萬真 陳影
【摘 要】由于政府管理缺位,醫(yī)療價格體系、醫(yī)保體系、監(jiān)管體系的不完善,加之醫(yī)院管理不足,我國公立醫(yī)院公益性弱化,醫(yī)患矛盾、醫(yī)療資源不平衡等問題凸顯,應(yīng)該從政府、社會、醫(yī)院等方面去推動公立醫(yī)院公益性的回歸。
【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院;公益性弱化;原因;回歸途徑
近年來,公立醫(yī)院公益性弱化問題日益凸顯,但伴隨社會經(jīng)濟文化水平不斷提高,社會對醫(yī)院人文關(guān)懷的需要增加,公立醫(yī)院公益性回歸的重要性逐漸凸顯。
一、目前我國公立醫(yī)院公益性弱化的表現(xiàn)
(一)人均醫(yī)藥費用迅速增長,“看病難,看病貴”的問題依然嚴(yán)重。一是人均醫(yī)藥費用迅速增長,2018年我國人均醫(yī)藥費用為1685元,以16.1%的增速位列全國第一。二是醫(yī)療資源配置合理性不夠,城鄉(xiāng)醫(yī)療條件的差異加劇看病難的問題。三是醫(yī)藥分離尚處試點階段,藥品差價得負(fù)效應(yīng)在絕大多數(shù)地區(qū)還是由患者承擔(dān),看病貴依然是群眾關(guān)注的問題。
(二)過度醫(yī)療的現(xiàn)象頻發(fā),醫(yī)患關(guān)系緊張。醫(yī)生在診治疾病的過程中擁有絕對的決策權(quán),而市場經(jīng)濟的沖擊和民營資本的大量涌入,使得部分公立醫(yī)院開始更多關(guān)注經(jīng)濟效益和競爭力,默許或鼓勵醫(yī)生開具不必要的檢查項目,不僅造成了原本不足的醫(yī)療資源的極大浪費,更給醫(yī)院帶來負(fù)面影響,醫(yī)患關(guān)系長期維持緊張狀態(tài)。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生資源不均衡化的進一步加劇。在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下,部分醫(yī)院以追求高收益、高回報為目的,引進高端治療技術(shù)以滿足少部分高收入人群的需求,而忽略了其自身服務(wù)普通大眾的公益性質(zhì),所提供的優(yōu)質(zhì)低價基本醫(yī)療服務(wù)和初級衛(wèi)生保健變少,加劇了醫(yī)療衛(wèi)生資源的不均衡化。
二、我國公立醫(yī)院公益性弱化的原因
(一)外部原因
1.政府政策缺位且補償機制不健全。第一,政府對醫(yī)院投入從根本上決定著醫(yī)院的公立程度,這也正是公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的區(qū)別所在。政府多以“給政策不給錢”的方式對公立醫(yī)院進行管理,這種做法嚴(yán)重削弱了以政府投入做支撐的公立醫(yī)院的公益屬性。第二,政府對于公立醫(yī)院的補償不到位,補償程序也存在著一定的不足,使得這種外部負(fù)效應(yīng)得不到有效的解決。
2.相關(guān)法律法規(guī)不健全。無論是對公立醫(yī)院的監(jiān)管或引導(dǎo),我國相關(guān)的政策法規(guī)都是不健全的,既不能有效地對醫(yī)院醫(yī)療行為進行監(jiān)督,也難以對醫(yī)院開展有效引導(dǎo)。在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管方面,由于缺乏細則性說明,使得“上有政策,下有對策”現(xiàn)象無處不在。
3.醫(yī)療服務(wù)價格體系扭曲。一是政府醫(yī)療服務(wù)定價過低,醫(yī)療服務(wù)政策性虧損嚴(yán)重,醫(yī)生的醫(yī)療過程所得與其勞動價值不成正比,為了創(chuàng)收部分醫(yī)生將個人利益凌駕于患者利益至上,借此增加自身的收入。二是在實際醫(yī)療過程中,醫(yī)藥分離仍處于試點階段,藥品收支結(jié)余依然是醫(yī)院重要的收入來源,以藥養(yǎng)醫(yī)情況沒有得到有效改善,看病貴的問題依然存在。
4.我國醫(yī)保體系尚不完善。我國目前的醫(yī)保體系仍然存在較大地區(qū)差異和異地就醫(yī)困難等問題,這給醫(yī)務(wù)人員的治療行為帶來了一定的限制,同時也給患者所能接受的治療范圍和醫(yī)療水平帶來了一定的局限性。
5.尚未建立健全的監(jiān)督體系。政府把公立醫(yī)院作為事業(yè)單位來控制床位、人員編制,以控制財政經(jīng)費的支出,另一方面把公立醫(yī)院作為可以自我創(chuàng)收的經(jīng)營單位來激勵其發(fā)展新技術(shù)、新項目,政府對公立醫(yī)院在不同時期的態(tài)度不一,在一定程度上使公立醫(yī)院可以利用自身信息優(yōu)勢規(guī)避政府監(jiān)管。
(二)內(nèi)部原因
1.醫(yī)院定位不足與管理不當(dāng)。在政府引導(dǎo)下公立醫(yī)院公益性逐步回歸,但效果不夠明顯。公立醫(yī)院內(nèi)部缺乏科學(xué)的管理機制,存在憑經(jīng)驗管理現(xiàn)象,管理者延續(xù)陳舊的管理模式,對公立醫(yī)院公益性的思考少,動作少,一味講效益,阻礙了公立醫(yī)院的改革與制度優(yōu)化,公立醫(yī)院的公益性難以彰顯。
