王恒陽 周鵬 李劍

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常，并可以導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，為社會帶來很大的負(fù)擔(dān)[1]。目前，以肺靜脈隔離術(shù)為代表的射頻消融術(shù)已成為治療房顫的主要手段之一。房顫負(fù)荷被認(rèn)為是房顫的有效監(jiān)測指標(biāo)[2]，可以用于提示房顫射頻消融手術(shù)是否成功，并與患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)。房顫負(fù)荷可以定義為單位時間內(nèi)(如每天、每周、每月等)的房顫持續(xù)時間[3]或房顫發(fā)生時間在全部隨訪時間所占的比例。筆者綜述房顫負(fù)荷與射頻消融相關(guān)臨床研究，望對房顫患者的綜合管理提供參考。

1 房顫負(fù)荷的測定

過去房顫的診斷往往依賴患者的癥狀、體征及常規(guī)心電圖進(jìn)行診斷。隨著24 h甚至更長時間的心電監(jiān)測的出現(xiàn)，房顫的檢出率逐漸提高，并由此引出了房顫負(fù)荷。隨著監(jiān)測時間的延長，檢測到陣發(fā)性心律失常的概率也升高[4]，但由于皮膚過敏、影響患者活動等問題，皮膚表面的電極往往難以維持超過7天。Pagola等[5]利用可穿戴動態(tài)心電圖織物(textile wearable Holter, TWH)在急性隱源性卒中的患者中篩查房顫，篩查3天后有5.6%的患者被檢出房顫；篩查15天后有17.5%的患者被篩查出房顫；在28天的篩查后，有20.9%的患者被檢出房顫，但有5.47%的患者因穿戴TWH出現(xiàn)了皮損。

Purerfellner等[6]最先使用心臟電子植入裝置(cardiac implantable electronic device，CIED)監(jiān)測房顫負(fù)荷。CIED包括起搏器、植入式心臟復(fù)律器、心臟再同步化治療以及植入式心電事件監(jiān)測器，它使持續(xù)監(jiān)測房顫事件成為可能。雖然有創(chuàng)，但由于CIED可以不間斷地監(jiān)測且對患者的日常生活沒有影響，已成為用于監(jiān)測房顫負(fù)荷的理想設(shè)備。

除上述方法之外，還有如Verma等[7]使用的事件監(jiān)測法，即通過患者自身對房顫的回想或記錄進(jìn)行評分來間接計算房顫負(fù)荷的方法，但與CIED相比顯然不夠精確。

2 房顫負(fù)荷與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)研究

2.1房顫負(fù)荷與射頻消融術(shù)預(yù)后的相關(guān)研究 房顫負(fù)荷與射頻消融術(shù)預(yù)后的研究主要分為兩種，第一種類似Knecht等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究，用于評估術(shù)前的房顫負(fù)荷和預(yù)后的關(guān)系，他們前瞻性的隨訪了129名房顫患者，在術(shù)前通過指南[9]根據(jù)他們的臨床癥狀包括發(fā)作頻率(每日發(fā)作計5分，每周兩次及以上計4分，每周一次計3分，每月1次計2分，每年少于4次計1分)、持續(xù)時間(數(shù)分鐘計1分，數(shù)小時計2分，一天的大部分時間計3分，全天計4分)、電復(fù)律的次數(shù)(1～3次分別計1～3分，超過3次計4分)評估房顫負(fù)荷并分為輕微負(fù)荷組(1～3分)、輕度負(fù)荷組(4～6分)、中等負(fù)荷組(7～9分)、嚴(yán)重負(fù)荷組(10分以上)，結(jié)果顯示房顫負(fù)荷越嚴(yán)重，復(fù)發(fā)概率越高。同樣的，Berkowitsch等[10]前瞻性的隨訪了320名房顫患者，通過患者自己記錄的癥狀時間測定了術(shù)前3個月的房顫負(fù)荷(即患者自覺房顫發(fā)作總時間的占比)，結(jié)果顯示房顫負(fù)荷小于500 h的患者，其射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著下降。第二種則是評估術(shù)后早期(即射頻消融術(shù)后早期約1～3個月)的房顫負(fù)荷和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的關(guān)系，如Berkowitsch等[11]對100名房顫射頻消融術(shù)后的患者進(jìn)行前瞻性隨訪，通過體外事件記錄器測量術(shù)后早期的房顫負(fù)荷，結(jié)果顯示術(shù)后早期的房顫負(fù)荷與遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。但是，上述研究測量心房負(fù)荷時采用的是事件監(jiān)測或體表心電監(jiān)測，相較于CIED顯然不夠精確。

Pokushalov等[2]回顧性地分析了613名CIED植入及射頻消融的房顫患者，結(jié)果顯示術(shù)后2個月內(nèi)房顫負(fù)荷不小于4.5%(2.75天)可以作為判斷1年內(nèi)房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的依據(jù)，證明了以CIED監(jiān)測的術(shù)后早期房顫負(fù)荷可以作為長期再復(fù)發(fā)的有力指標(biāo)，為高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者提早進(jìn)行進(jìn)一步的臨床干預(yù)提供依據(jù)。Pedrote等[12]通過CIED對35名房顫患者同時進(jìn)行了術(shù)前及術(shù)后早期的房顫負(fù)荷評估，結(jié)果顯示術(shù)前房顫負(fù)荷小于0.5%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著下降，且射頻消融后有早期復(fù)發(fā)的患者全部發(fā)生晚期的復(fù)發(fā)。不僅提示早期的房顫負(fù)荷可以用作長期復(fù)發(fā)的評估，更證實(shí)了CIED監(jiān)測的術(shù)前房顫負(fù)荷用于評估術(shù)后復(fù)發(fā)可能的有效性。

