鄭進(jìn)發(fā)　駱兆配　李宇鵬　溫春霞

[摘要] 目的 觀察在三踝骨折伴脛腓聯(lián)合分離治療中采取切開(kāi)復(fù)位與韌帶修復(fù)治療的臨床療效分析。方法 方便選取在該院2016年1月—2017年12月收治以三踝骨折伴脛腓聯(lián)合分離患者總計(jì)98例，隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組（49例）與聯(lián)合組（49例）。對(duì)照組僅采取切開(kāi)復(fù)位治療，聯(lián)合組患者采取切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合韌帶修復(fù)治療，并對(duì)兩組患者進(jìn)行9個(gè)月的隨訪至2018年9月。對(duì)照兩組患者傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，術(shù)后隨訪不同時(shí)間平均踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Baird-Jack），臨床治療優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照。 結(jié)果 聯(lián)合組患者傷口愈合、住院、骨折愈合時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。聯(lián)合組患者術(shù)后6個(gè)月Baird-Jack評(píng)分（92.95±0.56）分、9個(gè)月隨訪Baird-Jack評(píng)分（96.53±0.87）分，對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月Baird-Jack評(píng)分（90.03±0.67）分、9個(gè)月隨訪Baird-Jack評(píng)分（93.56±0.98）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.407 8，P=0.000 0;t=15.864 7，P=0.000 0）。聯(lián)合組患者優(yōu)良率為97.96%，并發(fā)癥發(fā)生率為2.04%，對(duì)照組患者優(yōu)良率為84.71%，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.900 0，P=0.026 7;χ2=4.900 0，P=0.026 7）。 結(jié)論 在三踝骨折伴脛腓聯(lián)合分離的治療中，采取切開(kāi)復(fù)位與韌帶修復(fù)治療，可明顯縮短患者傷口愈合時(shí)間與骨折愈合時(shí)間，提高術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，提高臨床治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，效果理想，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 切開(kāi)復(fù)位;韌帶修復(fù)治療;三踝骨折伴脛腓聯(lián)合分離;臨床療效分析

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（b）-0069-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of open reduction and ligament repair in the treatment of triple fracture combined with iliac crest. Methods A total of 98 patients with triple fractures and sputum combined with sputum in our hospital （January 2016-December 2017） were convenient randomly divided into control group （49 cases） and combination group （49 cases）. The control group only underwent open reduction and treatment. The patients in the combined group were treated with open reduction and ligament repair. The patients in the two groups were followed up for 9 months until September 2018. The wound healing time， hospitalization time， fracture healing time， and the average ankle joint score （Baird-Jack） at different time after operation were compared between the two groups. The excellent rate of clinical treatment was compared with the incidence of complications. Results The wound healing， hospitalization and fracture healing time of the combined group were significantly lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The combined group had a Baird-Jack score of （92.95±0.56）points at the 6th month and a Baird-Jack score of 96.53±0.87 at the 9th month. The Baird-Jack score of the control group at 6 months after surgery （90.03±0.67）points. The Baird-Jack score （93.56±0.98）points was followed up for 9 months， and the difference was statistically significant （t=23.407 8， P=0.000 0; t=15.864 7， P=0.000 0）. The excellent and good rate of the combined group was 97.96%， the complication rate was 2.04%， the excellent and good rate of the control group was 84.71%， and the complication rate was 14.29%. The difference was statistically significant （χ2=4.900 0， P=0.026 7; χ2=4.900 0， P=0.026 7）. Conclusion In the treatment of tricuspid fracture combined with sputum separation， open reduction and ligament repair can significantly shorten the time of wound healing and fracture healing， improve the function of postoperative ankle joint， improve the clinical treatment effect， and reduce postoperative operation. The occurrence of complications is ideal and worthy of clinical promotion.

