張高奇

【摘 要】法醫(yī)臨床實(shí)踐中手部傷殘?jiān)u定一直為鑒定難點(diǎn)。原因有手部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，致殘后果多樣，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的方法及條款多且各不相同，容易導(dǎo)致鑒定時(shí)出現(xiàn)混亂，除此之外，手功能喪失的評(píng)估更為難中之最，因此準(zhǔn)確理解和掌握各標(biāo)準(zhǔn)手功能評(píng)估方法成為鑒定工作中的關(guān)鍵所在。

【關(guān)鍵詞】法醫(yī)臨床；手部損傷；致殘；評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

人類雙手承擔(dān)著與日常生活、勞作密不可分的重要作用，是人體上肢功能的集中體現(xiàn)，也是人類有別于其他動(dòng)物活動(dòng)的重要特征。人體手解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，組織精細(xì)，損傷或由損傷引起的并發(fā)癥、后遺癥均可破壞手的結(jié)構(gòu)或功能，出現(xiàn)相應(yīng)障礙。手部損傷原因多樣，由此出現(xiàn)的損害后果也復(fù)雜多樣，所以各類損傷所致的手部結(jié)構(gòu)功能障礙的傷殘?jiān)u定十分繁復(fù)。本文結(jié)合手部解剖結(jié)構(gòu)、損傷類型，嘗試探討各種損傷可能導(dǎo)致的損害后果，并參照不同傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，分析比較手部傷殘等級(jí)評(píng)定的要點(diǎn)。

1.解剖結(jié)構(gòu)

手由皮膚、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨及關(guān)節(jié)等組織構(gòu)成?？蓤?zhí)行抓、捏、握持、夾、提等重要功能。

手骨包括八塊腕骨、五塊掌骨和十四塊指骨。上述各骨依序排列，在相鄰骨之間形成關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)周圍有韌帶加強(qiáng)，協(xié)調(diào)形成相應(yīng)運(yùn)動(dòng)。其中腕部的手舟骨、月骨和三角骨近端形成橢圓形關(guān)節(jié)面，與橈骨腕關(guān)節(jié)面及尺骨下端的關(guān)節(jié)盤構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)（即腕關(guān)節(jié)），腕關(guān)節(jié)可作屈伸展收及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助手部完成動(dòng)作。大多角骨與第1掌骨底部構(gòu)成的拇指腕掌關(guān)節(jié)，可作屈、伸、收、展、環(huán)轉(zhuǎn)和對(duì)掌運(yùn)動(dòng)[1]，是完成人類精細(xì)操作時(shí)的必需動(dòng)作。

手肌屬手固有肌，位于手的掌側(cè)，包括外側(cè)群、內(nèi)側(cè)群及中間群三大群，主要完成手的精細(xì)動(dòng)作。此外還有來自前臂的長(zhǎng)肌完成手和手指的用力運(yùn)動(dòng)[1]。前臂肌位于橈、尺骨周圍，包括前、后兩大群。

分布于手部的神經(jīng)，均起自各側(cè)臂叢。臂叢神經(jīng)發(fā)出分支，沿上肢走行，支配相應(yīng)區(qū)域的感覺及運(yùn)動(dòng)。其中與手部功能緊密相關(guān)的主要為正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)[1]。

2.損傷類型

生活工作中可導(dǎo)致手部結(jié)構(gòu)破壞、功能障礙的損傷原因很多。歸納分析：按性質(zhì)分類可分為銳器傷、鈍器傷、擠壓傷、火器傷、絞傷等；按損傷特點(diǎn)分類可分為生活損傷、工業(yè)損傷、農(nóng)業(yè)損傷、交通損傷、運(yùn)動(dòng)損傷等；按損傷的組織部位可分為皮膚損傷、肌肉肌腱損傷、骨折或脫位、神經(jīng)損傷及上述幾種損傷的組合。除上述分類外還可按距離損傷時(shí)間的不同分為新鮮損傷和陳舊損傷（本文主要闡述由新鮮損傷所致的手結(jié)構(gòu)功能障礙的情況）。

