張曉勇　馬尚林　黃永強(qiáng)　路翠

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)益腎活血中藥聯(lián)合多奈哌齊治療腦梗死后記憶功能障礙的效果。方法：按數(shù)字表法將筆者所在醫(yī)院收治的84例腦梗死后記憶功能障礙患者分為對(duì)照組（42例，給予腦梗死西醫(yī)常規(guī)治療）及聯(lián)合治療組（42例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用益腎活血方聯(lián)合多奈哌齊）。比較兩組治療后記憶量表評(píng)分、記憶商，中醫(yī)證候積分，大腦動(dòng)脈平均血流速度，血清MDA、SOD水平，臨床療效及不良反應(yīng)等差異。結(jié)果：治療后兩組記圖、再認(rèn)、再生得分、總分及記憶商得分均高于治療前，且聯(lián)合治療組治療后記圖、再認(rèn)、再生、計(jì)數(shù)1-100、背數(shù)、總分及記憶商得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前，聯(lián)合治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組MCA、ACA、PCA和BA血流速度均優(yōu)于治療前，且聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組MDA水平均低于治療前，SOD水平均高于治療前，且聯(lián)合治療組MDA水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合治療組治療總有效率（92.86%）高于對(duì)照組（71.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合治療組及對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為16.7%、26.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：益腎活血中藥聯(lián)合多奈哌齊是腦梗死后記憶功能障礙的安全、有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 中藥; 多奈哌齊; 腦梗死; 記憶功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）18-00-04

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of Yishen Huoxue Decoction combined with Donepezil on memory dysfunction after cerebral infarction.Method：According to the digital table method，84 patients with memory dysfunction after cerebral infarction were divided into control group（42 cases） treated with routine western medicine and Donepezil，and combined group（42 cases） treated with Yishenhuoxue Decoction combined with Donepezil on the basis of control group.The differences between memory scale score，memory quotient，TCM syndrome scores，mean blood flow velocity of cerebral arteries，serum MDA，SOD level，clinical efficacy and adverse reactions were compared between the two groups.Result：After treatment，the scores of map，recognition，regeneration，total score and memory quotient in the two groups were higher than those before treatment，and the scores of map，recognition，regeneration，count 1-100，back count，total score and memory quotient in the combined treatment group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.After treatment，the scores of TCM syndromes in the two groups were lower than those before treatment，and those in the combined treatment group were lower than those in the control group（P<0.05）.After treatment，the blood flow velocity of MCA，ACA，PCA and BA in the two groups was better than that before treatment，and the blood flow velocity in the combined treatment group was significantly better than that in the control group（P<0.05）.After treatment，the level of MDA in both groups was lower than that before treatment，and the level of SOD was higher than that before treatment，and the level of MDA in the combined treatment group was lower than that of the control group，and the level of SOD was higher than that of the control group（P<0.05）.The total effective rate of the combined treatment group（92.86%） was higher than 71.43% of the control group（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the combined treatment group and the control group was 16.7% and 26.2% respectively，there was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：Yishenhuoxue Decoction combined with Donepezil is a safe and effective treatment for memory dysfunction after cerebral infarction..

【Key words】 Traditional Chinese medicine; Donepezil; Cerebral infarction; Memory function

