張姣麗 項潔 江水華 王祥民

[摘要] 目的 探討間歇清潔導(dǎo)尿聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療效果。 方法 將2015年3月～2018年9月我院康復(fù)科收治的脊髓損傷伴有神經(jīng)源性膀胱的68例患者隨機分為對照組（34例）和觀察組（34例），其中對照組34例患者在間歇開放導(dǎo)尿（保留導(dǎo)尿管）的基礎(chǔ)上進行神經(jīng)肌肉電刺激、盆底肌訓(xùn)練及行為療法，觀察組改用間歇清潔導(dǎo)尿，余同對照組。1個月后觀察并比較兩組患者殘余尿量、自主排尿量、膀胱容量、膀胱順應(yīng)性及并發(fā)尿路感染情況，并根據(jù)排尿功能評定療效。 結(jié)果 治療后兩組患者殘余尿量、自主排尿量、膀胱容量、膀胱順應(yīng)性均優(yōu)于治療前;其中對照組患者與治療前比較，殘余尿量有所減少，自主排尿量、膀胱容量較前增加（P<0.05），而膀胱順應(yīng)性較前稍有改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;觀察組上述各項指標(biāo)與治療前相比，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且治療后上述各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05）;經(jīng)治療后根據(jù)排尿功能評定療效，對照組顯效5例，有效7例，無效22例;觀察組顯效8例，有效12例，無效14例，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;另觀察組的尿路感染發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 采用間歇清潔導(dǎo)尿、神經(jīng)肌肉電刺激，輔以盆底肌訓(xùn)練及行為療法等綜合療法治療神經(jīng)源性膀胱療效確切，值得臨床推廣、使用。

[關(guān)鍵詞] 間歇清潔導(dǎo)尿;神經(jīng)肌肉電刺激;神經(jīng)源性膀胱;膀胱順應(yīng)性;脊髓損傷

[中圖分類號] R694.5? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）17-0019-05

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of clean intermittent catheterization combined with neuromuscular electrical stimulation in the treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury. Methods 68 patients with spinal cord injury complicated with neurogenic bladder who were admitted to the department of rehabilitation in our hospital from March 2015 to September 2018 were randomly divided into control group（34 cases） and observation group（34 cases）. Among them， 34 patients in the control group were given neuromuscular electrical stimulation， pelvic floor muscle training and behavioral therapy on the basis of intermittent open catheterization（retaining catheter）. The observation group， instead， was given clean intermittent catheterization， and the rest were the same with the control group. After one month， the residual urine volume， autonomous urine volume， bladder capacity， bladder compliance and concurrent urinary tract infection were observed and compared between the two groups， and the efficacy was evaluated according to the urination function. Results After treatment， the residual urine volume， autonomous urine volume， bladder capacity and bladder compliance were better than those before treatment in both groups. In the control group， the residual urine volume was reduced， and the autonomous urine volume and bladder capacity were increased compared with those before treatment（P<0.05）. The bladder compliance was slightly improved compared with that before treatment， and the difference was not statistically significant; the above indices in the observation group were statistically significant compared with those before treatment（P<0.05）; the above indicators were better than those in the control group after treatment（P<0.05）; after treatment， the efficacy was evaluated according to urinary function. The control group was significantly effective in 5 cases， effective in 7 cases， and ineffective in 22 cases; the observation group was significantly effective in 8 cases， effective in 12 cases， and ineffective in 14 cases. The difference in the curative effect between the two groups was statistically significant（P<0.05）; the incidence rate of urinary tract infection in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The comprehensive treatment methods of clean intermittent catheterization and neuromuscular electrical stimulation， combined with pelvic floor muscle training and behavioral therapy in the treatment of neurogenic bladder， has an exact curative effect and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Clean intermittent catheterization; Neuromuscular electrical stimulation; Neurogenic bladder; Bladder compliance; Spinal cord injury

脊髓損傷后并發(fā)的神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）所表現(xiàn)的功能障礙：尿失禁和排尿困難，是脊髓損傷常見的并發(fā)癥。膀胱功能障礙不僅給患者日常生活帶來不便，降低了生活質(zhì)量[1]，而且如果膀胱、尿道管理不當(dāng)，可引起尿路感染、膀胱結(jié)石，甚至引發(fā)腎功能衰竭而危及生命。因此，改善及重建膀胱功能對提高患者生活質(zhì)量、降低死亡率具有重要意義。

