林麗云　杜宇　羅奇智　何萍萍

【摘要】 目的：建立深圳地區(qū)4～13歲健康兒童低血紅蛋白密度（low hemoglobin density，LHD%）參考區(qū)間，并探討其在兒童缺鐵性貧血診療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2017年6月-2018年1月來深圳龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院體檢的健康兒童560例作為健康兒童組，并選擇同期缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，IDA）患兒91例作為IDA組。采用Sysmex XN-9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)，根據(jù)紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）計(jì)算LHD%，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：健康兒童LHD%為（2.53±0.89）%，95%參考區(qū)間為（0.79%，4.27%），其中男性和女性分別為（2.85±0.93）%和（2.14±0.80）%，95%參考區(qū)間分別為（1.03%，4.67%）和（0.57%，3.71%），男性高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.176，P<0.05）。健康男性兒童中以7～10歲的LHD%最低，為（2.63±0.84）%，低于其他年齡段，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.616、0.861，P>0.05），女性兒童以11～13歲的LHD%最低，為（2.03±0.70）%，明顯低于其他年齡段，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.592、0.773，P>0.05），且7～10歲的男女LHD%含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.382，P>0.05）。IDA患兒治療前LHD%為（31.62±11.08）%，明顯高于健康兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.816，P<0.01），其中男患兒為（32.19±11.54）%，女患兒為（30.87±11.06）%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.854，P>0.05）。治療后，IDA患兒LHD%為（9.61±5.24）%，明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.912，P<0.05）。當(dāng)LHD% cut-off值取4.30%時(shí)，曲線下面積（AUC）為0.923，敏感性為92.21%，特異性為98.6%;當(dāng)MCHC cut-off值取322 g/L時(shí)，LHD%對IDA患者診斷的敏感性高達(dá)84.05%，明顯高于MCHC的62.38%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.215，P<0.05）。結(jié)論：建立了深圳4～13歲健康兒童LHD%參考區(qū)間，LHD%對IDA患兒的診療具有一定的應(yīng)用價(jià)值，且優(yōu)于MCHC診斷指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 兒童; 低血紅蛋白密度; 參考區(qū)間; 缺鐵性貧血; 應(yīng)用價(jià)值

【Abstract】 Objective：To establish the reference interval for the low hemoglobin density（LHD%）of healthy children aged 4-13 years in Shenzhen，and to explore its application value in the diagnosis and treatment of children with iron deficiency anemia.Method：From June 2017 to January 2018，560 healthy children who came to the Second Peoples Hospital of Longgang District in Shenzhen City were selected as the healthy children group，and selected the same iron deficiency anemia（IDA）in children with 91 cases as IDA group.Blood routine was detected by Sysmex XN-9000 automatic hematocyte analyzer，LHD% was calculated according to the mean hemoglobin concentration（MCHC）of red blood cells，and the results were statistically analyzed.Result：The LHD% of healthy children was（2.53±0.89）%，and the 95% reference interval was（0.79%，4.27%），among them，males and females（2.85±0.93）% and（2.14±0.80）% respectively，the 95% reference intervals were（1.03%，4.67%）and（0.57%，3.71%），respectively，males were higher than females，the difference was statistically significant（t=3.176，P<0.05）.Among healthy male children，LHD% between 7 and 10 years old was the lowest（2.63±0.84）%，lower than other age groups，but the difference was not statistically significant（t=0.616，0.861，P>0.05），LHD% of female children aged 11-13 years was the lowest（2.03±0.70）%，significantly lower than that of other age groups，but the difference was not statistically significant（t=0.592，0.773，P>0.05），there was no statistically significant difference in LHD% content between men and women aged 7 to 10 years（t=0.382，P>0.05）.LHD% of IDA children before treatment was（31.62±11.08）%，significantly higher than that of healthy children，with statistically significant difference（t=13.816，P<0.01）.Among them，male children（32.19±11.54）% and female children（30.87±11.06）%，the difference was not statistically significant（t=0.854，P>0.05）.After treatment，LHD% of IDA children was（9.61±5.24）%，significantly lower than that before treatment，the difference was statistically significant（t=7.912，P<0.05）.When the LHD% cut-off value was 4.30%，the area under the curve（AUC）was 0.923，the sensitivity was 92.21%，and the specificity was 98.6%，when the cut-off value of MCHC was 322 g/L，the sensitivity of LHD% to IDA patients was as high as 84.05%，significantly higher than that of MCHC（62.38%），the difference was statistically significant（字2=3.215，P<0.05）.Conclusion：The reference interval of LHD% for healthy children aged 4-13 years in Shenzhen was established，LHD% is of certain application value in the diagnosis and treatment of IDA children，and is superior to the diagnostic index of MCHC.