First-authors address：Peoples Hospital of Guazhou County，Guazhou 736100，China

腦梗死是臨床上常見病，約50%的中風(fēng)患者腦梗死后限制血液供應(yīng)并損害大腦的記憶、認(rèn)知和行為功能，干擾患者及其家屬的生活質(zhì)量[1]。腦灌注不足導(dǎo)致能量代謝障礙和氧化應(yīng)激，引發(fā)細(xì)胞凋亡和腦損傷在記憶功能的調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用[2]。盡管西醫(yī)在改善記憶障礙方面取得了一定效果，但仍不夠理想。最近研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥及多奈哌齊可以改善腦梗死后記憶能力，主要的機(jī)制在減少腦神經(jīng)元的病理損傷，調(diào)節(jié)神經(jīng)元再生和細(xì)胞凋亡，下調(diào)細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷[3]。因此，本文采用益腎活血方聯(lián)合多奈哌齊治療腦梗死后記憶功能障礙，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年12月-2017年12月收治的腦梗死后記憶功能障礙患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦梗死西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷[4-6];（2）無明顯腦萎縮;（3）病情穩(wěn)定可配合研究;（4）首發(fā)病例，右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受過本研究相關(guān)藥物治療或?qū)ρ芯克幬镞^敏;（2）免疫功能障礙或肝腎功能不全;（3）吸毒、酗酒;（4）其他器質(zhì)性腦病;（5）患精神系統(tǒng)疾病、視聽障礙、認(rèn)知功能障礙。根據(jù)治療方法不同，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組42例，給予腦梗死西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)合治療組42例在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療。兩組治療前基線資料（性別、年齡、教育程度、病灶位置、合并癥等）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究所有患者及家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組依照文獻(xiàn)[7]給予腦梗死西醫(yī)常規(guī)治療（抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及多奈哌齊（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，批次1609048）口服，5 mg/次，每晚1次，治療4周。聯(lián)合治療組在此基礎(chǔ)上加用益腎活血方（肉蓯蓉、川芎、丹參、茯苓、熟地黃、山藥各15 g、石菖蒲、甘草各8 g，半夏、砂仁各10 g，人參20 g，1劑/d，2次/d，早晚分服）聯(lián)合多奈哌齊，治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）選擇修訂韋氏記憶量表進(jìn)行記憶力的評(píng)估，包含記圖（20分）、再認(rèn)（16分）、再生（總計(jì)14分）、聯(lián)想（21分）、觸摸（根據(jù)基本分?jǐn)?shù)計(jì)算）、理解（25分）、計(jì)數(shù)1-100（根據(jù)公式計(jì)算）、計(jì)數(shù)100-1（根據(jù)公式計(jì)算）、累加（根據(jù)公式計(jì)算）、背數(shù)（17分）等各項(xiàng)記憶得分，得分越高說明記憶情況越好，根據(jù)公式計(jì)算總分及記憶商[7-8]。（2）中醫(yī)證候積分：根據(jù)文獻(xiàn)[9]分別于治療前后中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，對(duì)記憶力減退、表情呆滯、眩暈耳鳴、疲倦乏力、舌紅苔黃膩及脈滑數(shù)等證候進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)病情以無、輕度、中度、重度分別記為0、2、4、6分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。（3）經(jīng)顱多普勒超聲測(cè)量大腦中動(dòng)脈（MCA）、前動(dòng)脈（ACA）、后動(dòng)脈（PCA）及基底動(dòng)脈（BA）的平均血流速度。（4）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)氧化應(yīng)激指標(biāo)MDA和SOD水平。（5）臨床療效參照文獻(xiàn)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，臨床癥狀體征無緩解或加重為無效;臨床癥狀體征有所緩解為有效;臨床癥狀體征明顯緩解為顯效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（6）對(duì)比兩組治療不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性和方差齊性，計(jì)量資料以（x±s）表示，分別以配對(duì)t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較同組治療前后及組間差異，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后韋氏記憶量表評(píng)分比較

治療前兩組韋氏記憶量表各項(xiàng)得分及記憶商得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組記圖、再認(rèn)、再生得分、總分及記憶商得分均高于治療前，且聯(lián)合治療組治療后記圖、再認(rèn)、再生、計(jì)數(shù)1-100、背數(shù)、總分及記憶商得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組治療前各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前，其聯(lián)合治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后腦血流速度比較

兩組治療前MCA、ACA、PCA和BA血流速度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后MCA、ACA、PCA和BA血流速度均優(yōu)于治療前，且聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組治療前后氧化應(yīng)激水平比較

兩組治療前MDA、SOD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組MDA水平均低于治療前，SOD水平均高于治療前，且聯(lián)合治療組MDA水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5 兩組近期療效比較

聯(lián)合治療組治療后無效3例，有效13例，顯效26例，總有效率為92.86%;對(duì)照組無效12例，有效19例，顯效11例，總有效率為71.43%。聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，肝、腎功能及血、尿、大便常規(guī)均未見明顯異常。聯(lián)合治療組患者有4例惡心嘔吐、3例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%（7/42）;對(duì)照組出現(xiàn)5例頭暈、4例惡心嘔吐、2例便秘，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.2%（11/42）;均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腦梗死后記憶功能障礙與腦組織缺血缺氧后氧化應(yīng)激損傷、膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)功能低下等有關(guān)，多奈哌齊是相對(duì)特異性乙酰膽堿酯酶抑制劑，通過增強(qiáng)中樞膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)功能治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙，其療效得到臨床認(rèn)可[10-11]。本研究?jī)山M患者均采用多奈哌齊治療腦梗死，治療后患者的記憶功能均有不同程度改善，說明多奈哌齊有助于記憶功能恢復(fù)，這與文獻(xiàn)[10]研究結(jié)果一致，這是因?yàn)槎嗄芜啐R可改善大腦血供及延長(zhǎng)乙酰膽堿對(duì)神經(jīng)元的作用，減少神經(jīng)元的凋亡并改善認(rèn)知能力。

