田曄　孫麗娜　王芹　臧全玲　王孝文

【摘要】 目的：探討導尿管球囊擴張術在腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙的治療作用。方法：選取30例經X線透視下吞咽功能檢查（video fluoro scopic swallowing study ，VFSS）診斷為腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩癥患者，用14Fr導尿管以注水的方式擴張環(huán)咽肌，同時結合常規(guī)吞咽訓練+神經肌肉電刺激治療。治療結束為患者恢復經口進食，分別在治療前及治療結束時進行吞咽功能、VFSS評價、經口攝食功能評估量表（FOIS）測評。結果：經球囊擴張術治療后，有25例患者恢復經口進食普通飲食，包括流質、固體食物，30例可進食半流質食物，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。VFSS檢查發(fā)現，治療后環(huán)咽肌開放程度、吞咽障礙程度、咽通過時間、FOIS評分較前有明顯改善（P<0.05）。結論：導尿管球囊擴張術能夠有效地改善腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽功能障礙，改善吞咽功能。

【關鍵詞】 腦卒中; 吞咽障礙; 環(huán)咽肌失弛緩癥; 球囊擴張術

【Abstract】 Objective：To explore the effects of catheter balloon dilatation therapy on cricopharyngeal achaiasia in patients with stroke.Method：30 cases of dysphagia caused by stroke were diagnosed as cricopharyngeal achalasia through video fluoro scopic swallowing study（VFSS）.Expansion of the cyclopharyngeal muscles by water injection using the 14F catheter.At the same time，vitalstim low frequency electrical stimulation was used and combined with routine dysphagia rehabilitation training once daily.The treatment end point was either the patients resuming an oral diet.All cases were evaluated by swallowing function，VFSS and functional take oral ingestion scale（FOIS）before and after treatment.Result：After catheter balloon dilatations therapy，25 patients regained the ability to takesolid food and liquid food，30 of them could take semi-liquid food.There was significant difference between before and after treatment（P<0.05）.In VFSS examination，cricopharyngeal open time，the degree of dysphagia，swallowing time and FOIS score were significantly improved （P<0.05）.Conclusion：Urethral catheter balloon dilatation can effectively improve the dysphagia of patients caused by cricopharyngeal achalasia after stroke，improve the swallowing function.

【Key words】 Stroke; Dysphagia; Cricopharyngeal achalasia; Catheter balloon dilatation

First-authors address：Weifang Medical College，Weifang 261000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.034

環(huán)咽肌失弛緩常導致嚴重吞咽障礙，主要表現為咽部有異物感、吞咽不能、嗆咳、反流等癥狀，進而導致脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等多種并發(fā)癥，影響患者整體功能的恢復及生活質量，嚴重時會威脅生命。應用VFSS檢查可明確診斷[1]，其治療首選局部擴張術。筆者采取導尿管作為球囊擴張術的工具，結合常規(guī)吞咽訓練、神經肌肉電刺激治療，對環(huán)咽肌失弛緩癥引起的吞咽障礙患者進行治療，并觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年6月在濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復科和神經內科收治的腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙患者30例，其中男24例，女6例;年齡49～78歲，平均（61.63±6.66）歲。所有患者均經CT或者MRI檢查證實為腦卒中，經VFSS確診為環(huán)咽肌失弛緩癥。排除標準：病情危重意識障礙者;重要臟器功能衰竭;嚴重的認知、精神障礙者;既往有口腔、咽、食管結構異常者。本研究經本院倫理學委員會批準，均經患者本人及家屬知情同意后入組。

1.2 方法

1.2.1 導尿管球囊擴張術 插管前用2%利多卡因對患者鼻孔內進行局部黏膜麻醉，同時檢查導尿管是否通暢、球囊有無破損。按照置鼻飼管操作流程，將14Fr導尿管經鼻孔插入患者食道內[2]。確定導尿管進入食道且完全通過環(huán)咽肌后，用注射器向球囊注入6～8mL生理鹽水使其擴張，頂住針栓以防水逆流回針筒。將導尿管緩慢向外拉，直至有卡住感，此時用記號筆在鼻孔處導尿管上做標記，作為再次擴張時的參考點。治療師抽取適量生理鹽水（根據環(huán)咽肌緊張程度，以球囊能拉出為宜，一般首次通過量為1.5～2.0 mL），囑患者做吞咽動作，緩慢向外拉導尿管，當有阻力銳減感或滑過感時，迅速將球囊內水抽出。觀察并記錄每次球囊容積大小，重復上述操作過程5次，治療1次/d，5次/周。球囊內的生理鹽水每次適量的增加0.5～1.0 mL，最大注入劑量≤8 mL。治療終點：患者恢復經口進食或治療已滿6周。