[Key words] Open reduction; Ligament repair treatment; Three-ankle fracture with sputum combined separation; Clinical efficacy analysis

在骨科收治患者中，踝關(guān)節(jié)骨折為臨床常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，三踝骨骨折常合并下脛腓聯(lián)合分離而使踝關(guān)節(jié)失去正常的解剖關(guān)系，踝的韌帶損傷甚至是斷裂，通常是下脛腓聯(lián)合分離[1]。在臨床治療中多重視骨折的修復(fù)固定，對(duì)下脛腓聯(lián)合分離往往忽視[2]。針對(duì)于此，將在該院2016年1月—2017年12月收治以三踝骨折伴脛腓聯(lián)合分離患者總計(jì)98例，采取針對(duì)性治療，現(xiàn)將隨訪結(jié)果報(bào)道如下，旨在對(duì)臨床此類患者提供更好的治療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：有明確外傷史;X線下符合三踝骨折伴脛腓聯(lián)合分離;知情同意可配合隨訪;經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：踝關(guān)節(jié)手術(shù)史;卒中后遺癥踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;精神異常者。方便選取在該院近期收治以三踝骨折伴脛腓聯(lián)合分離患者總計(jì)98例，隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組（49例），男27例（55.10%），女22例（44.90%），年齡24～74歲，平均（49.3±3.5）歲，部位：左側(cè)26例，右側(cè)23例，Denis-Weber分級(jí)：B型29例，C型20例。聯(lián)合組（49例）男28例（57.14%），女21例（42.86%），年齡25-72歲，平均（48.6±3.9）歲，部位：左側(cè)27例，右側(cè)22例，Denis-Weber分級(jí)：B型30例，C型19例。一般資料相對(duì)照，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 治療方法

對(duì)照組：麻醉滿意后，仰臥位， 患側(cè)大腿根部上充氣止血帶， 常規(guī)消毒、鋪巾， 外踝取腓骨后外側(cè)入路， 內(nèi)踝取標(biāo)準(zhǔn)切口， 后踝骨折經(jīng)外踝切口或延長(zhǎng)內(nèi)踝切口暴露， 后踝復(fù)位后臨時(shí)固定， 1～2枚松質(zhì)骨螺釘或者鋼板固定， 1/3管狀鋼板固定外踝， 克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定內(nèi)踝。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，進(jìn)行內(nèi)踝骨固定時(shí)，注重對(duì)三角韌帶進(jìn)行檢查，如淺層損傷無(wú)需手術(shù)修復(fù)，可自行修復(fù);如果三角韌帶斷裂，則需要進(jìn)行韌帶縫補(bǔ)修復(fù)，要保證患者的下脛腓聯(lián)合之間的空隙<5 mm， 距骨進(jìn)行前后平移試驗(yàn)時(shí)， 結(jié)果是陰性， 說(shuō)明患者的踝關(guān)節(jié)復(fù)位修復(fù)手術(shù)成功。對(duì)照組及聯(lián)合組手術(shù)均在C臂監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，術(shù)后兩組患者均在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。

1.3? 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間（根據(jù)DR影像骨痂生長(zhǎng)情況判定），術(shù)后于隨訪6個(gè)月、9個(gè)月平均踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Baird-Jack）：分值分布0～100分，其中分?jǐn)?shù)越高代表踝關(guān)節(jié)功能越好。9個(gè)月隨訪臨床治療優(yōu)良率：采取Baird-Jack評(píng)分而定，其中96～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，80分及以下為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總數(shù)×100.00%。與并發(fā)癥發(fā)生率（包括切口感染、骨折不愈合、固定物斷裂、踝部疼痛不適）[5]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表現(xiàn)，數(shù)據(jù)相比采取χ2校驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者傷口愈合、住院、骨折愈合時(shí)間對(duì)照

聯(lián)合組患者傷口愈合、住院、骨折愈合時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者不同時(shí)間Baird-Jack評(píng)分對(duì)照

聯(lián)合組患者術(shù)后6個(gè)月Baird-Jack評(píng)分（92.95±0.56）分、9個(gè)月隨訪Baird-Jack評(píng)分（96.53±0.87）分，對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月Baird-Jack評(píng)分（90.03±0.67）分、9個(gè)月隨訪Baird-Jack評(píng)分（93.56±0.98）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.407 8，P=0.000 0;t=15.864 7，P=0.000 0）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者臨床療效與并發(fā)癥發(fā)生率比較

聯(lián)合組患者優(yōu)良率為97.96%，并發(fā)癥發(fā)生率為2.04%，對(duì)照組患者優(yōu)良率為84.71%，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.900 0，P=0.026 7;χ2=4.900 0，P=0.026 7）。見(jiàn)表3。

