郝義彬　楊季菱　馬超　黃甘萍　蘆青青

摘要 臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)必須能夠滿足崗位勝任力要求。在腫瘤學(xué)碩士/住院醫(yī)師專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中，吸收和借鑒以“勝任力”為導(dǎo)向的教學(xué)理念，針對(duì)研究生臨床技能與醫(yī)療服務(wù)等能力培養(yǎng)，采用討論式、PBL教學(xué)等教學(xué)方法和360度評(píng)價(jià)、客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試等考核體系，對(duì)腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力教學(xué)進(jìn)行了探索。

關(guān)鍵詞 專業(yè)學(xué)位碩士研究生;勝任力;腫瘤學(xué)

中國腫瘤學(xué)科現(xiàn)狀分析

腫瘤是嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病之一。近20年來，我國癌癥發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢(shì)。究其原因，是與健康生活及醫(yī)療普及教育的低普及率、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)差距、環(huán)境和遺傳、嚴(yán)峻的醫(yī)療氛圍等因素相關(guān)。除此，醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)踐者——醫(yī)務(wù)人員的綜合水平最為重要。而既往本科教學(xué)大綱中并沒有將“腫瘤學(xué)”?？谱鳛槭谡n重點(diǎn)，而是散落在生理、生化、遺傳、病理及內(nèi)外婦兒各個(gè)系統(tǒng)，這已經(jīng)不能滿足發(fā)展的需要。在碩士研究生培養(yǎng)中的情況也不容樂觀。

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展到生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，人們對(duì)高的健康生活的要求同腫瘤自身疾病的復(fù)雜性、疾病譜的改變的矛盾，腫瘤專科人才培養(yǎng)質(zhì)量和教育改革已備受全球矚目。因此，提高住院醫(yī)師的能力極為重要，在腫瘤學(xué)尤為如此。因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，不僅要完成國家標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)時(shí)長、項(xiàng)目和數(shù)量，還要有效監(jiān)測(cè)和提升不同年級(jí)研究生/住院醫(yī)師的臨床勝任力水平，注重培養(yǎng)腫瘤?？漆t(yī)生的核心能力。

勝任力特征模型的引入

“勝任力”的概念是由美國哈佛大學(xué)心理學(xué)教授David Me Clelland于1973年首次提出。國外醫(yī)學(xué)教育專家對(duì)于勝任力模型的研究比較全面，并已廣泛應(yīng)用在實(shí)際教育中。在臨床醫(yī)學(xué)教育尤其是畢業(yè)后教育方面，國際上有兩個(gè)非常知名的勝任力模型[1]，一個(gè)是加拿大皇家內(nèi)182中國社區(qū)醫(yī)師2019年第35卷第9期科與外科醫(yī)師學(xué)院的Can MEDS，另一個(gè)是美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)提出的六項(xiàng)核心勝任力[2]。

我國結(jié)合國情及教育體制等情況，2008年頒布了《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)一臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》;2012年頒布《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量改進(jìn)全球標(biāo)準(zhǔn)》[3]，該標(biāo)準(zhǔn)以五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為適用對(duì)象，從思想道德與職業(yè)素質(zhì)、技能目標(biāo)、知識(shí)目標(biāo)三個(gè)方面明確畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)2015年5月公布的《臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》，對(duì)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育提出了具體要求。

勝任力模型的建立

職業(yè)道德：要求住院醫(yī)師掌握醫(yī)學(xué)法律法規(guī)、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、醫(yī)療糾紛處理與防范等內(nèi)容。但是住院醫(yī)師在初走上臨床崗位時(shí)，對(duì)“醫(yī)療體制”和“不良事件”不熟悉。這可能是因?yàn)槲覈t(yī)療體制較為復(fù)雜和醫(yī)療保險(xiǎn)制度多樣化不利于住院醫(yī)師的有效掌握。醫(yī)師面臨著患者多和工作強(qiáng)度大等問題，容易忽視不良事件的預(yù)防和干預(yù)。而且，因?yàn)榇嬖凇靶袠I(yè)門檻”，部分法律條文的解讀可能和樸素認(rèn)知存在概念和理解上的差異;部分年輕醫(yī)生雖然通過經(jīng)驗(yàn)和閱歷知道某些行為不合理，但是卻因?yàn)椴恢婪蓷l文，而默然不知所措。在醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用上需要考慮到倫理等“人文精神”?！肮睬椤钡母拍钤卺t(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用日漸被重視。當(dāng)前社會(huì)群眾對(duì)腫瘤的觀念依然是“談癌色變”，當(dāng)被診斷為“腫瘤”時(shí)，對(duì)自身及家庭的生理和心理都造成了極大的壓力，帶來身體一心理一社會(huì)一靈性的多重創(chuàng)傷。因而，患者需要更多的理解與安慰。醫(yī)生作為診治的有力支持者，除給予符合規(guī)范的診療計(jì)劃外，當(dāng)在精神上給予支持。

專業(yè)能力：腫瘤學(xué)涉及病理、生化、生理、藥理、心理學(xué)、倫理學(xué)、影像診斷、分子生物學(xué)、基因工程等，遠(yuǎn)比其他任何一個(gè)學(xué)科所涵蓋的內(nèi)容多;可能會(huì)累及各個(gè)年齡段，全身多個(gè)臟器、系統(tǒng)。除了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)外，還涉及數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等方面。以當(dāng)前熱點(diǎn)之一的“腫瘤的精準(zhǔn)治療”為例，還涉及基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)等組學(xué)技術(shù)、醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)。精準(zhǔn)醫(yī)療的主要技術(shù)是全基因組測(cè)序與全外顯子測(cè)序技術(shù)，但其具體運(yùn)用還需依賴其他技術(shù)的完善。