1.2.2 常規(guī)吞咽訓練 吞咽基礎訓練，如加強口面肌群運動訓練、咳嗽及呼吸訓練、感覺刺激訓練、發(fā)音訓練等。1次/d，20 min/次。攝食訓練：根據患者病前飲食習慣，結合食物溫度、質地、顏色、氣味等制定飲食計劃，以容易吞咽為佳，常見的有米糊、菜泥、蛋羹等[3]，逐步過渡到固體食物。進食時選擇適當體位、餐具、進食方式，進食以“一口量”為原則，攝食訓練內容根據患者具體情況而定。

1.2.3 神經肌肉電刺激 采用Vitalstim神經肌肉電刺激儀進行治療，將刺激電極置于患者下頜部舌骨上方，以刺激舌骨上肌群。選取雙向波，波寬700 μs，固定頻率范圍30～80 Hz，刺激強度5～11 mA，以患者頸部有“緊握感”，能輕度強迫吞咽且無疼痛為宜，持續(xù)20 min/次，治療1次/d。

1.3 評定標準

1.3.1 吞咽功能評定 囑患者經口進食3種性狀食物：流質、半流質及固體食物，觀察其進食功能，記錄每種性狀食物進食人數。

1.3.2 VFSS吞咽障礙程度評分 在正位、側位動態(tài)成像下，觀察患者口腔、咽部、食管的功能，是否出現滯留、殘留、反流、溢出、滲漏、誤吸等，口腔期0～3分，咽喉期0～3分，誤吸0～4分[4]。根據三種類型評估，總分10分，重度1～3分，中度4～6分，輕度7～9分，正常10分。

1.3.3 環(huán)咽肌開放狀態(tài) 完全開放指食團能順利通過食管上括約肌;不完全開放指食團僅部分能通過食管上括約肌，或雖能完全通過，但咽通過時間延長，存在殘留、嗆咳、滲漏、誤吸;完全不開放指食團完全不能通過食管上括約肌，咽部有明顯殘留。

1.3.4 咽通過時間 即造影劑從舌根與下頜骨相交點開始吞咽后，其頭部到達食管入口（環(huán)咽肌上緣）時間。咽通過時間越短表明患者吞咽功能越好。

1.3.5 經口攝食功能評估量表（FOIS） 按照FOIS量表進行測評，通過進食不同食物種類來評估患者經口進食能力，共分為1～7分，分數越高代表吞咽功能越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用GraphPad Prism 5軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以M（Q25，Q75）表示，組間比較用秩和檢驗，計數資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

30例患者經導尿管球囊擴張治療后，25例恢復經口進食普通飲食，包括流質、固體食物，30例可進食半流質食物，治療結束與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。治療前環(huán)咽肌無完全開放病例，不完全開放21例，完全不開放9例，治療結束時環(huán)咽肌完全開放23例，不完全開放6例，完全不開放1例，治療前后環(huán)咽肌完全不開放例數比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.68，P<0.05）。VFSS吞咽造影中，治療結束時VFSS吞咽障礙程度評分明顯高于治療前（Z=-8.264，P<0.05）。治療后咽通過時間較前縮短，比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=-4.995，P<0.05）。治療結束FOIS評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=-4.875，P<0.05）。見表2。

