劉亞軍 劉曉芳 馮宇峰

【摘要】 目的：觀察鹽酸納布啡聯(lián)合舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）中的效果。方法：選取2017年6月-2018年6月在本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的102例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為N組、S組和NS組，每組34例。N組采用納布啡，S組采用舒芬太尼，NS組采用納布啡聯(lián)合舒芬太尼。記錄三組患者術(shù)后2、6、12、24 h的視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，以及24 h內(nèi)應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后6、12、24 h，NS組VAS評(píng)分均低于N組和S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而NS組的Ramsay評(píng)分均高于N組和S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。NS組患者24 h內(nèi)需要應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)明顯少于N組和S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。NS組躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于N組和S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鹽酸納布啡和舒芬太尼聯(lián)合用于LC患者PCIA的鎮(zhèn)靜良好，躁動(dòng)反應(yīng)少，其他鎮(zhèn)痛藥的需求量更少，臨床效果更滿意。

【關(guān)鍵詞】 鹽酸納布啡; 舒芬太尼; 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛; 術(shù)后鎮(zhèn)痛

【Abstract】 Objective：To observe the clinic effect of combination of Nalbuphine Hydrochloride and Sufentanil on patient controlled intravenous analgesia（PCIA）in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy（LC）.Method：102 patients of LC surgery in our hospital from June 2017 to June 2018 were selected and divided into group N，group S and group NS according to the random number table method，34 cases in each group.Group N was treated with Nalbuphine，group S was treated with Sufentanil，group NS was treated with Nalbuphine combined with Sufentanil.The VAS score and Ramsay score at 2，6，12 and 24 h after surgery，patients with additional use of analgesics within 24 h and adverse reactions of the medicine among the three groups were observed and recorded.Result：At 6，12 and 24 h after surgery，the VAS scores of group NS were lower than those in group N and group S，the differences were statistically significant（P<0.05）;the Ramsay scores of group NS were higher than those in group N and group S，the differences were statistically significant（P<0.05）.The number of cases requiring other analgesics within 24 h in group NS was significantly less than those in group N and?group S，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of agitation in group NS was significantly lower than those in group N and group S，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The combination of Nalbuphine Hydrochloride and Sufentanil for PCIA in patients with LC has good sedation，less restlessness，less demand for other analgesics and it has more satisfactory clinical effect.Kezilesu Kirgiz Autonomous Prefecture

【Key words】 Nalbuphine Hydrochloride; Sufentanil; Laparoscopic cholecystectomy; Patient controlled intravenous analgesia; Postoperative analgesia

First-authors address：The Peoples Hospital of Kizilsu Kirghiz Autonomous Prefecture，Artux 845350，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.007

