羅賢軍

【摘要】 目的：探討攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)在手足部軟組織缺損中的應(yīng)用。方法：選取2016年6月-2017年5月本院收治的手足部軟組織缺損患者15例為研究組，2015年6月-2016年5月本院收治的手足部軟組織缺損患者15例為對照組。對照組分別接受腹部帶蒂皮瓣、游離足背皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣、股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，研究組接受攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)治療。比較兩組患者對外觀恢復(fù)的滿意情況、皮瓣成活率及皮膚彈性、瘢痕評分、感覺功能恢復(fù)及并發(fā)癥情況。結(jié)果：研究組皮瓣成活率高于對照組（P<0.05）;研究組對外觀恢復(fù)的總滿意度為100%，高于對照組的66.7%（P<0.05）;術(shù)后3、6個月，研究組瘢痕評分均低于對照組（P<0.05），但兩組皮膚彈性評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6、12個月，研究組的感覺正?；颊呃龜?shù)均多于對照組（P<0.05）;研究組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.3%，明顯低于對照組的73.3%（P<0.05）。結(jié)論：攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)治療手足部軟組織缺損的效果理想，臨床上應(yīng)當(dāng)進一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腓腸外側(cè)皮神經(jīng); 游離腓動脈; 感覺功能; 手足部軟組織缺損

【Abstract】 Objective：To explore the application of free peroneal artery perforator flaps with lateral sural cutaneous nerve in repairing soft tissue defects of hand and foot.Method：A total of 15 patients with soft tissue defect of hand and foot from June 2016 to May 2017 in our hospital were selected as study group，and 15 patients with soft tissue defect of hand and foot from June 2015 to May 2016 as control group.The control group was treated with abdominal pedicled skin flap，free dorsal foot skin flap，free anterolateral thigh skin flap，sural neurotrophic vessel retrograde skin flap and anterolateral thigh skin flap respectively，and study group received free peroneal artery perforator flaps with lateral sural cutaneous nerve.The satisfaction of appearance recovery，survival rate of skin flaps，skin elasticity，scar score，sensory function recovery and complications between two groups were compared.Result：The survival rate of flaps in study group was higher than that of control group（P<0.05）.The total satisfaction rate of study group was 100%，which was higher than 66.7% of control group（P<0.05）.After operation 3 and 6 months，the scar scores in study group were lower than those of control group（P<0.05），but the skin elasticity scores of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After operation 6 and 12 months，the number of patients with normal sensation in study group were higher than those of control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications was 13.3% in study group，which was significantly lower than 73.3% in control group（P<0.05）.Conclusion：The free peroneal artery perforator flaps with lateral sural cutaneous nerve is an ideal treatment for soft tissue defect of hand and foot，it should be further popularized and applied in clinic.

【Key words】 Lateral sural cutaneous nerve; Free peroneal artery; Sensory function; Soft tissue defects of hand and foot

First-authors address：Guangji Hospital? of Zhongshan City，Zhongshan 528427，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.039

受工業(yè)以及交通運輸業(yè)發(fā)展的影響，手、足軟組織損傷在臨床中已經(jīng)成為一種比較常見的現(xiàn)象，手、足部位的結(jié)構(gòu)特點與其他部位不太相同[1-3]。此處皮下組織比較少，發(fā)生損傷后，若在清創(chuàng)后缺損部位的缺損面積比較大，單純采用皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移已經(jīng)無法完全覆蓋缺損部位，因受損部位處于肢體遠(yuǎn)端，在進行皮瓣轉(zhuǎn)移時需要的血管蒂比較長，所以采用此手術(shù)治療的患者術(shù)后極易出現(xiàn)靜脈回流，進而使修復(fù)的困難程度增加[4]。采用攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)聯(lián)合感覺功能重建治療手、足軟組織缺損在臨床中逐漸得到應(yīng)用，此次研究采用此方法治療手、足部位缺損?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2017年5月本院收治的手足部軟組織缺損患者15例為研究組，2015年6月-2016年5月本院收治的手足部軟組織缺損患者15例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床診斷確診為手、足軟組織損傷，且研究組患者均符合攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)聯(lián)合感覺功能重建手術(shù)指征;患者對于本次研究的內(nèi)容知情，并且在同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者伴有心、肝、腎等重要器官疾病;患者供應(yīng)區(qū)曾接受外傷性手術(shù);患有皮膚病或糖尿病等內(nèi)分泌疾病;患者存在溝通障礙，無法完成研究調(diào)查。本次研究是在獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的前提下開展。

1.2 方法

1.2.1 對照組 12例手部損傷患者接受腹部帶蒂皮瓣、游離足背皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，3例足部損傷患者接受腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣、股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。