2.2房顫負(fù)荷及其他射頻消融術(shù)后指標(biāo)的相關(guān)研究 除了房顫負(fù)荷之外，研究者也在尋找其他與射頻消融相關(guān)的指標(biāo)以及其與房顫負(fù)荷之間的關(guān)系。如Knecht等[8]進(jìn)行的臨床研究，除了包括單獨(dú)房顫負(fù)荷作為評估指標(biāo)之外，同時考慮將左房的解剖學(xué)參數(shù)及P波延長時間一同作為評估指標(biāo)，結(jié)果顯示P波延長既可以作為單獨(dú)預(yù)測的良好指標(biāo)，又可以與房顫負(fù)荷聯(lián)合更好地預(yù)測環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)的預(yù)后；而左房的解剖學(xué)參數(shù)中，僅左房容積指數(shù)有類似的作用，其余指標(biāo)均與預(yù)后及房顫負(fù)荷沒有明顯相關(guān)性。

有部分學(xué)者認(rèn)為心房鈉尿肽(BNP)及其前體物質(zhì)與心臟復(fù)律及消融術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)[13-14]。Darkner等[15]據(jù)此進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究，對102名房顫患者在射頻消融術(shù)前及術(shù)后6個月的隨訪期間測定其MR-proBNP和NT-proBNP的濃度并以為期3天的Holter測定其房顫負(fù)荷，雖可能由于樣本量不足等問題未能證明MR-proBNP與NT-proBNP是射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的很好的預(yù)測指標(biāo)，但提示房顫負(fù)荷與兩者的濃度密切相關(guān)。

也有假說認(rèn)為炎癥與心房重構(gòu)密切相關(guān)。Tarnowski等[16]據(jù)此推測射頻消融能減輕炎癥，降低CD11b表達(dá)，且降低的程度與房顫負(fù)荷有關(guān)。75例患者被納入此研究，他們通過7天的動態(tài)心電圖或CIED對房顫負(fù)荷進(jìn)行評估，結(jié)果顯示射頻消融后CD11b表達(dá)下降，且下降的程度與房顫負(fù)荷下降程度呈正相關(guān)。據(jù)此他們猜測，房顫負(fù)荷越低，炎癥反應(yīng)越輕，很有可能術(shù)后復(fù)發(fā)的概率就越小。

Toplisek等[17]研究了房顫負(fù)荷與房室重構(gòu)的關(guān)系，他們前瞻性地隨訪了37名房顫患者1年，通過CIED評估房顫負(fù)荷并通過心臟超聲評估房室重構(gòu)情況和房室功能恢復(fù)情況，結(jié)果顯示房顫負(fù)荷較低者左房左室逆向重構(gòu)更明顯，左室收縮功能改善更明顯。CASTLE-AF研究證實(shí)，射頻消融術(shù)不一定能夠根治房顫，僅僅是通過減少房顫負(fù)荷，也可以控制心室率，增加心輸出量，逆轉(zhuǎn)心臟的重構(gòu)，改善患者的心功能，房顫負(fù)荷可能對遠(yuǎn)期心功能有預(yù)測價值[18]。

2.3房顫負(fù)荷對患者預(yù)后的影響 美國心臟病學(xué)會的聲明指出，相比于陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫的心力衰竭(簡稱心衰)發(fā)生率升高了60%，表明隨著房顫負(fù)荷的增加，心衰發(fā)生的風(fēng)險也隨之升高[19]。已有薈萃分析證明，相比于單純應(yīng)用藥物治療，射頻消融術(shù)后的患者再住院率和需要電復(fù)律的比例顯著下降，同時顯著提升了左室射血分?jǐn)?shù)，降低了心衰癥狀評分[20-21]。

房顫負(fù)荷的增加，還可能與認(rèn)知功能的下降和癡呆有關(guān)[19]。一個小型的橫斷面研究表明相比于陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫可能與低認(rèn)知功能呈相關(guān)性，該研究包含了325名受試者，其中26名被檢出房顫，其中14名為陣發(fā)性房顫患者，12名為持續(xù)性房顫患者，持續(xù)性房顫是認(rèn)知功能測試低值的獨(dú)立危險因素[22]。

房顫負(fù)荷還與死亡率相關(guān)[19]。已有囊括了10萬余名患者的系統(tǒng)綜述對房顫負(fù)荷和死亡率進(jìn)行了分析，提示相比于陣發(fā)性房顫，非陣發(fā)性房顫的患者全因死亡率更高(RR 1.46，1.26～1.70)[23]。而單純的心房高頻事件與死亡率沒有明顯的相關(guān)性(RR 0.97，0.64～1.45)[24]。

3 目前存在的局限

目前缺乏具有說服力的大樣本、長時程監(jiān)測的研究，而以較為精確的CIED作為評估房顫負(fù)荷的研究就更為稀缺。此外，目前大多均是研究術(shù)后早期房顫負(fù)荷與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的相關(guān)性，但對于術(shù)前的房顫負(fù)荷和術(shù)后預(yù)后的研究則較為缺乏。

房顫負(fù)荷的監(jiān)測方法有多種：事件監(jiān)測、患者記錄、動態(tài)心電圖、便攜心電監(jiān)測設(shè)備、CIED等，各研究的監(jiān)測方法并不統(tǒng)一，相互間的誤差較大。即便采用同一種測量方法，不同研究在房顫負(fù)荷的臨界值方面也有較大的差異，目前難以找到一個能用于臨床復(fù)發(fā)評估的準(zhǔn)確數(shù)值。

4 展望

綜上所述，筆者認(rèn)為目前要將房顫負(fù)荷用于臨床評估仍有許多困難。但各個方面與類型的研究均從正面或側(cè)面指出其可作為射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，可見房顫負(fù)荷在此方面很有前景。