自1987年法國外科醫(yī)師Mournt成功完成世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以來，技術(shù)愈發(fā)成熟，應(yīng)用范圍廣泛，效果肯定;但存在傷口疼痛﹑腹部脹痛及CO2氣腹引起頸肩、內(nèi)臟痛等癥狀[1]。因此，麻醉醫(yī)師做好患者術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要，有利患者康復(fù)。鹽酸納布啡的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度類似于嗎啡，可提供較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[2]。該藥鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較長，常用于術(shù)后維持鎮(zhèn)痛[3]。本研究分別單純應(yīng)用鹽酸納布啡、舒芬太尼及兩藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)LC患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的效果及安全性進(jìn)行了對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2018年6月本院102例全麻下LC手術(shù)患者，依照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均無手術(shù)禁忌證，無藥物過敏史，術(shù)前24 h未使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，無合并嚴(yán)重肝、腎等功能障礙，無消化道疾病、神經(jīng)疾病病史，無嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知功能障礙者，無安定類、阿片類藥物成癮者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為N組、S組和NS組，每組34例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核、批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 三組患者均未用術(shù)前藥，常規(guī)禁飲禁食。患者入室后開放上肢靜脈輸液，監(jiān)測(cè)患者血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG），常規(guī)給予面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射力月西（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）0.05～0.10 mg/kg、芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）3～4 μg/kg、依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL︰20 mg）0.1 mg/kg及順阿曲庫銨[生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg（以順阿曲庫銨計(jì)）]0.1 mg/kg，藥物起效后氣管插管接多功能麻醉機(jī)行間歇正壓通氣（IPPV），設(shè)定麻醉機(jī)呼吸參數(shù)維持PETCO2 35～40 mm Hg。麻醉維持：給予微量泵靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL︰200 mg）4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg（以C20H28N2O5計(jì)）]4～8 μg/（kg·h），酌情靜脈注射順阿曲庫銨及復(fù)合吸入七氟醚維持麻醉。術(shù)畢縫合皮膚時(shí)，連接鎮(zhèn)痛泵施行PCIA。N組PCIA鎮(zhèn)痛泵藥物：鹽酸納布啡（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL︰20 mg）2 mg/kg+昂丹司瓊（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10970064，規(guī)格：4 mL︰8 mg）8 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL;S組PCIA鎮(zhèn)痛泵藥物：舒芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg（以舒芬太尼計(jì)）]2.5 μg/kg+昂丹司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL;NS組PCIA鎮(zhèn)痛泵藥物：納布啡1.5 mg/kg+舒芬太尼2.0 μg/kg+昂丹司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL;全部患者PCIA每次輸注量2 mL，間隔時(shí)間是15 min。術(shù)畢將患者送恢復(fù)室監(jiān)測(cè)，待患者完全蘇醒，拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)，安全送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分：無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，劇烈疼痛為10分。記錄術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評(píng)分[4]。若>5分則靜注地佐辛5 mg或氟比洛芬酯50 mg或曲馬多20 mg等鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛，記錄兩組24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥患者的例數(shù)。（2）采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度評(píng)分：觀察記錄患者術(shù)后從完全蘇醒到回病房期間的Ramsay評(píng)分，煩躁為1分，鎮(zhèn)靜滿意為2～4分，過度鎮(zhèn)靜為5～6分[5]。（3）觀察記錄患者是否有呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 N組，男18例，女16例，年齡46～69歲，平均（51.23±12.24）歲，體重45～71 kg，平均（54.10±7.67）kg;S組，男20例，女14例，年齡43～70歲，平均（52.47±14.46）歲，體重49～72 kg，平均（56.44±8.23）kg。NS組，男19例，女15例，年齡44～71歲，平均（56.31±13.18）歲，體重47～73 kg，平均（55.19±9.93）kg。三組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較 術(shù)后2 h，三組VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6、12、24 h，NS組VAS評(píng)分均低于N組和S組，Ramsay評(píng)分均高于N組和S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 三組24 h內(nèi)需要應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)

比較 NS組24 h內(nèi)需要應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥1例（2.9%）、N組8例（23.5%）、S組10例（29.4%），NS組患者24 h內(nèi)需要應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)明顯少于N組和S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組均無呼吸抑制。NS組頭暈4例（11.8%）、惡心嘔吐5例（14.7%）;N組頭暈4例（11.8%）、惡心嘔吐4例（11.8%）;S組頭暈5例（14.7%）、惡心嘔吐5例（14.7%）;三組頭暈、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。NS組躁動(dòng)1例（2.9%），N組躁動(dòng)8例（23.5%），和S組躁動(dòng)9例（26.5%），NS組躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于N組和S組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，是臨床常用治療手段。疼痛是繼四大生命體征血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的第五大生命體征，而手術(shù)患者臨床上最常見的問題就是術(shù)后疼痛[6]。腹腔鏡手術(shù)有30%～73%的患者因傷口疼痛、牽涉性疼痛和內(nèi)臟痛仍會(huì)給患者帶來痛苦。有研究發(fā)現(xiàn)，接受LC的患者術(shù)后需進(jìn)行鎮(zhèn)痛者高達(dá)80%以上[7]。盡管腹腔鏡手術(shù)切口小，但術(shù)后切口疼痛仍然存在，且疼痛癥狀是術(shù)后發(fā)生的一種急性傷害性反應(yīng)，對(duì)患者呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)產(chǎn)生影響，尤其是術(shù)后24 h內(nèi)，影響患者術(shù)后康復(fù)、預(yù)后和生活質(zhì)量[8]。

