梁瓊蓮

[摘要] 目的 對(duì)比艾滋病合并肺結(jié)核、單純肺結(jié)核的放射影像診斷結(jié)果、影像學(xué)特征，為艾滋病的肺結(jié)核診斷提供依據(jù)。方法2015年1月—2018年4月，該醫(yī)院方便選取艾滋病合并肺結(jié)核85例，納入觀察組，另根據(jù)年齡、性別選擇同期診斷單純肺結(jié)核85例，納入對(duì)照組，對(duì)比檢查結(jié)果。評(píng)價(jià)影像學(xué)檢查診斷A組、B組的符合率。 結(jié)果 觀察組痰涂片陽性、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性、PPD 陽性率分別20.9%、47.7%、25.6%，低于對(duì)照組37.2%、90.7%、74.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.527、37.334、41.023，P=0.019、0.000、0.000<0.05）。A組（CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL）空洞影率、X線診斷率、CT診斷率分別為4.55%、9.09%、22.73%，低于B組29.69%、43.75%、50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.799、8.658、4.968，P=0.016、0.033、0.026<0.05）。 結(jié)論 艾滋病合并肺結(jié)核的放射影像診斷效果并不理想，表現(xiàn)多不典型。

[關(guān)鍵詞] 艾滋病;肺結(jié)核;診斷;影像學(xué)

[中圖分類號(hào)] R521;R512.91? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（c）-0187-03

[Abstract] Objective To compare the radiological diagnosis results and imaging features of AIDS patients with pulmonary tuberculosis and simple tuberculosis， and to provide evidence for the diagnosis of AIDS tuberculosis. Methods From January 2015 to April 2018， 85 hospitalized AIDS patients with pulmonary tuberculosis were included in the observation group. 85 patients with simple pulmonary tuberculosis were convenient selected according to age and gender， and were included in the control group. Evaluation of imaging examination to diagnose the coincidence rate of group A and group B. Results In the observation group， the sputum smear positive， tuberculosis culture positive， PPD positive rate were 20.9%， 47.7%， 25.6%， respectively， lower than the control group 37.2%， 90.7%， 74.4%， the difference was statistically significant （χ2=5.527， 37.334， 41.023， P=0.019， 0.000， 0.000<0.05）. Group A （CD4+T lymphocyte count <200/μL）， void imaging rate， X-ray diagnosis rate， CT diagnosis rate were 4.55%， 9.09%， 22.73%， respectively， lower than group B 29.69%， 43.75%， 50.00%， the difference was statistically significant （χ2=5.799， 8.658， 4.968， P=0.016， 0.033， 0.026<0.05）. Conclusion The radiographic diagnosis of AIDS complicated with pulmonary tuberculosis is not satisfactory， and the performance is not typical.

[Key words] AIDS; Tuberculosis; Diagnosis; Imaging

艾滋病是人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的疾病，是結(jié)核病的高危人群，艾滋病被證實(shí)是結(jié)核病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，艾滋病患者結(jié)核病發(fā)生率是普通人的30倍，發(fā)生率可以達(dá)到30%，結(jié)核病也是艾滋病患者死亡的重要病因之一[1-2]。就診意識(shí)薄弱、不能及時(shí)診斷以及治療是艾滋病合并肺結(jié)核預(yù)后不良的重要原因[3]。云南建水縣是中國艾滋病發(fā)生率最高的地區(qū)之一，艾滋病管理是醫(yī)院的重要工作內(nèi)容。該文嘗試采用回顧性分析，對(duì)比艾滋病合并肺結(jié)核、單純肺結(jié)核的放射影像診斷結(jié)果、影像學(xué)特征，為艾滋病的肺結(jié)核診斷提供依據(jù)。2015年1月—2018年4月，該醫(yī)院針對(duì)艾滋病合并肺結(jié)核85例，另根據(jù)年齡、性別選擇同期診斷單純肺結(jié)核85例，進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該醫(yī)院針對(duì)艾滋病合并肺結(jié)核85例，納入觀察組，其中男60例、女25例，年齡（45.6±11.6）歲。采用年齡、性別一對(duì)一隨機(jī)篩選同期單純的肺結(jié)核對(duì)象85例，納入對(duì)照組，其中男60例、女25例，年齡（45.6±11.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組參照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，明確診斷為艾滋病;②臨床資料完整;③進(jìn)行了放射影像學(xué)診斷;④經(jīng)痰涂片檢查等實(shí)驗(yàn)室、隨訪綜合診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型肺感染性疾病;②長(zhǎng)期口服免疫抑制劑、激素等非HIV/AIDS引起的免疫力極低的對(duì)象。研究通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2? 方法

