張國平　謝青卿　高杰　揭明強(qiáng)

【摘要】 目的：分析封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）在各種軟組織大面積缺損創(chuàng)面植皮術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2017年12月-2018年9月本院收治的需植皮患者68例。依據(jù)治療方式將其分為對(duì)照組和研究組，各34例。對(duì)照組接受常規(guī)植皮術(shù)治療，研究組接受常規(guī)植皮術(shù)聯(lián)合VSD治療。比較兩組植皮優(yōu)良率、植皮感染率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、生活質(zhì)量（SF-36量表評(píng)分）。結(jié)果：研究組植皮優(yōu)良率91.18%，高于對(duì)照組58.82%（P<0.05）;研究組植皮感染率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，研究組生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：建議臨床治療各種軟組織大面積缺損可考慮采用常規(guī)植皮術(shù)聯(lián)合VSD治療，顯著降低植皮感染率，提升植皮成活率，有較大推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 植皮; 大面積缺損創(chuàng)面; 封閉式負(fù)壓引流技術(shù)

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application effect of vacuum sealing drainage（VSD）in all kinds of soft tissue defects with large area of skin grafting.Method：A total of 68 patients with skin graft need to be treated in our hospital from December 2017 to September 2018 were selected.According to the treatment methods，they were divided into control group and study group，34 cases in each group.The control group received conventional skin grafting，while study group received conventional skin grafting combined with VSD.The excellent rate of skin grafting，infection rate of skin grafting，wound healing time，hospitalization time and quality of life（SF-36 scale score）between two groups were compared.Result：The excellent rate of skin grafting in study group was 91.18%，which was higher than 58.82% in control group（P<0.05）.The infection rate of skin graft，wound healing time and hospitalization time in study group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the each score of quality of life in study group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：It is suggested that conventional skin grafting combined with VSD should be considered for the treatment of large soft tissue defects in clinic，which can significantly reduce the infection rate of skin grafting and improve the survival rate of skin grafting，and has great popularization value.

【Key words】 Skin graft; Large area defect wound; Vacuum sealing drainage

First-authors address：Qingyuan Peoples Hospital，Qingyuan 511500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.011