舒芬太尼為選擇性μ受體的激動(dòng)劑，半衰期短、起效快，具有比芬太尼強(qiáng)10倍的鎮(zhèn)痛效果[9]，比芬太尼或嗎啡引起呼吸抑制低，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證心肌足夠供氧，安全性較高，但該藥有呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)及惡心嘔吐、皮膚瘙癢等副作用，隨著劑量的增加而加重藥物的不良反應(yīng)。鹽酸納布啡是一種新型的阿片受體激動(dòng)拮抗藥，能進(jìn)一步激動(dòng)κ受體，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，起效快而持久，拮抗部分μ受體，呼吸抑制的發(fā)生率低，對(duì)阿片受體δ的作用弱，無焦慮、煩躁副作用[10]。采用聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛方式的多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛是發(fā)展趨勢(shì)，這種多種機(jī)制產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，使不良反應(yīng)發(fā)生率降到最低[11]。本研究結(jié)果顯示：NS組VAS評(píng)分在術(shù)后6、12、24 h均低于N組和S組（P<0.05）;NS組Ramsay評(píng)分在術(shù)后6、12、24 h均高于N組和S組（P<0.05）;說明阿片類受體激動(dòng)藥物聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜效果更明確，鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)而持久[12]。另外也有研究顯示，鹽酸納布啡具有更顯著和長期的術(shù)后鎮(zhèn)靜作用，雖然這是其主要缺點(diǎn)，但對(duì)呼吸無明顯不利影響，無呼吸抑制，不會(huì)引起重大臨床問題[13-14]。

所謂術(shù)后鎮(zhèn)痛通常是指通過鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注一定量的混合鎮(zhèn)痛藥物，使患者體內(nèi)有效血藥濃度達(dá)到維持的最低鎮(zhèn)痛濃度，從而起到良好的鎮(zhèn)痛效果[15]。本研究結(jié)果顯示，NS組患者24 h內(nèi)需要追加其他鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)明顯少于N組和S組（P<0.05），表明雖然鹽酸納布啡可緩解軀體疼痛，而且能夠明顯改善患者內(nèi)臟疼痛，但多種阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用才能更有效地增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，并減少單種阿片受體激動(dòng)劑的用量及副作用[16]。全麻腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，多與患者對(duì)麻醉藥敏感性高、眩暈、疼痛、手術(shù)操作、CO2氣腹刺激有關(guān)。鹽酸納布啡對(duì)內(nèi)臟平滑肌作用弱，患者腸蠕動(dòng)和膽道壓力無改變，惡心嘔吐發(fā)生率低[17]。本研究結(jié)果顯示，三組患者頭暈、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與患者均使用了鎮(zhèn)吐藥、地塞米松發(fā)揮止吐作用有關(guān)，兩種藥物結(jié)合應(yīng)用，能增強(qiáng)鎮(zhèn)吐作用。全身麻醉術(shù)后蘇醒期常見的不良反應(yīng)是躁動(dòng)，疼痛刺激及麻醉藥殘留是蘇醒期躁動(dòng)的主要原因[18]。本研究結(jié)果顯示，NS組躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于N組和S組（P<0.05）;說明鹽酸納布啡具有平衡鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛更充分，不良反應(yīng)少，對(duì)內(nèi)臟痛更具有獨(dú)特療效，對(duì)δ受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁、焦慮感;而鹽酸納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于PCIA的效能更完善，患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更低[19]。兩者聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，副作用發(fā)生少，提高患者的滿意度[20]。

綜上所述，納布啡與舒芬太尼聯(lián)合用于LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，效果確切，鎮(zhèn)靜良好，可減少患者術(shù)后應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥的需求量。

參考文獻(xiàn)

[1]王翠寶，魏南服，馮宇峰.地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的對(duì)比研究[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（18）：27-29.

[2] Akshat S，Ramachandran R，Rewari V，et al.Morphine versus Nalbuphine for Open Gynaecological Surgery：A Randomized Controlled Double Blinded Trial[J].Pain Res Treat，2014：727952.