該醫(yī)院對(duì)于登記在案的艾滋病會(huì)進(jìn)行隨訪，在出現(xiàn)肺部癥狀后，懷疑為感染，會(huì)進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)于未建檔的對(duì)象，會(huì)進(jìn)行HIV檢測(cè)、艾滋病的診斷，采用雙抗原夾心法檢測(cè)抗體，檢測(cè)外周血CD4+T淋巴細(xì)胞，參照《全國艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》和《CD4+T 淋巴細(xì)胞檢測(cè)質(zhì)量保證指南》與儀器操作規(guī)程進(jìn)行[4]。

對(duì)于肺結(jié)核的診斷，主要包括結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰涂片檢查，同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，包括X線、CT檢查。X線胸片檢查，胸部前后位投照，去掉影響X線穿透的物品，站立位，醫(yī)囑患者深呼吸屏氣而后曝光，洗片。同時(shí)結(jié)合16層螺旋CT檢查，深吸氣終末時(shí)屏氣掃描，范圍從肺尖到肺底隔面，管電壓120 kV、管電流220 mA。由放射科以及結(jié)防科醫(yī)師閱片，綜合診斷肺感染。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察組、肺結(jié)核對(duì)象的影響學(xué)表現(xiàn)，常規(guī)肺結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。觀察組對(duì)象按照 CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行分為，A組（<200個(gè)/μL）、B組（<200個(gè)/μL）。評(píng)價(jià)影像學(xué)檢查診斷A組、B組的符合率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

影像學(xué)表現(xiàn)、常規(guī)肺結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較采用檢驗(yàn)，影像學(xué)表現(xiàn)特征數(shù)與 CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 肺結(jié)核常規(guī)檢查結(jié)果

觀察組痰涂片陽性、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性、PPD 陽性率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 影像學(xué)表現(xiàn)

觀察組小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、節(jié)段性大葉致密影、葉性間隔增厚、肺實(shí)變、支氣管壁增厚、毛玻璃影、空洞、條索狀影、支氣管血管迂曲、支氣管擴(kuò)張率低于對(duì)照組，觀察組胸腔積液、胸膜增厚、淋巴結(jié)腫大、多肺野改變率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 診斷效用

A組空洞影率、X線診斷率、CT診斷率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

3.1? 艾滋病合并肺結(jié)核的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

研究顯示，觀察組痰涂片陽性、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性、PPD 陽性率分別為20.9%、47.7%、25.6%，均低于低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近，艾滋病對(duì)的的陽性率更低的原因較復(fù)雜，這與HIV活動(dòng)導(dǎo)致的免疫缺陷有關(guān)[5]。艾滋病對(duì)象感染結(jié)核分枝桿菌后，感染無法激活免疫反應(yīng)，與此同時(shí)低活躍度的結(jié)核分枝桿菌感染便可能導(dǎo)致肺結(jié)核表現(xiàn)。不同文獻(xiàn)報(bào)道啊的艾滋病合并結(jié)核病的痰涂片陽性、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性、PPD 陽性率存在較大的差異，這與艾滋病對(duì)象的來源、管理水平有關(guān)。對(duì)于那些初診的對(duì)象，許多患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，未進(jìn)行隨訪，病情較重。還有部分艾滋病對(duì)象依從性較差，未能定期的隨訪、用藥率較低，因癥就診率高。以上都會(huì)導(dǎo)致痰涂片陽性、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性、PPD 陽性率上升。而那些艾滋病管理質(zhì)量較好、長(zhǎng)期隨訪的對(duì)象，因定期檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核更多，則常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查陽性率更低[5]。艾滋病對(duì)象CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量顯著下降，無法激活巨噬細(xì)胞，結(jié)核分枝桿菌主要在免疫系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)存活繁殖，艾滋病對(duì)象機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的殺傷能力下降，后者大量繁殖、速度更快，這會(huì)擴(kuò)大艾滋病管理較好、管理較差對(duì)象的臨床表現(xiàn)差異。

