯改善創(chuàng)面愈合后瘢痕增生程度，適合在臨床上推廣應用。