損傷既可以直接發(fā)生在手部本身而遺留障礙，也可作用在其他部位，間接引起手部障礙。

3.損害后果

多數(shù)損傷經(jīng)治療會(huì)有所改善。某些輕微損傷甚至可基本痊愈，不遺留任何障礙，如皮膚劃傷、輕微骨折、I°燒燙傷等。而某些嚴(yán)重?fù)p傷會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，如組織離斷、深度燒燙傷、重要神經(jīng)斷裂等；若損傷繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、壞死，則可導(dǎo)致截肢、慢性骨髓炎等結(jié)局。

下面列舉幾種常見損傷及損傷并發(fā)癥、后遺癥：

燒燙傷：手背深度燒燙傷多見，易波及深部肌腱、關(guān)節(jié)、骨骼，截指幾率高，愈合后常伴有攣縮畸形和功能障礙，典型表現(xiàn)為“爪型手”；手掌燒傷機(jī)會(huì)小于手背，深度一般較淺，但一旦發(fā)生，愈合后形成握拳狀畸形，易失去功能。

皮膚挫裂傷：未傷及深部組織的淺表?yè)p傷一般恢復(fù)良好。但如果破損面積大，組織挫傷重，或傷口愈合不良繼發(fā)感染則可能需植皮等特殊處理，而遺留瘢痕；若瘢痕發(fā)生攣縮，則會(huì)影響屈伸收展等功能。

肌肉肌腱損傷：輕微挫傷及淺表切割傷等一般恢復(fù)尚可，不遺留或僅遺留輕度功能障礙。但如果損傷重，肌肉缺損壞死多，或重要肌腱完全斷裂，則有組織纖維增生瘢痕修復(fù)可能，從而影響功能；尤其手部嚴(yán)重?cái)D壓傷，導(dǎo)致的肌肉大范圍損傷，則有截肢可能。

骨折或脫位：多數(shù)行復(fù)位固定后恢復(fù)良好，如果出現(xiàn)畸形愈合或關(guān)節(jié)變性的，可出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙。

神經(jīng)損傷：發(fā)生在手部的神經(jīng)損傷，不遺留或僅遺留輕微感覺、功能障礙，一般不存在肌力下降問題。只有發(fā)生在腕部或肘部以上支配手部的神經(jīng)損傷，才會(huì)遺留所支配肌肉肌力下降、活動(dòng)障礙等問題。

4.標(biāo)準(zhǔn)比較

同一損傷參照不同傷殘等級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，因評(píng)定原則、方法及條款規(guī)定的不同，其評(píng)定結(jié)果也會(huì)有所出入。本文主要針對(duì)目前經(jīng)常使用的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)殘）、GB/T16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱工傷殘）及《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱人損殘）三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)手損傷的鑒定要點(diǎn)和評(píng)定方法進(jìn)行闡述。

a.保險(xiǎn)殘條款規(guī)定：

保險(xiǎn)殘有關(guān)手功能的條款僅涉及缺失和功能喪失兩大類，因此在保險(xiǎn)評(píng)殘中準(zhǔn)確掌握手功能的比例劃分十分關(guān)鍵。

一手拇指占一手功能的36%，其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末節(jié)指節(jié)占8%，中節(jié)指節(jié)占7%，近節(jié)指節(jié)占3%；無名指和小指各占一手功能的9%，其中末節(jié)指節(jié)占4%，中節(jié)指節(jié)占3%，近節(jié)指節(jié)占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。雙手則累加計(jì)算結(jié)果。