2.缺乏有效的激勵機制。我國的公立醫(yī)院對于醫(yī)務(wù)人員的激勵并沒有表現(xiàn)在醫(yī)療效率或是醫(yī)療公平上,反而是醫(yī)務(wù)人員給醫(yī)院帶來了多少收入成為衡量醫(yī)生績效的最重要標(biāo)準(zhǔn),這在很大程度上挫傷了醫(yī)護人員的公益積極性。
3.醫(yī)務(wù)人員價值觀產(chǎn)生偏差。在我國現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生政策和公立醫(yī)院錯位的價值觀定位等因素的影響下,醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)信仰受到經(jīng)濟利益的嚴(yán)峻考驗。在個人利益的驅(qū)使下,醫(yī)務(wù)人員將自身利益視為最高利益,把收入最大化作為醫(yī)療的目標(biāo),忽視了患者利益,把增加患者的負(fù)擔(dān)作為自己創(chuàng)收的途徑,不顧大眾對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。
三、我國公立醫(yī)院公益性回歸途徑探討
在政府主導(dǎo)的公益性回歸的過程中,可以從以下方面進行推動。
(一)加大政府投入,建立健全補償機制。第一,政府加大對公立醫(yī)院的財政投入,使其能夠維持正常的運轉(zhuǎn),避免因維持自身發(fā)展而發(fā)生營利性轉(zhuǎn)變。第二,政府根據(jù)地區(qū)差異等因素,制定不同的標(biāo)準(zhǔn)向公立醫(yī)院投放資金,形成縱向公平的醫(yī)療資源配置方式。第三,政府要健全補償機制,從補償方式、補償金額、補償程序等方面完善現(xiàn)行補償機制,使之更有利于公立醫(yī)院履行其向社會提供的疾病預(yù)防和保健、醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的社會責(zé)任。
(二)完善由法律監(jiān)督和社會監(jiān)督共同構(gòu)成的監(jiān)察體系。一是要不斷健全法律體系,加強法制監(jiān)督。應(yīng)出臺明確的法律法規(guī)來約束公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的行為,并明確規(guī)定公立醫(yī)院的職能和責(zé)任,使對公立醫(yī)院公益性體現(xiàn)的監(jiān)督變得有法可依。二是建立一個由政府工作人員、公眾代表、醫(yī)院工作人員等共同組成的第三方監(jiān)察機構(gòu)。三是充分運用大眾輿論監(jiān)督、媒體監(jiān)督等方式對醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的行為進行監(jiān)督,增強患者的自我保護意識,當(dāng)合法權(quán)益受到侵害時應(yīng)該及時地向有關(guān)部門反映,不可縱容或無視。
(三)推動分級診療,不斷完善醫(yī)保體系。一是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源,增加社區(qū)醫(yī)院的數(shù)量,分流病患,并加大投入農(nóng)村以及偏遠地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)的建立。二是不斷完善醫(yī)保體系,擴大醫(yī)保的覆蓋范圍,特別是重特大疾病的保障范圍。
(四)增強公立醫(yī)院的自我管理能力。一是要不斷強化自身的公益性,以滿足公共利益的需要為己任,徹底打破以營利為目的的運作方式。二是加強內(nèi)部監(jiān)督,凸顯監(jiān)察部門的作用,嚴(yán)格查處醫(yī)務(wù)人員違背職業(yè)操守和職業(yè)道德的行為。三是公立醫(yī)院應(yīng)該創(chuàng)新管理和運作模式,科學(xué)合理的采用不傷及公平性、可及性的方式來維持醫(yī)院的運作。
(五)建立有效的醫(yī)務(wù)人員的績效評價機制。修訂完善適合公立醫(yī)院的績效考核體系,將公益性作為重要指標(biāo),公益評估的結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉升、薪酬掛鉤,堅持獎懲分明的原則,用外力推動醫(yī)務(wù)人員積極、認(rèn)真、負(fù)責(zé)地工作。
(六)推動醫(yī)院人文建設(shè),引入醫(yī)務(wù)社會工作。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是國家衛(wèi)生保健服務(wù)的靈魂,而醫(yī)務(wù)社會工作是當(dāng)今衛(wèi)生保健服務(wù)體系的重要組成部分。引入醫(yī)務(wù)社會工作有助于推動醫(yī)療慈善,緩解醫(yī)患矛盾,為公立醫(yī)院公益性回歸形成強大推力。
合理定位公立醫(yī)院的社會責(zé)任和職能,通過加大政府投入、創(chuàng)新地方政府的財務(wù)制度、加快醫(yī)療改革步伐、建立健全監(jiān)察體系等有效的途徑,相信公立醫(yī)院公益性淡化和虛化的問題可以得到新一步的有效解決。
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