臨床治療大面積皮膚缺損癥狀復(fù)雜性高，以往所采用的治療方式，主要包含清創(chuàng)、換藥、植皮等環(huán)節(jié)[1]，患者需承受較大痛苦，且治療費(fèi)用高，治療時(shí)間長，術(shù)后美容效果差，創(chuàng)面修復(fù)差，植皮后易引發(fā)創(chuàng)面感染或創(chuàng)面壞死等癥狀，加大治療難度。隨著醫(yī)學(xué)界各項(xiàng)技術(shù)逐步改進(jìn)，封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）已在各創(chuàng)面感染和軟組織缺損中得到應(yīng)用[2-3]，此疾病屬于新型治療方式，可有效促進(jìn)肉芽生長，控制感染，植皮后可保持壓力均勻、引流高效。但有關(guān)VSD治療各軟組織大面積缺損創(chuàng)面修復(fù)的療效，現(xiàn)仍有部分學(xué)者對(duì)此持有質(zhì)疑。為此，本研究納入本院2017年12月-2018年9月收治的68例各軟組織大面積缺損創(chuàng)面植皮患者，分組重點(diǎn)討論VSD應(yīng)用于植皮術(shù)中的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2018年9月本院收治的需植皮患者68例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①因腫瘤切除術(shù)后壓瘡、慢性潰瘍、燒傷、創(chuàng)傷等原因而引發(fā)的皮膚缺損創(chuàng)傷;②創(chuàng)傷面積>4 cm×3 cm，均需接受植皮治療者;③創(chuàng)面可滿足植皮要求。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并基礎(chǔ)性疾病者，如高血壓、糖尿病等;②未達(dá)到植皮條件、無須植皮者;③手術(shù)禁忌證者;④手術(shù)不耐受者;⑤中途脫落研究者。依據(jù)治療方式將其分為對(duì)照組和研究組，各34例?；颊吲c其家屬均自愿同意此次診治標(biāo)準(zhǔn)，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法 （1）對(duì)照組接受常規(guī)植皮術(shù)治療，常規(guī)清創(chuàng)，并換藥，直至肉芽組織生長滿意后再實(shí)施游離植皮，做加壓包扎處理。（2）研究組接受常規(guī)植皮術(shù)聯(lián)合VSD治療。①圍植皮手術(shù)期：入院后，各醫(yī)護(hù)人員需徹底清理創(chuàng)面，將感染及壞死皮膚組織清除干凈，清除中用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，按照創(chuàng)面面積剪裁VSD敷料，確保完全覆蓋創(chuàng)面面積，再將半透膜覆蓋于VSD敷料外，確保創(chuàng)面封閉完好性，并連接負(fù)壓引流器，實(shí)施負(fù)壓引流，密切觀察其創(chuàng)面，按照引流液和創(chuàng)面恢復(fù)狀況，2周后則可將VSD拆除。若肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合良好，無膿性分泌物，則可實(shí)施植皮術(shù)，反之則可持續(xù)清創(chuàng)，實(shí)施VSD引流。②植皮手術(shù)期：需二次清創(chuàng)創(chuàng)面，把握創(chuàng)面具體狀況，再次清除壞死組織，缺損部位皮膚需做適當(dāng)修正，縮小創(chuàng)面范圍，按照創(chuàng)面大小，在對(duì)側(cè)大腿內(nèi)側(cè)部位取皮片，將凡士林紗布覆蓋于供皮區(qū)，整理皮膚缺損部位和皮片，把皮片固定于創(chuàng)面，再覆蓋VSD敷料，控制創(chuàng)面壓力和創(chuàng)面密閉性，術(shù)后可給予抗生素，預(yù)防感染，術(shù)后1周，去除VSD敷料。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組植皮優(yōu)良率、植皮感染率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、生活質(zhì)量（SF-36量表評(píng)分）。（1）根據(jù)治療后患者植皮成活面積等評(píng)估療效，優(yōu)：治療后，患者未發(fā)生炎性物質(zhì)滲出，創(chuàng)面邊緣無紅腫，植皮成活面積≥95%;良：創(chuàng)面輕微滲液及壞死，無炎性滲出物，植皮成活面積≥85%;一般：無炎性物質(zhì)滲出，植皮成活面積≥75%，創(chuàng)面發(fā)生滲液或壞死;差：創(chuàng)面出現(xiàn)較多壞死組織和炎性物質(zhì)，植皮成活面積<75%。（2）治療前、治療后1個(gè)月時(shí)，用SF-36量表評(píng)估其生活質(zhì)量，包含健康變化、精神健康、情感職能、社會(huì)功能、精力、一般健康狀況、軀體疼痛、生理職能、生理機(jī)能等方面，各項(xiàng)目評(píng)分為0～100分，評(píng)分越高則表明越良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組女10例，男24例;年齡13～65歲，平均（39.8±1.2）歲;皮膚缺損創(chuàng)面面積4.5 cm×3.5 cm～11.0 cm×17.0 cm;病灶部位：13例上肢，15例下肢，6例臂部及后腰部。研究組女11例，男23例;年齡13～66歲，平均（39.9±1.3）歲;皮膚缺損創(chuàng)面面積4.6 cm×3.6 cm～11.5 cm×17.3 cm;病灶部位：14例上肢，16例下肢，4例臂部及后腰部。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組植皮優(yōu)良率比較 研究組植皮優(yōu)良率91.18%，高于對(duì)照組58.82%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.490 2，P=0.002 1）。見表1。

2.3 兩組植皮感染率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較 研究組植皮感染率2.94%（1/34），低于對(duì)照組20.59%（7/34），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.490 2，P=0.002 1）;研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