注意：當(dāng)指節(jié)部分缺失不容易把握時(shí)，可在相同拍攝條件下行雙手X線測(cè)量[2]。然后利用該指節(jié)缺失長(zhǎng)度/健側(cè)同名指節(jié)正常長(zhǎng)度×該指節(jié)所占一手功能的比例計(jì)算。若雙手指節(jié)均有缺失而無法對(duì)比，可參照統(tǒng)計(jì)學(xué)中各指骨長(zhǎng)度進(jìn)行計(jì)算。

b.工傷殘條款規(guī)定：

工傷條款主要針對(duì)職業(yè)工作中可能造成的損害后果進(jìn)行的規(guī)定，大致分為肌癱、缺失離斷、功能喪失和皮損四類。支配手部的神經(jīng)主要有橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及其分支，引起手部肌癱的神經(jīng)損傷一般發(fā)生在前臂及上臂，手部本身的神經(jīng)損傷一般不會(huì)出現(xiàn)肌力下降，僅或遺留感覺障礙。因此評(píng)殘時(shí)，應(yīng)根據(jù)損傷神經(jīng)的分支及走行來區(qū)分完全性癱與不完全性癱，再根據(jù)肌力分級(jí)判定基準(zhǔn)。

該標(biāo)準(zhǔn)多為特殊條款（即規(guī)定特殊情境的條款），較易把握。其中有關(guān)部分缺失或部分功能喪失的評(píng)定原則和方法將在下面人損殘中詳細(xì)闡述。

注意：指節(jié)的缺失應(yīng)以骨性缺失為準(zhǔn)，必要時(shí)行X線進(jìn)行檢驗(yàn)。

c人損殘條款規(guī)定：

該標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)手功能條款的規(guī)定沿襲了工傷殘的評(píng)定原則。但除了手部肌癱及規(guī)定特殊情境的條款外，均以分值來進(jìn)行定殘。評(píng)分方法也是直接沿用了工傷殘中關(guān)于手部檢驗(yàn)的釋義。該方法較以前的方法更直觀，臨床應(yīng)用也更為便捷。

（1）手缺失評(píng)分示意

缺失平面自遠(yuǎn)至近分四處，第一處是拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)端1/3水平，第二處是拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨近端1/3與示、中、環(huán)、小指中節(jié)指骨1/2水平，第三處是拇指與示、中、環(huán)、小指近節(jié)指骨1/2水平，第四處是第1-5掌指關(guān)節(jié)。

一手總分值為100分，所示分值均為缺失平面以遠(yuǎn)，各指所示分值為遞進(jìn)關(guān)系，不可將近端分值與遠(yuǎn)端分值相加計(jì)算[3]。

（2）手指關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)分（見下表）

各指功能障礙分值利用掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)在非功能位或功能位強(qiáng)直固定、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度嚴(yán)重受限、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度部分受限的評(píng)估準(zhǔn)則對(duì)表查出。

注意：①若功能障礙不能活動(dòng)至功能位范圍，均為“非功能位強(qiáng)直” [4]；②“掌指、指間關(guān)節(jié)均受累”指掌指關(guān)節(jié)與遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)中任一關(guān)節(jié)受累，且符合“非功能位強(qiáng)直”、 “功能位強(qiáng)直或關(guān)節(jié)活動(dòng)度≤1/2參考值”、“關(guān)節(jié)活動(dòng)度>1/2、但≤3/4參考值”的要求，即可按相應(yīng)分值進(jìn)行評(píng)估[4]；③一手多指缺失或功能障礙的功能喪失總分值，先分別評(píng)定手缺失和功能障礙的分值，再直接相加。雙手多指缺失和功能障礙的，先評(píng)定出各手功能喪失分值，再利用A+B×（200-A）/200進(jìn)行加權(quán)累計(jì)。

5.總結(jié)

手結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜，外界損傷可產(chǎn)生多種多樣的損害后果，出現(xiàn)不同的結(jié)構(gòu)或功能障礙。因各鑒定標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于手損傷的規(guī)定不一，所以會(huì)發(fā)生同一損害后果參照不同標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)不同的等級(jí)結(jié)果，或不同的損害后果參照不同的標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)相同的傷殘等級(jí)。因此，在熟練掌握手部解剖結(jié)構(gòu)、了解損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確把握各標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定方法原則及條款內(nèi)容，對(duì)手部結(jié)構(gòu)功能障礙的評(píng)殘至關(guān)重要。

【參考文獻(xiàn)】

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