3 討論

環(huán)咽肌位于咽下縮肌下緣，屬于保持張力性收縮的括約肌，受交感神經及迷走神經雙重支配，是咽與食管交界的屏障。正常生理狀態(tài)下，它能夠防止腹壓增高時食物反流到咽部，同時也可防止吸氣時空氣進入胃腸道內[5]。吞咽過程中，舌骨喉復合體向前上方牽拉使其松弛開放，食物順利進入食管，舌骨喉復合體恢復到靜止位置時環(huán)咽肌關閉。據報道，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為22%～65%[6]，而環(huán)咽肌失弛緩癥在吞咽障礙人群中占6%～61%不等[7]。腦卒中后在通往環(huán)咽肌神經元的過程中，少突觸性皮質延髓通路受到影響，皮質刺激的環(huán)咽肌運動誘發(fā)電位缺如，失去皮質控制環(huán)的咽肌出現超反射狀態(tài)，即失弛緩[8]。臨床上主要表現為咽部有異物感、吞咽不能、嗆咳等，進而營養(yǎng)不良、電解質平衡紊亂、消化道潰瘍、出血等風險隨之增加，部分患者因長期留置胃管出現抑郁、焦慮、煩躁等心理癥狀[9]。

環(huán)咽肌失弛緩癥只通過臨床表現及常規(guī)量表篩查很難做出診斷，但VFSS可明確診斷。VFSS在正位、側位動態(tài)成像下，可清晰地觀察患者口腔、咽部、食管的功能并準確的判斷受損的部位，詳細記錄患者吞咽全過程，從而獲得精準、客觀的生物力學資料，有利于對患者各個治療階段進行對比，是評價吞咽功能的“金標準”[10]。

在吞咽障礙的治療中，環(huán)咽肌不完全開放或完全不開放是康復治療的難點。目前治療主要包括康復訓練、藥物治療、球囊擴張術、肉毒素注射、手術治療等[11]。單純采取吞咽功能訓練、神經肌肉電刺激等康復治療效果欠佳。本研究采用導尿管球囊擴張術進行治療，采用注水的方式使球囊擴張，通過調控注水量改變球囊的直徑，自下而上拉出，通過主動吞咽配合，逐漸擴張環(huán)咽肌，同時結合常規(guī)吞咽訓練、神經肌肉電刺激治療。在治療結束時，有25例恢復經口進食普通飲食，包括流質、固體食物，30例可進食半流質食物。在VFSS吞咽障礙程度評分中，治療后VFSS評分各時期及總分均有改善，臨床吞咽功能改善明顯。治療后環(huán)咽肌開放程度、咽通過時間、FOIS評分較前有明顯改善。由于腦卒中后吞咽功能往往涉及多階段同時受損，環(huán)咽肌失遲緩患者常存在其他吞咽相關功能損害，所以必須在球囊擴張的基礎上進行常規(guī)吞咽訓練及神經電刺激，才能在功能上得到良好的恢復，最終恢復經口進食。

球囊擴張術通過緩慢牽拉-保持-放松的抑制性運動模式，降低環(huán)咽肌的靜息壓，增加松弛的時間和程度，提高肌肉的順應性，能夠有效地改善吞咽困難，達到解除痙攣的目的。其治療機制并非是擴張這一簡單的機械過程，通過多次擴張，刺激環(huán)咽肌及食管上端的壓力感受器，增加環(huán)咽肌正常開放、關閉的感覺輸入，形成外周反饋信號，通過傳入中樞神經元，刺激腦干內其他不同功能的運動神經核，對信號產生抑制/興奮作用，再將這種信號傳遞給Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ運動神經元，引起參與吞咽的肌群依次收縮，調整吞咽反射性活動[12]，誘發(fā)吞咽功能重組。通過不斷地反饋，吞咽反射性活動和模式化運動逐漸趨于正常，重建皮質與延髓通路的聯系，恢復皮質對腦干吞咽中樞的調控，使環(huán)咽肌重新得到抑制[13]。另一方面球囊可模擬食團，患者通過主動吞咽球囊，起到主動抗阻訓練，增加吞咽相關肌群的肌力。

綜上所述，導尿管球囊擴張術可有效地治療環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙，早期的干預能夠有效地改善吞咽功能，縮短吞咽功能恢復時間，降低住院時間，避免吞咽肌群發(fā)生失用性萎縮，減少吸入性肺炎的發(fā)生率，且簡單易行、安全性高、創(chuàng)傷小，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-10-19） （本文編輯：周亞杰）