若不及時(shí)清創(chuàng)處理大面積皮膚缺損，誘發(fā)感染的可能性較大[4-5]，引發(fā)不良后果。以往采用頻繁換藥，加以清除術(shù)干預(yù)，以促肉芽生長，直至其肉芽生長良好后，再給予植皮處理，雖有一定療效，但此方式治療費(fèi)用高、療程長，患者需承受較大痛苦，嚴(yán)重影響其生理和心理，對(duì)疾病預(yù)后不利。隨著醫(yī)學(xué)界各技術(shù)日益改進(jìn)，VSD技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，不僅可避免多次換藥而帶來的痛苦，且可降低植皮感染率。研究報(bào)告稱，VSD其組織相容性良好，無細(xì)胞毒性，對(duì)皮膚敏感性、刺激性均較低[6-7]，且VSD所使用材料不會(huì)發(fā)生纖維脫落或降解[8]，并加以半透膜，隔離外界空氣與創(chuàng)年，讓創(chuàng)面持續(xù)呈負(fù)壓，有利于敷料更好貼合創(chuàng)面，避免出現(xiàn)無效腔[9]，在降低感染率、促進(jìn)肉芽生長等方面作用較大。并對(duì)肉芽組織生長有刺激性，VSD所使用的敷料存在網(wǎng)篩狀孔隙[10]，且各孔隙互相連通，全方位引流創(chuàng)面，降低感染可能性。

臨床在修復(fù)大面積皮膚創(chuàng)面時(shí)，以往所采用定期換藥聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)干預(yù)，讓其肉芽組織生長良好后，再實(shí)施植皮聯(lián)合加壓包扎，植皮效果不太理想[11]。而針對(duì)感染、外傷創(chuàng)面等無法直接接受植皮患者，做清創(chuàng)處理后，先實(shí)施VSD治療，以免清創(chuàng)后，反復(fù)換藥為患者肉體和精神帶來傷害，對(duì)肉芽生長有促進(jìn)作用[12]。VSD可加大創(chuàng)面微循環(huán)流速，促進(jìn)生成毛細(xì)血管和開放毛細(xì)血管床，利于發(fā)揮修復(fù)細(xì)胞功能和修復(fù)細(xì)胞增殖[13-14]，有利于創(chuàng)面愈合。本研究共納入68例各軟組織大面積缺損創(chuàng)面植皮患者分組討論后，結(jié)果顯示，研究組植皮優(yōu)良率高于對(duì)照組，植皮感染率、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，研究組生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示VSD技術(shù)在各軟組織大面積創(chuàng)面植皮修復(fù)中效果突出。文獻(xiàn)[15-17]也同時(shí)在研究證實(shí)了此點(diǎn)，本研究結(jié)果與之相符。

植皮前需確保創(chuàng)面無積血、無壞死組織，植皮后，加壓包扎，且手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一則為不留死腔[18]。以往所采用的加壓包扎植皮或打包植皮多用凡士林紗布包裹后，將其固定縫合在植皮創(chuàng)面部位，操作復(fù)雜，針對(duì)大面積復(fù)雜創(chuàng)面缺損，如地圖型創(chuàng)面、截肢殘端套筒狀創(chuàng)面、關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面等，因引流組織液不暢、壓力不均勻等原因，易讓移植皮片無法與創(chuàng)面緊貼，引發(fā)創(chuàng)面感染或植皮壞死。給予VSD覆蓋，其優(yōu)勢(shì)為：（1）此技術(shù)敷料為半透膜[19]，隔絕外界空氣，降低交叉感染率;（2）持續(xù)負(fù)壓，讓創(chuàng)面與游離皮片均勻且充分貼合，對(duì)毛細(xì)血管增生有刺激作用，促進(jìn)植皮成活;（3）引流高效，以免植皮下積液或積血，降低感染可能性[20];（4）術(shù)后無須多次換藥，降低患者痛苦和醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān);（5）VSD治療，創(chuàng)面具有可視性，且VSD敷料顏色變化、滲出狀況、濕潤程度等均對(duì)評(píng)估皮片成活和生長、植皮感染等有間接性作用。因此，本研究中研究組患者植皮成功率、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。

綜上所述，建議臨床治療各種軟組織大面積缺損可考慮采用常規(guī)植皮術(shù)聯(lián)合VSD治療，可顯著降低植皮感染率，提升植皮成活率，有較大推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]孔靖，鐘格蘭.大面積皮膚缺損游離植皮中傳統(tǒng)打包技術(shù)與負(fù)壓封閉引流的應(yīng)用比較[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（18）：1548-1551.