目前根據(jù)膀胱功能障礙類型及程度，治療上可采取自主排尿、保留導(dǎo)尿管時間歇開放導(dǎo)尿、間歇清潔導(dǎo)尿（clear intermittent catheterization，CIC）、神經(jīng)肌肉電刺激、重建排尿反射弧等[2]。其中，CIC是通過調(diào)整患者每日攝入水量，根據(jù)自主排尿量、殘余尿量確定導(dǎo)尿次數(shù)、導(dǎo)尿時間間隔，在清潔條件下借助導(dǎo)尿管定時進行排尿，從而逐步建立排尿習(xí)慣[3]。研究顯示，通過CIC使膀胱周期性擴張，可實現(xiàn)低壓儲尿和排尿，有利于促進膀胱建立反射性排尿、保持及擴大膀胱容量、減少殘余尿量從而降低泌尿系統(tǒng)感染及腎功能衰竭的發(fā)生率[4-6]。神經(jīng)肌肉電刺激通過低頻脈沖電流刺激支配膀胱的神經(jīng)肌肉，可達到：（1）引起刺激區(qū)域肌肉節(jié)律性收縮，改善局部血液循環(huán)，從而延緩病肌萎縮;（2）促進神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，使患者自主排尿量增加，減少24 h排尿次數(shù)及殘余尿量[7，8]，因而廣泛應(yīng)用于脊髓損傷NB的治療。盆底肌訓(xùn)練通過改善盆底肛提肌、逼尿肌及尿道括約肌群的收縮力及協(xié)調(diào)性，從而改善膀胱的儲尿和排尿功能[9，10]。行為療法如恥骨上區(qū)叩擊法，通過逼尿肌對牽張反射的反應(yīng)促進尿液排出，有利于減少殘余尿量，維護膀胱、輸尿管的瓣膜功能，避免尿液反流及預(yù)防腎臟功能衰竭[11]。

我科自2015年3月開始，對部分脊髓損傷NB患者進行CIC聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，并輔以盆底肌訓(xùn)練及行為療法，效果較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年3月～2018年9月我院康復(fù)科收治的脊髓損傷伴NB的68例患者隨機分為對照組（34例）和觀察組（34例），所有患者均為男性，對照組年齡25～64歲，平均（44.47±12.66）歲，平均病程（2.71±0.91）個月。其中頸椎骨折3例，脊髓型頸椎病2例，胸椎骨折10例，腰椎骨折16例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄3例。按美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）殘損分級：A級9例，B級12例，C級10 例，D級3例。觀察組年齡23～63歲，平均（45.62±11.07）歲，平均病程（2.59±0.99）個月。其中頸椎骨折4例，脊髓型頸椎病3例，胸椎骨折13例，腰椎骨折12例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄2例。按美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）殘損分級：A級5例，B級16例，C級8 例，D級5例。兩組患者在發(fā)病年齡、病程、脊髓損傷類型及損傷程度方面均具有可比性，見表1。所有患者傷后均接受手術(shù)治療，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，拔除導(dǎo)尿管后均不能自主排尿或殘余尿量在100 mL以上。所有患者入組時均無尿路感染、尿路結(jié)石。入組前均取得患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯外傷史或脊髓手術(shù)史;均伴有不同程度的脊髓損傷，均經(jīng)CT或 MRI檢查確診;（2）均符合神經(jīng)源性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）意識清楚，能進行語言溝通，無認知和行為障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者;（2）合并致命傷;（3）高位頸髓損傷，生命體征不穩(wěn)的患者;（4）膀胱功能障礙病史，嚴(yán)重的尿道、膀胱炎癥及尿道周圍膿腫;（5）尿道畸形、梗阻、前列腺增生;（6）精神病、神經(jīng)病史。

1.2 方法

所有入組患者均給予神經(jīng)肌肉電刺激、盆底肌訓(xùn)練及行為療法，對照組在此基礎(chǔ)上采用間歇開放導(dǎo)尿（保留導(dǎo)尿管），觀察組改用CIC。具體方法如下。

1.2.1 間歇開放導(dǎo)尿? 對照組通過留置導(dǎo)尿管法行間歇開放導(dǎo)尿。夾閉留置的導(dǎo)尿管，每間隔2 h開放1次，觀察引流出尿液的顏色、性狀及尿量，結(jié)合患者飲水量適當(dāng)調(diào)整每次夾閉的時間。若患者出現(xiàn)臉紅、寒顫及出冷汗等征兆時，及時開放導(dǎo)尿管。引流袋每日更換，導(dǎo)尿管每周更換。

