王雨時 蘇俊超 茅茂

【摘 要】“投保容易理賠難”，這在現(xiàn)實生活中并不是個例。而“理賠難”除了由于個人原因拒保，還包括理賠流程過于繁瑣。本研究將運用服務藍圖，對保險公司的理賠過程進行研究。探索保險公司、被保險人、醫(yī)院等三方關系，并在理論上探究保險公司與醫(yī)院合作的可行性。

【關鍵詞】服務藍圖；理賠流程；保險公司與醫(yī)院合作

1.引言

近年來，隨著我國經濟的不斷發(fā)展，人們的生活水平在不斷提高。同時，醫(yī)療水平的提高也使得人類平均壽命從1995-2000年的63.9歲增長至2010-2015年的68.1歲。雖然醫(yī)療水平的提高直接影響了人類壽命的長度，但隨之而來的還有高額的醫(yī)療費用。因此，人們紛紛購買相關的保險產品，以便于在發(fā)生意外后，通過相關流程，可在金錢上得到相關補償。本研究以服務藍圖為工具，針對小病醫(yī)療保險的保險理賠流程進行分析與優(yōu)化。

2.現(xiàn)有理賠流程概況及分析

2.1現(xiàn)有理賠流程概況

（1）被保險人出險后，在住院期間向保險公司進行報案；保險公司相關人員根據(jù)報案人提供的信息，如發(fā)病時間、發(fā)病地點等，錄入保險公司信息系統(tǒng)，并告知被保險人理賠所需要的相關文件（醫(yī)生的診斷書、病歷、發(fā)票收據(jù)、費用明細、出院證明、出現(xiàn)人的身份證與銀行卡。若是因為意外產生的醫(yī)療費用，需要開具意外證明）。（2）出院后，被保險人需要對理賠所需的相關文件進行收集。其中醫(yī)生的診斷書、發(fā)票收據(jù)、費用明細、出院證明，均可在出院當天辦理。而病歷需要在出院后7天到30天，被保險人才可以在醫(yī)院的病案科復印。（3）被保險人集齊所有相關文件后，需攜帶被保險人身份證、銀行卡，到投保公司柜辦理理賠收據(jù)；此時保險公司柜臺工作人員對被保險人的理賠進行受理。（4）保險公司員工對被保險人提供的文件信息進行人工審件，同時錄入到理賠記錄系統(tǒng)中。（5）審核通過后，保險公司將理賠款打入被保險人提供的銀行卡中。

根據(jù)上述現(xiàn)有理賠流程，繪制如下服務藍圖

圖1 優(yōu)化前服務藍圖

2.2現(xiàn)有理賠流程分析

在現(xiàn)有理賠流程中，由于需要的相關文件與手續(xù)繁多，被保險人需要在醫(yī)院各個科室辦理手續(xù)。尤其是病歷的復印，最快7天才可以復印，而大城市往往需要30天以上，這延長了理賠時間，給被保險人帶來不夠良好的用戶體驗。

而現(xiàn)代醫(yī)院網絡中，病人的所有信息，包括用藥情況、藥品費用、病歷等，都存在與其中。簡而言之，無論病人去哪一家醫(yī)院，都可以在醫(yī)院的網絡中查詢到所有已上傳的病歷。試想，若讓保險公司與醫(yī)院網絡建立聯(lián)系，使理賠審件的過程，根據(jù)醫(yī)院網絡中的信息直接在網上進行，便可省略掉被保險人收集各個文件并去往柜臺的規(guī)程。

3.理賠過程優(yōu)化與可行性分析

3.1理賠過程優(yōu)化

（1）建立保險公司與醫(yī)院網絡的聯(lián)系，讓保險公司與醫(yī)院直接對接。（2）在保險公司的APP中，加入相關理賠功能。

即優(yōu)化后的操作流程為：

1.被保險人出險后，向所投保保險公司進行報案。2.保險公司接到報案后，將被保險人信息，包括何時出險、所住醫(yī)院等信息，錄入到信息系統(tǒng)中，并核對被保險人身份。3.被保險人在住院結束后，通過手機APP上的功能申請理賠。4.保險公司接收到理賠申請后，通過與醫(yī)院的網絡聯(lián)系，直接對被保險人住院信息進行查對。5.查對完成無誤后，將賠款打入被保險人提供的銀行卡中，并記錄在理賠系統(tǒng)中。

根據(jù)優(yōu)化方案，繪制優(yōu)化后服務藍圖。

圖2 優(yōu)化后服務藍圖

3.2可行性分析

（1）技術方面：在優(yōu)化過程中，最重要的部分是保險公司與醫(yī)院網絡建立聯(lián)系。若建立該聯(lián)系，其信息安全是一個至關重要的問題。醫(yī)院和保險公司都需要保證客戶信息的絕對安全，而使用SQL數(shù)據(jù)庫便可建立一個安全的聯(lián)系。目前，SQL是一款已經非常成熟的數(shù)據(jù)庫工具。由于它可靠的實用性和安全性，廣泛應用于企業(yè)，學校，政府機構等各個領域，完全可以滿足此項需求。

（2）成本方面：新系統(tǒng)的產生伴隨著成本的產生，由于最后的產品由顧客購買，因此將相關成本計入到新產品當中，讓有意向的顧客進行購買。并且在系統(tǒng)產生后，人工成本也在降低。

（3）合作方面：對于保險公司而言，該系統(tǒng)的建立可以讓顧客體驗感更好，從而是保險公司的產品銷量更好。而對于醫(yī)院而言，被保險人出險后會衡量日后理賠流程的難易程度，因此對于與保險公司簽約的醫(yī)院，被保險人將有更大概率選擇去往該醫(yī)院就醫(yī)，從而帶動醫(yī)院的營業(yè)額。

（4）現(xiàn)實案例：泰康保險公司，在個別醫(yī)院已經開啟這種合作模式。被保險人在購買相關保險后，若出險，只需要在手機上操作，便可等待保險公司審核與理賠。將原有的被保險人與醫(yī)院溝通轉變?yōu)楸ｋU公司與醫(yī)院溝通。雖然盡在全國個別醫(yī)院存在這樣的合作，但在網絡技術飛速發(fā)展的時代，這也許會成為一種趨勢。

綜上所述，該優(yōu)化方案可行。

4.優(yōu)化前后對比分析

在服務過程中，可對服務質量與服務效率進行評比。但本研究對服務質量的績效難以衡量，所以下面，本研究針對優(yōu)化前后服務效率進行對比。

在全部理賠過程中，真正開啟理賠流程的步驟是被保險人出院后收集相關手續(xù)，所以在對比服務效率時，統(tǒng)一選取被保險人出院這一時間節(jié)點。忽略被保險人到保險公司柜臺與審件完成后將賠付款打入銀行卡的時間。

優(yōu)化前：收集各個相關文件需1天，等待病歷需至少7天，等待保險公司人員審核需至少3天（人工審件的時間需要工作日的3日至7日）。即，優(yōu)化前共需至少11天。

優(yōu)化后：等待保險公司審核最多7天。即，優(yōu)化后共需最多7天

前后對比：優(yōu)化后，理賠時間至少縮短：

5.總結

當代網絡技術發(fā)展迅速，我們的生活已經逐漸的離不開網絡。而當相關操作遷移到網絡過后，所有的操作者只需要面對相同的操作流程即可，降低服務的柔性的同時，使顧客的感受趨于一致。

在即將到來的5G時代，企業(yè)與企業(yè)、企業(yè)與客戶通過互聯(lián)網進行關聯(lián)已經不在困難，因此在各行各業(yè)都可以探究其可行性。