石先明

【摘要】 目的：觀察腰椎間盤突出癥患者采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)治療的效果。方法：選取2015年8月-2018年4月本院收治的腰椎間盤突出癥患者120例作為研究對象，根據(jù)不同的手術(shù)方式將其分為觀察組（n=62）和對照組（n=58）。對照組采用經(jīng)后路椎體間融合術(shù)（PLIF）治療，觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)（MIS-TLIF）治療，觀察比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、治療前及治療后6個月的疼痛評分、腰腿功能障礙及腰椎神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組VAS及ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組VAS及ODI評分與治療前比較均明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后6個月，觀察組的優(yōu)良率為71.0%明顯高于對照組的48.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.208，P=0.027）。結(jié)論：應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥可有效減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)時間，改善患者腰背部、雙下肢疼痛，提升患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù); 腰椎間盤突出癥; 經(jīng)后路椎體間融合術(shù)

【Abstract】 Objective：To observe the effect of minimally invasive transforaminal lumbar fusion in the treatment of lumbar disc herniation.Method：A total of 120 patients with lumbar disc herniation admitted in our hospital from August 2015 to April 2018 were selected as the research objects.According to different surgical methods，they were divided into observation group（n=62）and control group（n=58）.The control group was treated with posterior lumbar interbody fusion（PLIF），the observation group was treated with minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（MIS-TLIF）.The operation related indexes，pain score，lumbar and leg dysfunction before and after treatment 6 months and recovery of lumbar nerve function between the two groups were observed and compared.Result：The intraoperative bleeding volume，postoperative drainage volume and operation time of the observation group were significantly less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in VAS and ODI scores between the two groups before treatment（P>0.05）;after treatment，the VAS and ODI scores of the two groups were significantly lower than those before treatment，and the observation group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 6 months，the excellent and good rate of the observation group was 71.0%，which was significantly higher than 48.3% of the control group，the difference was statistically significant（字2=9.208，P=0.027）. Conclusion：The application of minimally invasive transforaminal lumbar fusion in the treatment of lumbar disc herniation can effectively reduce intraoperative bleeding volume，postoperative drainage volume and operation time，improve the pain of the back and lower limbs and improve the quality of life of patients.

【Key words】 Minimally invasive transforaminal lumbar fusion; Lumbar disc herniation; Posterior lumbar interbody fusion

First-authors address：Shenyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Shenyang 110004，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.038

腰椎間盤突出癥（LDH）指各種原因?qū)е伦甸g盤纖維環(huán)破裂或腰椎髓核脫出引發(fā)炎癥反應(yīng)，刺激神經(jīng)根而引起腰痛、腰椎活動障礙及下肢放射性疼痛等癥狀的一種綜合征[1-2]。LDH多見于中老年人，近年來由于生活方式的改變，此病發(fā)病率逐年上升且趨于年輕化[3]。經(jīng)后路椎體間融合術(shù)（PLIF）是臨床治療LDH常用術(shù)式，但該術(shù)創(chuàng)傷及神經(jīng)損傷風(fēng)險較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后恢復(fù)時間長，出現(xiàn)醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)或頑固性腰痛的可能性較大[4-5]。近年來，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)（MIS-TLIF）被廣泛應(yīng)用于各類脊柱疾病的治療，取得了良好的療效[6-7]?，F(xiàn)本研究對120例LDH患者予以MIS-TLIF及PLIF治療，比較其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月-2018年4月本院收治的腰椎間盤突出癥患者120例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀、體征檢查及影像學(xué)檢查，均被確診為腰椎間盤突出癥;（2）均曾接受過≥3個月的保守治療，無效或反復(fù)發(fā)作;（3）6個月內(nèi)均接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨性椎管狹窄，腰椎腫瘤、感染等;（2）腰椎開放性手術(shù)病史;（3）心肺功能不全，凝血障礙;（4）精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)不同的手術(shù)方式將其分為觀察組（n=62）和對照組（n=58）。所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均采用手術(shù)治療方案。對照組采用PLIF治療：行靜脈全身麻醉后，患者呈俯臥位，術(shù)者取背部后正中縱行入路。置入椎弓根釘，用釘棒系統(tǒng)撐開椎間隙。用生理鹽水棉片保護(hù)神經(jīng)根，切除棘突和椎板，對椎管和神經(jīng)根管行減壓，將型號合適的椎間融合器置于椎體間，加壓固定。用生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。