本研究中聯(lián)合治療組治療效果更優(yōu)，大腦血供改善情況、氧化應(yīng)激水平下降及記憶改善程度更優(yōu)，提示益腎活血中藥聯(lián)合多奈哌齊有著更好的治療效果。這是因?yàn)槟X梗死患者平均年齡較大，多有腎氣不足，腎精不足則志氣衰，腎虛則智不足，脈絡(luò)空虛，血脈瘀滯，元神失養(yǎng)，繼而引發(fā)記憶功能障礙[12]，故中醫(yī)以活血祛瘀、益腎健脾、搜風(fēng)通絡(luò)為主。本研究中，聯(lián)合治療組治療后，患者記憶評(píng)分提高、氧化應(yīng)激水平下降，中醫(yī)證候改善，腦部供血亦增加，這是因?yàn)橐婺I活血方中肉蓯蓉、熟地黃益腎，山藥、茯苓健脾，人參補(bǔ)氣，砂仁理氣，川芎通脈散結(jié)，丹參活血祛瘀，半夏祛痰利濕，肉蓯蓉、石菖蒲通竅，甘草調(diào)和諸藥達(dá)到活血通脈、益氣補(bǔ)腎、祛瘀通絡(luò)的功效：（1）人參補(bǔ)氣益肺、安神益智、生津止渴，降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高造成的神經(jīng)元細(xì)胞破壞，延緩神經(jīng)元的凋亡、壞死，擴(kuò)張腦血管，減輕自由基造成的氧化應(yīng)激損傷;（2）石菖蒲可經(jīng)血腦屏障抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡;（3）熟地黃能提高神經(jīng)遞質(zhì)含量，改善記憶能力;（4）丹參和川芎可抗血小板聚集，降低血液黏稠，提高大腦血流灌注，減少氧化應(yīng)激損傷等[12]。

研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物MDA是一種神經(jīng)元毒素，可損害蛋白質(zhì)功能，誘導(dǎo)神經(jīng)退行性損傷，導(dǎo)致記憶缺陷[13]。氧化應(yīng)激通過上調(diào)促炎因子的產(chǎn)生而引發(fā)神經(jīng)炎癥，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。聯(lián)合治療組以益腎活血方聯(lián)合多奈哌齊可刺激血管擴(kuò)張，提高血流灌注，下調(diào)MDA水平，提升SOD水平，改善患者及功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)多奈哌齊可以改善腦血流量，對(duì)抗自由基損傷，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)血管生成，調(diào)節(jié)腦神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和代謝，并調(diào)節(jié)缺血性皮質(zhì)的抑制狀態(tài)，改善梗死區(qū)腦組織的呼吸鏈功能和抗氧化能力[3，14]。本研究中聯(lián)合治療組治療后記憶力減退、表情呆滯、眩暈耳鳴、疲倦乏力、舌紅苔黃膩及脈滑數(shù)積分顯著降低，且其改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，這是因?yàn)橐婺I活血方聯(lián)合多奈哌齊可改善腦血流量，刺激血管緊張素Ⅱ受體表達(dá)，通過促進(jìn)血管生成，改善動(dòng)脈壓和抵抗力，抑制缺血性級(jí)聯(lián)[15]。這與薛月芹等[15]結(jié)論相似，其研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，益腎活血方可顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分，腦血流量和梗死體積。治療后，兩組僅部分患者發(fā)生頭暈、惡心嘔吐等，均治療后好轉(zhuǎn)，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)，這提示腎活血中藥聯(lián)合多奈哌齊治療腦梗死患者安全有效。

本研究結(jié)果提示，益腎活血中藥+多奈哌齊治療腦梗死后記憶功能障礙安全有效，它可改善運(yùn)動(dòng)，感覺，言語和其他神經(jīng)功能。益腎活血方聯(lián)合多奈哌齊對(duì)缺血性中風(fēng)患者的益處的可能機(jī)制包括促進(jìn)神經(jīng)可塑性，刺激神經(jīng)細(xì)胞增殖，減少興奮性氨基酸，增加腦血流量，改善微循環(huán)和抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡。這種聯(lián)合治療手段可作為常規(guī)西醫(yī)治療腦梗死后記憶功能障礙的有效補(bǔ)充。

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（收稿日期：2019-01-17） （本文編輯：馬竹君）