3? 討論

隨著交通運(yùn)輸業(yè)的不斷發(fā)展，骨折發(fā)生率明顯上漲[6]。而在骨科收治骨折患者中，致殘率非常高的三踝骨折在下肢骨折患者中占有率較高。三踝骨折（內(nèi)踝、外踝以及后踝骨折）， 臨床常表現(xiàn)為疼痛、腫脹等，嚴(yán)重影響了行走能力。而在臨床治療中一般以切開(kāi)復(fù)位術(shù)為主，可促進(jìn)患者的骨骼愈合，雖能使骨折部位愈合，但也存在一定的問(wèn)題，如單純切開(kāi)修復(fù)，三角韌帶忽視檢查，則會(huì)在患者術(shù)后恢復(fù)中導(dǎo)致距骨發(fā)生明顯傾斜[7-8]。而三踝骨折伴脛腓聯(lián)合分離增加治療難度，骨折錯(cuò)位的問(wèn)題由傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位法糾正了，而忽視對(duì)三角韌帶改善進(jìn)而影響患者預(yù)后[9]。而聯(lián)合修復(fù)方法彌補(bǔ)了傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位的不足，針對(duì)三角韌帶的損傷進(jìn)行了修補(bǔ)[10]。切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合韌帶修復(fù)是通過(guò)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行切開(kāi)固定，輔助韌帶修復(fù)治療，通過(guò)對(duì)三角韌帶的查驗(yàn)與修復(fù)，在保留韌帶功能的同時(shí)，進(jìn)行修復(fù)受損部位，進(jìn)而恢復(fù)患者踝骨功能[11-12]。該研究中，聯(lián)合組患者傷口愈合、住院、骨折愈合時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）?？梢?jiàn)在三踝骨折伴脛腓聯(lián)合分離患者手術(shù)治療中，采取切開(kāi)復(fù)位與韌帶修復(fù)治療方式，可明顯縮短患者傷口愈合、住院、骨折愈合時(shí)間，加速患者術(shù)后恢復(fù)。聯(lián)合組患者術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月隨訪Baird-Jack評(píng)分明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）?？梢?jiàn)在三踝骨折伴脛腓聯(lián)合分離患者手術(shù)治療中，采取切開(kāi)復(fù)位與韌帶修復(fù)治療方式，可明顯改善患者術(shù)后隨訪期間的踝關(guān)節(jié)評(píng)分。聯(lián)合組患者優(yōu)良率為97.96%，并發(fā)癥發(fā)生率為2.04%，對(duì)照組患者優(yōu)良率為84.71%，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在三踝骨折伴脛腓聯(lián)合分離患者手術(shù)治療中，采取切開(kāi)復(fù)位與韌帶修復(fù)治療方式，可明顯提高手術(shù)治療療效，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，效果理想[13-14]。筆者認(rèn)為，在患者選擇適合的手術(shù)方式后，僅為恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能的第一步，在術(shù)后進(jìn)行有效的康復(fù)護(hù)理，可明顯改善術(shù)后關(guān)節(jié)肌肉僵硬問(wèn)題，提高踝關(guān)節(jié)靈活度，減少因手術(shù)造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈、不適等現(xiàn)象，使患者能夠獲得更好的術(shù)后生活質(zhì)量。該組研究結(jié)果與項(xiàng)杰[15]等研究結(jié)果相近。

綜上所述，在三踝骨折伴脛腓聯(lián)合分離的治療中，采取切開(kāi)復(fù)位與韌帶修復(fù)治療，可明顯縮短患者傷口愈合時(shí)間與骨折愈合時(shí)間，提高術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，提高臨床治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，效果理想，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 鞠金勇，肖海軍，石偉哲，等.切開(kāi)復(fù)位和韌帶修復(fù)治療三踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的臨床分析[J].疑難病雜志，2016， 15（5）：483-486.

[2]? 張澤義. 切開(kāi)復(fù)位治療三角韌帶撕裂伴隨外踝骨折的臨床探究[J].醫(yī)藥，2015，1（3）：9- 11.

[3]? 李海斌.三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)治療分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（18）：329- 330.

[4]? 許瑋，張旭鳴，施愛(ài)平，等.后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（8）：796-798

[5]? 蔣駿偉，劉佳，冉春，等.踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)治療[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（31）：94-95.

[6]? 朱合宜.踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)治療及臨