1.2.2 神經(jīng)肌肉電刺激? 神經(jīng)肌肉電刺激儀由常州雅思醫(yī)療器械有限公司提供，儀器型號：YS9001T，操作嚴(yán)格按照儀器使用說明書進行。操作過程中根據(jù)患者病情需要和耐受程度選擇合適的治療參數(shù)（電流強度以患者能夠耐受的最大量為佳）。

1.2.3 盆底肌訓(xùn)練? 囑患者做提肛動作，緊閉尿道，每次持續(xù)收縮至少10 s，然后再放松 10 s，30 min/次，1～2 次/d。

1.2.4 行為療法? 每次排尿前指導(dǎo)患者全身放松，通過看或聽潺潺的流水聲、輕叩恥骨上區(qū)及扳機點等方法刺激排尿。

1.2.5 CIC具體方法? 指導(dǎo)患者及主要陪護在導(dǎo)尿前按照6步洗手法清潔雙手。置管方法同常規(guī)留置導(dǎo)尿管法。將殘余尿排完后方可緩慢拔出導(dǎo)尿管，觀察導(dǎo)出尿液的量、顏色、氣味及有無沉渣，做好記錄。注意事項：（1）操作前確保患者病情基本穩(wěn)定、無大量輸液、飲水規(guī)律（嚴(yán)格執(zhí)行飲水計劃：每天液體的總量控制在2000 mL左右，一般在早、中、晚各進水400 mL，10∶00、14∶00、16∶00、20∶00各進水200 mL）、無尿路感染;（2）指導(dǎo)患者或主要陪護每日記錄攝入水情況及排尿日記，內(nèi)容包括：每次攝入水量及時間、每日總攝入水量、自主排尿量、導(dǎo)尿量、導(dǎo)尿時間;（3）結(jié)合殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)：導(dǎo)尿量為 400～500 mL 時，8次/d;為300～400 mL時，6～8次/d;為200～300 mL時，4～6次/d;為150～200 mL時，2～3次/d;100～150 mL時，1次/d;連續(xù)2 d殘余尿量小于100 mL時，則每周施行1次。殘余尿量持續(xù)在100 mL以下時，可以停止導(dǎo)尿。（4）所有患者每周復(fù)查尿常規(guī)，定期復(fù)查泌尿系彩超、中段尿培養(yǎng)及腎功能。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膀胱容量、自主排尿量及殘余尿量? 觀察組患者每次排尿后記錄膀胱容量（是指有尿意、急欲排尿時膀胱內(nèi)尿液的量，也即自主排尿量+殘余尿量）、自主排尿量（主動排尿及手法排尿所排出的尿量）及殘余尿量（自主排尿后，導(dǎo)尿所排出的尿量）;對照組患者每周重置導(dǎo)尿管前鼓勵其自主排尿，自主排尿量、殘余尿量及膀胱容量測定方法同觀察組。

1.3.2 膀胱順應(yīng)性? 膀胱容量/充盈靜止壓-空虛靜止壓（mL/cmH2O）[12]，通過簡易尿流動力學(xué)檢查繪制膀胱容量-壓力曲線，取膀胱充盈時注水量及膀胱空虛至充盈時壓力變化值計算得出。

1.4排尿功能分級及療效評定

（1）1級為小便不能自控，每次排尿時間間隔<30 min，膀胱殘余尿量>100 mL;2級為有模糊尿意時，小便能自控≥1 min，每次排尿間隔時間>1 h;3級為有尿意時能自控>2 min，每次排尿間隔時間>2 h[13]。（2）療效評定：①痊愈：排尿功能基本恢復(fù)正常;②顯效：排尿功能達3級;③有效：排尿功能達2級;④無效：排尿功能無明顯改善[14]。

1.5泌尿系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國際醫(yī)院感染管理委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)：尿中發(fā)現(xiàn)膿尿或尿培養(yǎng)細菌計數(shù)≥105 cfu/mL或尿常規(guī)白細胞計數(shù)≥10個/HP[15]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;等級資料分析采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膀胱容量、自主排尿量、殘余尿量及膀胱順應(yīng)性比較

經(jīng)治療后對照組患者與治療前比較，殘余尿量有所減少，自主排尿量、膀胱容量較前增加（P<0.05），而膀胱順應(yīng)性改善不明顯（P>0.05）;觀察組患者各項指標(biāo)與治療前相比，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且治療后觀察組患者膀胱容量、自主排尿量、殘余尿量及膀胱順應(yīng)性均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者排尿功能療效比較