【Key words】 Children; Low hemoglobin density; Reference interval; Iron deficiency anemia; Application value

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Longgang District in Shenzhen City，Shenzhen 518112，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.040

低血紅蛋白密度（low hemoglobin density，LHD%）是通過紅細(xì)胞參數(shù)MCHC衍生計(jì)算而來的一項(xiàng)新的診斷指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)，LHD%在缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，IDA）患者診療中具有一定的應(yīng)用價(jià)值[1-3]，也有學(xué)者建立了部分地區(qū)健康成人的LHD%參考區(qū)間[4-6]，但未見有人建立兒童LHD%參考區(qū)間。不同地區(qū)因地理環(huán)境、生活習(xí)慣、地質(zhì)礦物質(zhì)及農(nóng)作物等多方面的不同，會(huì)導(dǎo)致不同地區(qū)健康兒童體內(nèi)鐵的含量不同，這樣會(huì)影響紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的合成，導(dǎo)致不同地區(qū)兒童外周血中平均血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）的含量不同，從而會(huì)導(dǎo)致由其衍生而來的LHD%也可能存在一定差異性。為了更好地為IDA患兒的早期診斷、鑒別診斷及療效判斷提供可靠、客觀及科學(xué)的參考依據(jù)，不同地區(qū)應(yīng)建立健康兒童LHD%參考區(qū)間。因此，本文對深圳地區(qū)4～13歲健康兒童低血紅蛋白密度進(jìn)行了調(diào)查分析，建立了其參考區(qū)間，并探討了其在IDA患兒診療中的應(yīng)用價(jià)值，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月-2018年1月來深圳龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院體檢的健康兒童560例為健康組，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象經(jīng)體檢科醫(yī)生嚴(yán)體格檢查，均發(fā)育正常;②心電圖（electrocardiogram，ECG）、B超檢查均正常;③血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能及腎功能均正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有感染及用藥史;②患有血液系統(tǒng)性、其他器質(zhì)性等疾病;③有劇烈活動(dòng)、藥物及非疾病因素的影響;④有急、慢性疾病，肝、腎疾病及心臟病家族史。（3）參照IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第3版）[7]。經(jīng)醫(yī)院確診為IDA患兒91例，所有IDA患兒均未經(jīng)過任何抗貧血治療。本研究經(jīng)同醫(yī)院倫理委員及兒童家長同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 健康兒童和IDA患兒治療前后均于清晨空腹按統(tǒng)一標(biāo)本留取方法采集外周靜脈血2～3 mL于EDTA-2K抗凝管內(nèi)，輕輕地顛倒混勻8～10次，盡量避免產(chǎn)生氣泡和溶血，及時(shí)送檢。

1.2.2 儀器與試劑 Sysmex XN9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀、試劑、校準(zhǔn)品及定值質(zhì)控物均由日本Sysmex公司提供。

1.2.3 檢測方法 標(biāo)本檢測前對全自動(dòng)血球分析儀進(jìn)行系統(tǒng)性維護(hù)、保養(yǎng)和定標(biāo)校正，并進(jìn)行室內(nèi)定值質(zhì)控物檢測，待質(zhì)控檢測結(jié)果均在定值參考范圍內(nèi)才進(jìn)行研究標(biāo)本檢測，統(tǒng)一按自動(dòng)進(jìn)樣模式進(jìn)行檢測，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性。所有標(biāo)本均置于室溫內(nèi)30 ℃后開始檢測，2 h內(nèi)完成。

