王國臻 王玉格 王彬 馬麗 王憲鈺 李天園

【摘 要】產(chǎn)碳青霉烯（Klebsiella pneumonia carbapenemase，KPC酶）酶類細菌的出現(xiàn)和擴散已成為全球性公共衛(wèi)生問題，而碳青霉烯類抗菌藥物目前是臨床使用的抗菌譜最廣、抗菌藥物活性最強的一類抗菌藥物，在臨床上可用于多重耐藥的細菌感染，目前引起肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要原因是細菌產(chǎn)生了KPC酶，而最優(yōu)的治療方案尚未明確，其耐藥機制引起了國內(nèi)外醫(yī)者的廣泛關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】KPC酶；肺炎克雷伯菌；肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶；耐藥性

產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的增多已成為國內(nèi)外醫(yī)院抗感染治療的主要問題，據(jù)國內(nèi)的細菌耐藥性藥物性統(tǒng)計資料顯示，革蘭陰性桿菌中多重耐藥菌株的發(fā)生率日趨增加，碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上往往被認為是治療革蘭陰性感染最有效的抗菌藥物，尤其是對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrumβlastamases，ESBLs）腸桿菌科細菌有較好的療效。隨著臨床上碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，近年來對碳青霉烯類抗生素敏感性下降甚至耐藥的腸桿菌科被陸續(xù)檢出，KPC型碳青酶烯酶是目前引起腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的最主要原因，然而肺炎克雷伯菌是目前常見的致病菌，具有較強的毒力和侵襲力，在引起醫(yī)院感染的細菌中占前五位，也是blaKPC基因最早被檢出的腸道菌群細菌。KPC酶肺炎克雷伯菌的出現(xiàn)，使得臨床上抗感染治療面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。為了縮短臨床治療周期和防止抗菌藥物濫用的發(fā)生，對產(chǎn)碳青霉烯酶的菌株的監(jiān)測勢在必行。

1.肺炎克雷伯菌的特征

1.1肺炎克雷伯菌的感染特征

肺炎克雷伯菌是腸道菌群之一，臨床分離率僅次于大腸埃希菌，是臨床檢出率最高的致病菌和常見的醫(yī)院感染菌，其中肺炎克雷伯菌肺炎亞種可引起原發(fā)性肺炎和各種肺內(nèi)感染，包括腸炎和腦膜炎（嬰兒），敗血癥，是酒精中毒者、慢性阻塞型肺部疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在危險因素。

1.2肺炎克雷伯菌院內(nèi)分布特征

有研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌感染的科室主要分布于神經(jīng)外科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、、血液科，其中神經(jīng)外科所占比例最高，占16.31%，其感染高于呼吸科，但神經(jīng)內(nèi)科所分離的菌株耐藥性強，多重耐藥性嚴重，而在ICU、呼吸科、血液科等室的住院患者普遍存在病情嚴重、身體狀態(tài)不佳、營養(yǎng)不良等狀態(tài)，這給臨床抗感染治療帶來了極大的困難。

2.產(chǎn)KPC酶菌株的耐藥機制

2.1產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶

碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌活性強，并且抗菌譜廣，尤其適用于治療由ESBLs和頭孢菌素酶（ampler class Cβ-lactamase，AmpC）肺炎克雷伯菌引起的嚴重感染有研究顯示ESBLs產(chǎn)生株能夠以高頻率通過接合轉(zhuǎn)移方式傳遞其耐藥基因，使敏感的受體菌株獲得耐藥質(zhì)粒所攜帶的產(chǎn)酶基因并出現(xiàn)ESBLs的耐藥表型。

2.2水解酶的產(chǎn)生

由于KPC酶可水解包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的多種抗菌藥物，而且可以使頭孢菌素類、青霉素類等抗菌藥物失效并對其他種類的抗菌藥物呈現(xiàn)不同水平的耐藥，使得臨床治療手段有限。肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯藥物機制主要是產(chǎn)生各種水解酶產(chǎn)KPC酶的細菌往往是攜帶其他耐藥基因，這就使得β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合克拉維酸或三唑巴坦治療產(chǎn)KPC酶細菌受到了限制。

2.3外膜蛋白的丟失

外膜孔蛋白缺失可以使β-內(nèi)酰胺類抗生素外膜孔蛋白的通透率降低，導(dǎo)致進入細菌細胞的抗生素量急劇減少，從而引起耐藥?，F(xiàn)今，已知檢測出的外膜孔蛋白有OmpK35、OmpK36、OmpK37等均與肺炎克雷伯菌耐藥性存在密切聯(lián)系。

2.4生物被膜的形成

生物被膜是細菌適應(yīng)環(huán)境形成的一種保護性生存方式，是細菌吸附于生物醫(yī)學(xué)材料或機體黏膜表面，分泌多糖蛋白復(fù)合物后纏繞并聚集不同細菌隱藏其內(nèi)部而形成的膜狀物。有研究表明，它的多聚糖基質(zhì)與抗菌藥物結(jié)合，限制其彌散到生物被膜內(nèi)部，有效阻止外來大分子物質(zhì)的滲入，導(dǎo)致細菌接觸的抗菌藥物濃度過低而產(chǎn)生耐藥。

2.5主動外排系統(tǒng)的活躍

由于細菌細胞內(nèi)膜存在能量依賴性蛋白外排泵，可以通過主動外排作用將菌體排出，使達到作用靶位的藥量明顯減少，不足以發(fā)揮殺菌或者抑菌作用。

3.產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌感染的控制現(xiàn)狀

目前，產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌和腸桿菌科在世界各范圍內(nèi)迅速播散，嚴重感染患者會出現(xiàn)不良預(yù)后，這引起廣大醫(yī)者的積極關(guān)注。臨床上有關(guān)KPC酶菌株引起感染的治療資料少之甚少，臨床提供選擇的抗菌藥物也極其有限，因此積極預(yù)防和控制是減少產(chǎn)KPC酶菌株播散的關(guān)鍵。國內(nèi)有學(xué)者提出產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，對黏菌素較為敏感，但應(yīng)用時要注意黏菌素的神經(jīng)毒性和腎毒性。相關(guān)研究顯示，磷霉素和替加環(huán)素對產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的抗菌活性有協(xié)同和相加作用，在聯(lián)合用藥時可減少二者的用量時可以保證其抗菌活性，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

4.小結(jié)

近年來，隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，對耐碳青霉烯類抗菌耐藥的細菌呈逐年上升的趨勢。鑒定目前臨床對產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌治療措施相當有限，檢測此類細菌難度大，加上其耐藥性強，實驗室應(yīng)加強對該類耐藥細菌的監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，預(yù)防產(chǎn)碳青霉烯酶菌株在醫(yī)院引起的進一步擴散感染的爆發(fā)流行。通過KPC酶的檢測可了解一個地區(qū)的耐藥現(xiàn)狀及抗菌藥物的使用情況，對其治療目前尚無特別有效的藥物，并且不斷研究可開發(fā)出新的抗KPC酶藥物，尤其是要慎用高效廣譜類抗菌藥物，因此目前研究KPC酶對臨床、微生物實驗室及新藥研制均有十分重要的研究意義。

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