經(jīng)治療后，兩組患者排尿功能療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3兩組患者發(fā)生并發(fā)癥情況

兩組患者發(fā)生尿路感染情況：對照組發(fā)生尿路感染13例（38.24%），觀察組發(fā)生尿路感染5例（14.71%），觀察組尿路感染發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=4.84，P=0.03），經(jīng)短時間藥物治療后患者尿路感染均治愈。所有患者均未出現(xiàn)尿道黏膜損傷，且泌尿系彩超未提示腎積水、尿路結(jié)石;相關(guān)血液學(xué)檢查未示腎功能衰竭。

3 討論

脊髓損傷導(dǎo)致的NB發(fā)病率日益增高，其原因主要歸于車禍、高空墜落等損傷。排尿障礙是NB的主要功能障礙之一，過多的殘余尿、膀胱過度充盈所導(dǎo)致逆行性尿路感染、尿路結(jié)石、腎積水等并發(fā)癥給患者帶來了極大痛苦和不便[4，16]，是值得臨床醫(yī)生高度重視的一種疾病。目前臨床上治療NB的目的主要是改善膀胱的功能狀態(tài)，提高其控尿能力，同時減少殘余尿量、增加自主排尿量，預(yù)防膀胱順應(yīng)性下降及尿路感染等并發(fā)癥[1]。

神經(jīng)肌肉電刺激可通過雙向調(diào)節(jié)支配膀胱尿道的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)改善膀胱的儲尿和排尿功能[17，18]。CIC應(yīng)用于脊髓損傷膀胱排尿功能障礙患者不僅可適度排空膀胱，還可以提高排尿的控制能力[19]。已有研究發(fā)現(xiàn)間歇清潔導(dǎo)尿泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率明顯低于長期留置導(dǎo)尿管者[5，20];且間歇清潔導(dǎo)尿與無菌間歇導(dǎo)尿相比，并沒有增加尿路感染的發(fā)生率[11]。且盆底肌訓(xùn)練可通過增強逼尿肌及尿道括約肌的肌力及控制力，從而達到改善膀胱功能的目的[21]。袁文超等[9]研究表明盆底肌生物反饋聯(lián)合手法治療可有效促進膀胱功能恢復(fù)及自主排尿。膀胱順應(yīng)性是反映膀胱逼尿肌功能的重要指標(biāo)，神經(jīng)源性膀胱患者多發(fā)生逼尿肌反射亢進，臨床上引發(fā)膀胱痙攣，順應(yīng)性下降。且已有研究表明膀胱順應(yīng)性減低與腎功能衰竭密切相關(guān)：膀胱順應(yīng)性低下者腎功能異常發(fā)生率為81%，而順應(yīng)性正常者僅占7%[22]。劉倩等[23]研究表明早期積極進行CIC不僅可以通過降低膀胱內(nèi)壓保護上尿路功能，還可以消除誘發(fā)膀胱發(fā)生纖維化的因素，從而達到預(yù)防膀胱順應(yīng)性減低的目的。

研究表明，在神經(jīng)肌肉電刺激、盆底肌訓(xùn)練及行為療法治療的基礎(chǔ)上，間歇清潔導(dǎo)尿通過降低膀胱內(nèi)壓、提高控尿能力改善患者排尿功能：觀察組患者排尿功能療效優(yōu)于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;患者排尿功能改善主要表現(xiàn)為治療后觀察組患者膀胱容量、自主排尿量、殘余尿量均優(yōu)于對照組患者（P<0.05）。且通過間歇清潔導(dǎo)尿等綜合治療，有效預(yù)防患者膀胱順應(yīng)性減低，與對照組患者膀胱順應(yīng)性相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01）;另本研究表明觀察組患者泌尿系感染發(fā)生率為14.71%，而對照組患者泌尿系感染發(fā)生率為38.24%，前者明顯低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），上述研究結(jié)果與之前的研究相符。

綜上所述，間歇清潔導(dǎo)尿聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激、膀胱功能訓(xùn)練及行為療法等綜合治療方法治療神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙效果確切，最關(guān)鍵的是間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)簡單易行，可被大部分患者及主要護理人員掌握，幫助患者自己管理膀胱，極大地提高患者治療的積極性和生活質(zhì)量[24]，對患者回歸家庭及社會意義重大。

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（收稿日期：2019-01-08）