1.2.4 LHD%數(shù)值計(jì)算 計(jì)算公式為：LHD%=100×[8]，MCHC單位為g/dL。

1.2.5 治療方法 根據(jù)IDA患兒的貧血程度和病因不同，選用不同劑量鐵劑和采用不同用藥途徑進(jìn)行補(bǔ)鐵治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察健康兒童LHD%含量及參考區(qū)間、IDA患兒治療前后LHD%含量、LHD%對早期IDA診斷特性、LHD%和MCHC對IDA患兒診斷敏感性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線分析采用medelac軟件進(jìn)行分析，95%參考區(qū)間以均值±1.96標(biāo)準(zhǔn)差（x±1.96s）表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 健康組中，男女各280例，年齡4～13歲，平均（9.00±4.26）歲，并按年齡段分為4～6歲（男102例，女99例）、7～10歲（男87例，女93例）和11～13歲（男91例，女88例）。經(jīng)醫(yī)院確診為IDA患兒91例，其中男53例，女38例，年齡3～13歲，平均（9.00±4.73）歲。兩組年齡及性別分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 健康兒童LHD%含量及參考區(qū)間 健康兒童LHD%含量為（2.53±0.89）%，95%參考區(qū)間為（0.79%，4.27%），其中男性和女性分別為（2.85±0.93）%和（2.14±0.80）%，95%參考區(qū)間分別為（1.03%，4.67%）和（0.57%，3.71%），男性高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.176，P<0.05）。

2.3 不同年齡段健康兒童LHD%含量及參考區(qū)間 健康男性兒童中以7～10歲的LHD%含量最低，為（2.63±0.84）%，低于其他年齡段，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.616、0.861，P>0.05）。女性以11～13歲的LHD%最低，為（2.03±0.70）%，明顯低于其他兩個(gè)年齡段，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.592、0.773，P>0.05），除7～10歲的男女LHD%含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.382，P>0.05），其他年齡段LHD%男性均高于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.027、2.917，P<0.05），見表1。

2.4 IDA組患兒治療前后LHD%含量 IDA組治療前LHD%為（31.62±11.08）%，明顯高于健康組（2.53±0.89）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.816，P<0.01），其中男患兒為（32.19±11.54）%，女患兒為（30.87±11.06）%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.854，P>0.05）。治療后，IDA組LHD%為（9.61±5.24）%，明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.912，P<0.05）。

2.5 LHD%對早期IDA診斷特性 通過ROC曲線分析，取LHD% cut-off值為4.30%時(shí)，曲線下面積（AUC）為0.923，敏感性為92.21%，特異性為98.6%。

2.6 LHD%和MCHC對IDA患兒診斷敏感性比較 取MCHC cut-off值為322 g/L時(shí)，LHD%對IDA患者診斷的敏感性高達(dá)84.05%，明顯高于MCHC的62.38%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.215，P<0.05）。

3 討論

IDA是兒童最常見的一種貧血，主要是由于體內(nèi)鐵吸收或利用障礙或攝入不足導(dǎo)致鐵缺乏，從而影響血紅蛋白的合成而引發(fā)的。IDA可導(dǎo)致兒童免疫力下降、生長發(fā)育遲緩及智力發(fā)育障礙[9-10]，其發(fā)病率在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的發(fā)展中國家中呈逐年上升趨勢，目前已成為全球普遍公共衛(wèi)生健康問題[11-12]，應(yīng)引起全社會(huì)重視。IDA早期具有發(fā)病率高、癥狀隱匿性強(qiáng)及容易漏診等特點(diǎn)，但早期治療效果非常理想。因此，及早發(fā)現(xiàn)和診斷IDA，并及時(shí)采取有效預(yù)防和干預(yù)性治療措施，對預(yù)防或降低IDA的發(fā)生具有重要意義[13-14]。