[3] Haw A J，Meyer L C，F(xiàn)uller A.Nalbuphine and butorphanol reverse opioid-induced respiratory depression but increase arousal in etorphine-immobilized goats（Capra hircus）[J].Veterinary Anaesthesia & Analgesia，2016，43（5）：539-548.

[4] M??tt? J H，Jaro K，Markus P，et al.Refined phenotyping of modic changes：imaging biomarkers of prolonged severe low back pain and disability[J].Medicine（Baltimore），2016，95（22）：e3495.

[5] Lebon J，F(xiàn)ournier F，Bégin F，et al.Subcutaneous fentanyl administration：a novel approach for pain management in a rural and suburban prehospital setting[J].Prehosp Emerg Care，2016，8（1）：1-9.

[6] Hines R L，Abram S E.疼痛醫(yī)學(xué)[M].王保國，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：135.

[7] Sun Q，Zhou W，Wu B，et al.Dezocine：a novel drug to prevent fentanyl-induced cough during general anesthesia induction？[J].

J Anesth，2012，26（3）：470.

[8] Buck L，Varras M N，Miskry T，et al.Intraperitoneal bupivacaine for the reduction of postoperative pain following operative laparoscopy：a pilot study and review of the literature[J].

J Obstet Gynaecol，2004，24（4）：448-451.

[9]趙紅波，殷亞楠，楊小利.舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼在小兒扁桃體腺樣體手術(shù)的臨床觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2014，20（4）：52-53.

[10] Reinpold W，Schr?der M，Schr?der A，et al.Minimally invasive sublay mesh repair of incisional and primary abdominal wall hernias using the MILOS technique[J].European Surgery，2017，49（2）：59-64.

[11] Jyothi B，Shaikh S，Gowda S.A comparison of analgesic effect of different doses of intrathecal nalbuphine hydrochloride with bupivacaine and bupivacaine alone for lower abdominal and orthopedic surgeries[J].Indian Journal of Pain，2014，28（1）：18.

[12] French C A，Cong X，Chung K S.Labor epidural analgesia and breastfeeding：a systematic review[J].J Hum Lact，2016，32（3）：507-520.

[13] Jannuzzi R G.Nalbuphine for treatment of opioid-induced pruritus：a Systematic Review of Literature[J].Clin J Pain，2016，32（1）：87-93.

[14] Coetzee J F，Lechtenberg K F，Stock M L，et al.

Pharmacokinetics and effect of intravenous nalbuphine in weaned Holstein calves after surgical castration[J].Journal of Veterinary Pharmacology &Therapeutics，2014，37（2）：169-177.

[15] Carvalho B，Granot M，Sultan P，et al.A longitudinal study to evaluate pregnancy-induced endogenous analgesia and pain modulation[J].Reg Anesth Pain Med，2016，41（2）：175-180.

[16] Narver H L.Nalbuphine，a non-controlled opioid analgesic，and its potential use in research mice[J].Lab Animal，2015，44（3）：106-110.

[17] Youssef M I，Elzayyat N.Lidocaine-nalbuphine versus lidocaine-tramadol for intravenous regional anesthesia[J].Ain-Shams Journal of Anaesthesiology，2014，7（2）：198.

[18] Yan L M，Chen H，Yu R G，et al.Emergence agitation during recovery from intracranial surgery under general anaesthesia：a protocol and statistical analysis plan for a prospective multicentre cohort study[J].BMJ Open，2015，5（4）：e007542.

[19] Zeng Z，Lu J，Shu C，et al.A comparision of nalbuphine with morphine for analgesic effects and safety：meta-analysis of randomized controlled trials[J].Sci Rep，2015（5）：10927.

[20] Haw A J，Meyer L C，F(xiàn)uller A.Nalbuphine and butorphanol reverse opioid-induced respiratory depression but increase arousal in etorphine-immobilized goats（Capra hircus）[J].Veterinary Anaesthesia & Analgesia，2016，43（5）：539-548.

（收稿日期：2018-10-30） （本文編輯：張爽）