[2]段冬，高新宇，張遠(yuǎn)貴.負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮移植治療四肢大面積皮膚缺損合并感染[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43（11）：800-802.

[3]劉丹，張雪峰，馮國友，等.擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)在大面積燒傷患者感染難愈創(chuàng)面治療的效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（9）：2088-2091.

[4]李智，閆新明，楚俊紅.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在急診創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國藥物與臨床，2015，15（12）：1782-1784.

[5]鄭敏，殷學(xué)利，簡(jiǎn)華剛，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)干預(yù)四肢植皮創(chuàng)面量效關(guān)系研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，41（2）：209-213.

[6]向光俊，楊洪政，馬云飛，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)在大面積燒傷后期感染難愈創(chuàng)面治療中的應(yīng)用[J].臨床與病理雜志，2015，35（8）：1493-1497.

[7]車永琦，趙建強(qiáng)，翟偉，等.負(fù)壓封閉引流結(jié)合間斷開窗技術(shù)在大面積跟腱外露創(chuàng)面修復(fù)中的使用體會(huì)[J].中國骨傷，2015，28（12）：1153-1155.

[8]胡宏宇，高順紅，于志亮，等.一期游離組織瓣移植二期Ilizarov技術(shù)手術(shù)治療小腿大面積軟組織缺損并大段脛骨缺損[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（2）：160-163.

[9]謝云霞，李勝云，張?jiān)雒?小腿損傷創(chuàng)面皮瓣修復(fù)中負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用27例體會(huì)[J].中華顯微外科雜志，2015，38（2）：171-172.

[10] Zhang D M，Yang Z H，Zhuang P L，et al.Use of vacuum sealing drainage therapy in the closure of a radial forearm flap donor site defect with a full-thickness skin graft[J].Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，Medicine，and Pathology，2016，28（4）：304-306.

[11]陳德廣，郭遙，徐媛，等.負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)在撕脫傷創(chuàng)面皮片移植中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2016，27（7）：434-436.

[12]李萍，唐秀英，袁嵐.封閉式負(fù)壓引流治療皮膚大面積缺損伴感染1例[J].中國感染與化療雜志，2016，16（3）：377-378.

[13]張曉峰，李曉林，羅軼，等.手型與傳統(tǒng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療手部軟組織缺損傷的療效比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（10）：1681-1682.

[14]杜娟，劉繼松.封閉負(fù)壓吸引聯(lián)合臀大肌肌皮瓣在臀部難愈創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（9）：1445-1446.

[15]張彥龍，王泳，彭阿欽.骨搬移聯(lián)合開放植骨和負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療脛骨感染性骨缺損[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（2）：141-146.

[16]鐘云祥，鐘強(qiáng)，張雄輝，等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合小腿皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].臨床骨科雜志，2016，19（1）：58-60.

[17]楊波，武永東，陳廣先，等.應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)防治鍘草機(jī)致手部損傷感染[J].臨床骨科雜志，2016，19（1）：61-64.

[18] Li J，Pan Z，Yan S，et al.Single-cortex is better than double-cortex in fibula grafts for large tibia bone defect in a 2-year-old child：A case report of a successful surgery and discussion of bone graft choices[J].Medicine，2017，96（5）：e5965.

[19]張軍，楊淮河，徐亞平，等.VSD技術(shù)在四肢創(chuàng)傷合并大面積皮膚軟組織缺損患者中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（20）：3062-3063.

[20]李延宏，李培武.負(fù)壓封閉引流術(shù)在軟組織損傷中的應(yīng)用[J].中國臨床研究，2015，28（8）：1048-1050.

（收稿日期：2018-11-15） （本文編輯：董悅）