目前，用于臨床IDA診斷和鑒別診斷的指標(biāo)很多，涉及血常規(guī)中紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞及鐵代謝等各項(xiàng)指標(biāo)，但這些指標(biāo)各自存有一定的局限性，如外周血常規(guī)各參數(shù)指標(biāo)不利于IDA早期診斷且靈敏度不高;鐵代謝指標(biāo)，包括SF、SI、TIBC、TS等，但它們對IDA的診療存在很多局限性，如SF減少僅見于ID癥，是最敏感的診斷早期鐵缺乏的指標(biāo)，但易受感染、炎癥等因素影響而升高，SI、TIBC及TS反映體內(nèi)可利用鐵的情況，但影響它們測定的因素較多，且檢測耗時(shí)較長，費(fèi)用高，不適合IDA的臨床常規(guī)篩查;骨髓小粒鐵染色是診斷鐵缺乏的金標(biāo)準(zhǔn)，但骨髓穿刺損傷性較大，檢查耗時(shí)，患者依從性差，未能滿足臨床需求，這就給IDA的早期發(fā)現(xiàn)和診斷帶來了極大的困難[15-16]。

因此，尋求有效、便捷的鐵缺乏診斷方法極為必要。MCHC主要反映紅細(xì)胞中血紅蛋白的濃度，其除了可以反映90～120 d機(jī)體內(nèi)鐵的可獲性，還可以反映用于血紅蛋白生成的鐵的可利用性[17]，其濃度降低主要見于小細(xì)胞低色素性貧血，而LHD%是通過MCHC計(jì)算而來的，與鐵的可獲得性和可利用性均有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，深圳地區(qū)4～13歲健康兒童外周血LHD%含量為（2.53±0.89）%，略低于唐永華等[6]報(bào)道的光明新區(qū)健康成人的（2.61±0.93）%，而略高于何金泉等[4]報(bào)道的廣東虎門地區(qū)健康成人的（2.41±0.85）%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但明顯高于張麗霞等[5]報(bào)道的陜西地區(qū)健康成人的（1.86±0.77）%，這說明了同一地區(qū)不同年齡人群外周血中的LHD%含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但不同地區(qū)和不同人群之間LHD%含量存在一定的差異性，這可能與不同地區(qū)周圍地理環(huán)境、生活習(xí)慣、地質(zhì)礦物質(zhì)及農(nóng)作物等多因素不同有關(guān)[18]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，7～10歲年齡段男女外周血中LHD%含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他年齡段男性均高于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能與男女自然生理結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。

IDA為一種缺鐵性低色素小細(xì)胞性貧血，主要因患兒體內(nèi)鐵缺乏而影響紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白（Hb）合成，導(dǎo)致LHD%含量增加。本研究結(jié)果顯示，IDA患兒治療前外周血LHD%含量明顯高于健康兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），與文獻(xiàn)[4-6，19]報(bào)道一致，而治療后LHD%含量明顯低于治療前（P<0.05），但仍然高于健康兒童，這可能與輸血和服藥治療后，外周血新生正常紅細(xì)胞逐漸增多，Hb和MCHC濃度上升明顯，但外周血中仍有少量小細(xì)胞低色素紅細(xì)胞殘存，導(dǎo)致LHD%恢復(fù)較慢等有關(guān)。

LHD%是通過MCHC參數(shù)值，經(jīng)過公式處理后間接計(jì)算出來的，這樣可以大大提高對IDA診斷的敏感性和特異性，是診斷和鑒別診斷IDA最新發(fā)現(xiàn)的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)LHD%的cut-off值取4.30%時(shí)，LHD%對IDA早期診斷的敏感性高達(dá)92.21%，特異性98.6%，同時(shí)當(dāng)MCHC的cut-off值取322 g/L時(shí)，LHD%對IDA早期診斷的敏感性優(yōu)于MCHC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與0sta等[20]報(bào)道相一致，這可能與LHD%對小細(xì)胞低色素紅細(xì)胞非常敏感，只要外周血中有少量存在就會(huì)導(dǎo)致LDH%結(jié)果升高有關(guān)。

綜上所述，LHD%是通過MCHC間接計(jì)算而來，結(jié)果易得，價(jià)格低廉，快速，適合臨床應(yīng)用，可作為IDA篩查的首選指標(biāo)，同時(shí)LHD%彌補(bǔ)了鐵代謝檢測的局限性，在目前醫(yī)療資源有限的條件下，對于減少過度醫(yī)療，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床推廣應(yīng)用。

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