1.2.2 研究組 接受攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)治療。（1）皮瓣的設(shè)計與切除。術(shù)前用便攜式超聲多普勒血流探測儀確定皮瓣供區(qū)穿支穿出深筋膜部位，并將此部位作為穿支皮瓣的點，以腓動脈行程作為線，根據(jù)軟組織受損部位形狀的紙張進行皮瓣設(shè)計，審計皮瓣范圍要超出紙張大小20%，沿皮瓣外側(cè)切開皮膚及皮下組織，在深筋膜淺層由后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)解剖將皮瓣游離。當(dāng)看到穿支血管注入皮下，在穿出肌肉時分別攜帶部分深筋膜以及周圍0.5 cm的肌袖，對血管蒂部進行保護。在皮瓣近端切取時注意保護好小隱靜脈及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，長度可以根據(jù)受區(qū)大隱靜脈及腓深神經(jīng)的情況進行保留。皮瓣解剖切取完成后僅有穿支相連，放松止血帶，觀察皮瓣的血運情況。（2）手術(shù)情況。為患者進行創(chuàng)口清洗，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，術(shù)中將受區(qū)動、靜脈與皮瓣穿支動脈及伴行靜脈或淺靜脈吻合，將皮瓣攜帶的腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支與受區(qū)感覺神經(jīng)吻合，術(shù)后為患者使用抗生素、抗凝藥物以及神經(jīng)營養(yǎng)等方式進行干預(yù)，密切觀察植入皮瓣的血運，加強術(shù)后護理工作。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者對外觀恢復(fù)的滿意情況、皮瓣成活率及皮膚彈性、瘢痕評分、感覺功能恢復(fù)及并發(fā)癥情況。（1）為患者發(fā)放滿意度評估量表，患者可以根據(jù)自身感受進行填寫，主要包含非常滿意、滿意和不滿意，總滿意=非常滿意+滿意。（2）觀察患者植入部位的成活情況，計算成活率;自擬皮膚彈性恢復(fù)量表評估患者皮膚彈性恢復(fù)情況，主要為按壓皮膚恢復(fù)情況，迅速恢復(fù)為Ⅰ級，短時間恢復(fù)為Ⅱ級，長時間恢復(fù)為Ⅲ級。（3）術(shù)后1、3、6個月參照溫哥華瘢痕量表對患者進行瘢痕評分，采用瘢痕部位與非患病部位皮膚對比的方式進行，按壓瘢痕2 s后觀察，最高18分，最低0分，患者所得分值越高證明瘢痕情況越嚴(yán)重[5]。（4）術(shù)后3、6、12個月采用BMRC感覺功能評估對患者感覺功能恢復(fù)情況進行評估，分為S0～S4，S0～S3為不同程度的感覺缺失，S4為感覺正常，分別統(tǒng)計患者例數(shù)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男8例，女7例;年齡23～56歲，平均（43.3±2.1）歲;損傷部位：手部軟組織損傷12例，足部軟組織損傷3例;損傷原因：交通事故5例，重物砸傷6例，其他4例。研究組男9例，女6例;年齡25～59歲，平均（45.3±3.2）歲;損傷部位：手部軟組織損傷12例，足部軟組織損傷3例;損傷原因：交通事故6例，重物砸傷6例，其他3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組對外觀恢復(fù)的滿意情況比較 研究組對外觀恢復(fù)的總滿意度為100%，高于對照組的66.6%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.00，P=0.01），見表1。

2.3 兩組皮瓣成活率及皮膚彈性評分比較 研究組皮瓣成活率高于對照組（P<0.05），但兩組皮膚彈性評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后瘢痕評分比較 術(shù)后1個月，兩組瘢痕評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、6個月，研究組瘢痕評分均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組術(shù)后感覺功能比較 術(shù)后3個月，兩組的感覺功能情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.13，P=0.72）;術(shù)后6、12個月，研究組的感覺正?；颊呃龜?shù)均多于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.97、4.62，P=0.04、0.03），見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.3%，明顯低于對照組的73.3%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=11.00，P=0.00），見表5。

3 討論

隨著工業(yè)以及交通運輸業(yè)的不斷發(fā)展，手、足部位軟組織損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[7-9]。目前針對手、足部位軟組織損傷常用的治療方法有以下幾種：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)足部;腹部帶蒂皮瓣、游離足背皮瓣修復(fù)手部以及游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)等，但是這些治療方法在臨床實際應(yīng)用中會受到一定因素的影響，致使手術(shù)的治療效果并不是很理想[10]。其中操作較為簡單的是腹部帶蒂皮瓣手術(shù)，且該術(shù)式治療后皮瓣的成活率高，但是在手術(shù)過程中，會長時間制動前臂，造成肘關(guān)節(jié)僵硬，而且該手術(shù)需要進行二次操作[11];腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)會受到創(chuàng)面部位大小限制，在移植后皮瓣不易成活，且皮瓣臃腫[12];游離足背皮瓣在手術(shù)過程中因皮瓣不易成活且會損傷主要動脈而逐漸不被使用[13]。目前隨著醫(yī)療科技的不斷進步，對于神經(jīng)的吻合技術(shù)應(yīng)廣泛應(yīng)用，在進行手、足軟組織缺損治療時采用攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動脈穿支皮瓣可以促進患者感覺的恢復(fù)，應(yīng)逐漸在實際臨床應(yīng)用中得到認(rèn)可[14-16]。

目前在臨床實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，對于手、足部軟組織損傷創(chuàng)口比較大的患者，采用游離帶腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支的小腿外側(cè)穿支皮瓣進行修復(fù)，可以提高治療效果，促進患者感覺功能的恢復(fù)，而且該手術(shù)對于供區(qū)造成的影響也比較小，術(shù)后僅會留一條瘢痕，使患者的整體治療費用以及住院時間明顯縮短，減輕患者家庭的治療負(fù)擔(dān)[17-20]，與本研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果顯示，研究組皮瓣成活率高于對照組（P<0.05），且研究組對外觀恢復(fù)的總滿意度為100%，高于對照組的66.7%（P<0.05），說明研究組的方法可以提高治療效果和增加患者對于治療的認(rèn)可程度。而且本次研究中，術(shù)后3、6個月，研究組瘢痕評分均低于對照組（P<0.05）;術(shù)后6、12個月，研究組的感覺正?；颊呃龜?shù)均多于對照組（P<0.05）;研究組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.3%，明顯低于對照組的73.3%（P<0.05）。說明選取攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動脈穿支皮瓣可以促進患者感覺功能的恢復(fù)，改善患者預(yù)后[21]，但本研究中兩組皮膚彈性評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，在針對手足部軟組織缺損的治療過程當(dāng)中，攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)的治療效果理想，使治療后的美感提升，臨床上應(yīng)當(dāng)進一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-08） （本文編輯：董悅）