3.2? 艾滋病合并肺結(jié)核影像學(xué)檢查差異

前文提到艾滋病合并肺結(jié)核的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查存在顯著的差異，反映了艾滋病合并肺結(jié)核、單純肺結(jié)核的發(fā)生機(jī)制、病程、結(jié)核分枝桿菌活動(dòng)情況都存在顯著的差異，這就會(huì)導(dǎo)致影像學(xué)表現(xiàn)差異[6]。該次研究顯示，艾滋病合并肺結(jié)核的放射影像診斷效果并不理想，表現(xiàn)多不典型，與單純肺結(jié)核存在較大的差異，肺結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張等伴隨的表現(xiàn)出現(xiàn)率較低，空洞影等典型表現(xiàn)更少，與此同時(shí)彌漫性病變更為多見，多見浸潤表現(xiàn)，與國內(nèi)外報(bào)道一致[7]。國內(nèi)的單純肺結(jié)核多見老年人、塵肺對(duì)象，因此肺結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張等伴隨的表現(xiàn)相對(duì)更多。艾滋病合并肺結(jié)核對(duì)象，機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的殺傷能力差，病菌向周圍浸潤、播散能力更強(qiáng)，HIV使巨噬細(xì)胞吞噬能力減退你，不容易形成酸性小囊泡包裹，更容易表現(xiàn)浸潤、彌漫性表現(xiàn)。有報(bào)道顯示，艾滋病會(huì)加速肺結(jié)核的發(fā)展，炎癥反應(yīng)下降，炎癥損傷減輕，反而減輕了肺部損傷，肺組織不容易出現(xiàn)干酪樣壞死，空洞不容易形成。研究中A的空洞影低于B組（P<0.05），也證實(shí)艾滋病對(duì)象免疫功能對(duì)空洞影形成的影響，免疫功能下降，空洞影反而不容易形成，反映了細(xì)菌擴(kuò)散能力更強(qiáng)[8]。艾滋病合并肺結(jié)核還容易合并其他病原菌感染，影像學(xué)表現(xiàn)呈現(xiàn)多元化。

從具體的診斷效果來看，單純的使用X線、CT診斷艾滋病合并肺結(jié)核的效果并不理想，特別是那些免疫功能偏低、艾滋病管理效果不佳的對(duì)象。A組空洞影率、X線診斷率、CT診斷率為9.09%、9.09%、22.73%，低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。影像學(xué)檢查診斷肺結(jié)核主要通過空洞影、衛(wèi)星病灶、病灶內(nèi)部表現(xiàn)等綜合診斷，實(shí)際診斷并不理想。特別是是對(duì)于艾滋病合并肺結(jié)核對(duì)象，往往合并其他多種病原菌感染，采用影像學(xué)檢查鑒別診斷更為困難，患者表現(xiàn)不典型[9]。

3.3? 艾滋病合并肺結(jié)核的放射影像診斷質(zhì)量管理

艾滋病合并肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)不典型，影像學(xué)檢查并不能有效的鑒別診斷感染病原菌的類型，最大的意義在于評(píng)估是否存在感染，特別是考慮到肺結(jié)核與艾滋病的表現(xiàn)存在許多相似性，許多患者癥狀不典型，更容易誤漏診[10]。因此，需要依托于艾滋病的診斷、疾病管理、免疫檢查，綜合的評(píng)估。主要包括以下幾個(gè)方面：①對(duì)于艾滋病管理較好的對(duì)象，若出現(xiàn)癥狀加重，肺結(jié)核的類似表現(xiàn)，出現(xiàn)咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，則需要及早進(jìn)行影像學(xué)檢查，以判斷是否存在肺部感染;②對(duì)于那些艾滋病管理不佳、初診的對(duì)象，若影像學(xué)表現(xiàn)不典型，而肺結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查存在結(jié)核分枝桿菌感染證據(jù)，則考慮存在其他感染、艾滋病的可能，需要聯(lián)合其他方法進(jìn)行診斷。

3.4? 小結(jié)

艾滋病合并肺結(jié)核的放射影像診斷效果并不理想，表現(xiàn)多不典型。單純的影像學(xué)檢查，可能無法有效的鑒別診斷，需要配合艾滋病的診斷、疾病管理、免疫檢查，綜合的評(píng)估。

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（收稿日期：2019-02-17）