觀察組采用MIS-TLIF治療：行全身麻醉后，患者改為俯臥位。在C臂電透機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮置入椎弓根釘，并撐開椎間隙。咬除上、下關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)和部分椎板，椎間盤顯露后摘除，對椎管和神經(jīng)根進(jìn)行減壓。刮除該側(cè)的軟骨終板，然后在椎間隙的前1/3處置入自體骨。斜行置入融合器，確定其對神經(jīng)根無壓迫后，對雙側(cè)的螺釘進(jìn)行加壓固定，待透視下內(nèi)固定物位置良好且穩(wěn)定，取出通道，放置引流管，最后清潔術(shù)區(qū)，縫合切口。術(shù)后對兩組均予抗感染等對癥治療，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)难巢考∪饧半p下肢的功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)時間。（2）比較兩組治療前及治療后6個月的疼痛評分，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對其腰背部、下肢的疼痛程度進(jìn)行評估：0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越重。（3）比較兩組治療前及治療后6個月的腰腿功能障礙情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）進(jìn)行評價，該量表包括10個問題，每個問題最高分為5分，總分為50分，評分與功能障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。（4）觀察兩組治療后6個月的腰椎神經(jīng)功能恢復(fù)情況，采用改良Macnab評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為疼痛癥狀消失、活動自如;良為偶有腰、腿痛、活動輕微受到限制;可為較術(shù)前癥狀減輕，功能改善，但活動受限，影響工作、生活;差為較術(shù)前癥狀無明顯改善，甚或更重，可能進(jìn)一步手術(shù)治療[8-9]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男33例，女29例;年齡35～70歲，平均（55.7±8.2）歲;病程4個月～20年，平均（8.9±3.6）年。對照組男29例，女29例;年齡37～72歲，平均（56.2±7.5）歲;病程5個月～21年，平均（7.7±3.5）年。兩組患者的性別、年齡及病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后的VAS及ODI評分比較 治療前，兩組VAS及ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組VAS及ODI評分與治療前比較均明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療后的腰椎神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 治療后6個月，觀察組的優(yōu)良率為71.0%明顯高于對照組的48.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.208，P=0.027），見表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥患者，由于其腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，使病變節(jié)段組織受到刺激或壓迫而水腫，壓迫脊髓及神經(jīng)根，出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛、下肢放散痛、活動受限等一系列癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10-11]。LDH臨床常用治療方法包括保守治療、封閉治療及手術(shù)治療。保守治療包括平臥硬板床、推拿、按摩、針灸等，優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、安全且短期療效顯著，但遠(yuǎn)期效果并不明顯，復(fù)發(fā)率較高;傳統(tǒng)手術(shù)治療包括椎板切除術(shù)、椎板間開窗術(shù)、PLIF等，雖術(shù)野開闊，但創(chuàng)傷大，破壞了脊柱的穩(wěn)定性，且新生瘢痕組織極易造成醫(yī)源性椎管狹窄，導(dǎo)致術(shù)后癥狀復(fù)發(fā);微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、對生理結(jié)構(gòu)損壞小的優(yōu)勢，得到越來越多的肯定。

MIS-TLIF由椎間孔入路，減輕椎管和神經(jīng)根壓力，通過擴(kuò)大椎間孔達(dá)到椎間植骨和放置融合器的目的[12-13]。較PLIF治療，MIS-TLIF可保留腰椎后部組織結(jié)構(gòu)，減少神經(jīng)、組織的牽拉。微創(chuàng)外科基本主旨為盡可能減少由于入路導(dǎo)致的組織創(chuàng)傷及并發(fā)癥[14]。有研究證實(shí)，通過血液炎性因子及影像學(xué)檢測，MIS-TLIF可減輕腰椎軟組織損傷，減少炎性反應(yīng)[15-16]。本研究表明，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明MIS-TLIF能夠?qū)崿F(xiàn)小創(chuàng)傷、短時間的手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，能夠?qū)⑿g(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量降到最低。劉艷兵等[17]對186例LDH患者研究，亦證實(shí)了MIS-TLIF的優(yōu)勢明顯，能夠在術(shù)中、術(shù)后起到高效的治療作用。邵詩澤等[18]從肌肉組織學(xué)方面研究，認(rèn)為MIS-TLIF的優(yōu)勢在于可將最長肌與多裂肌之間的管狀通道均勻撐開，能夠盡可能減少肌肉損傷，有效地降低術(shù)后腰背部疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究從治療前后的VAS及ODI評分及腰椎神經(jīng)功能恢復(fù)情況方面來評估患者術(shù)后的預(yù)后情況，本研究結(jié)果表明MIS-TLIF與PLIF均可使腰腿部疼痛、腰腿部活動功能障礙程度、腰椎功能有所改善，且MIS-TLIF均明顯優(yōu)于PLIF，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明了MIS-TLIF能夠保證治療效果的同時，減少由于手術(shù)給患者帶來的繼發(fā)性疼痛、活動功能障礙等癥狀[5，19]。

微創(chuàng)脊柱外科是未來脊柱外科的發(fā)展趨勢，減少手術(shù)創(chuàng)傷、避免術(shù)后并發(fā)癥、減輕術(shù)后疼痛等是醫(yī)患雙方共同的追求，故MIS-TLIF對于開放性手術(shù)更具優(yōu)勢。其不足之處在于，對于多節(jié)段LDH或嚴(yán)重腰椎管狹窄患者尚有手術(shù)風(fēng)險及技術(shù)難度。經(jīng)CNKI及Pubmed檢索，相關(guān)文獻(xiàn)研究逐年增加，但目前仍缺乏優(yōu)質(zhì)前瞻性的隨機(jī)對照研究，需要大量高質(zhì)量樣本進(jìn)行相關(guān)研究。

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（收稿日期：2018-11-23） （本文編輯：李瑩瑩）