人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力：溝通能力體現(xiàn)在“醫(yī)患一醫(yī)護(hù)一醫(yī)醫(yī)”之間。研究生直接參與復(fù)雜醫(yī)患溝通或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少，使其很難在培訓(xùn)期間有效提高復(fù)雜醫(yī)患溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。在整個(gè)治療過程中，有效溝通能夠幫助病人合理定位、建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

教學(xué)與科研：當(dāng)前研究生教育中重視研能力培養(yǎng)，高年級(jí)的研究生在經(jīng)過指導(dǎo)、自主學(xué)習(xí)等條件下，科研能力提升;有的導(dǎo)師會(huì)對(duì)學(xué)生高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。但值得注意的是，已有研究表明，由于時(shí)間分配、畢業(yè)壓力、導(dǎo)師指導(dǎo)等多方因素的影響，“四證合一”并軌培養(yǎng)模式下的專業(yè)學(xué)位碩士研究生往往選擇比較容易通過審核的科研選題，這可能會(huì)造成整體科研質(zhì)量的下降。而且由于腫瘤學(xué)的研究已經(jīng)深入到蛋白、基因、分子層面，這些熱點(diǎn)前沿研究需要較高級(jí)的實(shí)驗(yàn)室，在科研經(jīng)費(fèi)上的需求多。 在臨床帶教方面，調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師參與臨床教學(xué)程度低。高年資住院醫(yī)師或低年資主治醫(yī)師具備一定的帶教勝任力，發(fā)揮“幫學(xué)趕超”，能夠成為很好的臨床帶教者，但需更多措施來增加他們的帶教信心[4]。

基于勝任力的臨床能力多元化教學(xué)模式的實(shí)踐

病例教學(xué)：常規(guī)臨床病例注重討論式教學(xué)。特殊病例采用以“問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式。由研究生專科培養(yǎng)指導(dǎo)教師選取具有爭(zhēng)議臨床問題的特殊病例。疑難臨床問題注重“探究為基礎(chǔ)”，對(duì)于更為復(fù)雜的、經(jīng)過查閱資料不能確定的臨床問題，進(jìn)一步了解國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，獲取研究信息，在歸納整理文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，分析問題，提出可能的研究方向，嘗試確立學(xué)術(shù)課題。

討論式與互動(dòng)式教學(xué)：包括專家講座、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、教學(xué)查房等形式。增加高水平學(xué)術(shù)專項(xiàng)講座，進(jìn)行學(xué)科前沿進(jìn)展介紹，使住院醫(yī)師了解學(xué)科前沿動(dòng)態(tài)和最新成果，拓寬思路，加快研究生教學(xué)國際化進(jìn)程[5]。開設(shè)醫(yī)史課程：以系列講座形式聘請(qǐng)各學(xué)科學(xué)者講解中西方醫(yī)學(xué)史、科學(xué)技術(shù)史，以史為鑒，提升醫(yī)學(xué)體系發(fā)展的整體了解和認(rèn)知。增設(shè)法律、入文類課程，培養(yǎng)人文精神。例如，來院就診一年輕女性不幸罹患乳腺癌，行手術(shù)治療后，倘若行術(shù)后化療，將對(duì)其生育造成影響，患者有意行卵子冷凍。這些需要婦產(chǎn)科或者生殖中心的指導(dǎo)與支持。

實(shí)踐技能學(xué)習(xí)：按照研究生培養(yǎng)大綱和臨床醫(yī)師培訓(xùn)要求，將臨床操作技能培訓(xùn)排成課表，每月掌握兩項(xiàng)基本技能，分而化之，有針對(duì)性地提高醫(yī)生的基本操作技能。為此，筆者所在醫(yī)院建立了模擬手術(shù)室、產(chǎn)房、診室、病房、ICU，綜合臨床技能實(shí)訓(xùn)室、計(jì)算機(jī)醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練室、內(nèi)外婦兒臨床技能實(shí)訓(xùn)室。

構(gòu)建參與度評(píng)價(jià)評(píng)分、培養(yǎng)效果考核方法

360度評(píng)價(jià)：依據(jù)360度評(píng)價(jià)原則，可使研究生本人充分了解到各評(píng)價(jià)主體對(duì)其評(píng)價(jià)的結(jié)果，并且針對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果找出自身不足，以此更加全面地了解自己的能力現(xiàn)狀。而教學(xué)主管部門、研究生導(dǎo)師可以利用評(píng)價(jià)考核結(jié)果，對(duì)研究生制定個(gè)性化的培養(yǎng)帶教計(jì)劃，針對(duì)能力薄弱環(huán)節(jié)加以指導(dǎo)和培訓(xùn)，從而提高研究生自身的職業(yè)勝任能力[6]。

理論考試和臨床技能考試：每個(gè)月都進(jìn)行考核，分為理論考試和臨床技能考試。在考試結(jié)束后，由監(jiān)考老師匯總實(shí)踐中的問題，及時(shí)反饋給學(xué)員，并在此后的技能課程練習(xí)中，查缺補(bǔ)漏。

思考

作為醫(yī)院主管該方面的部門，在實(shí)踐中很深切的體會(huì)是，要從傳統(tǒng)的“在上方發(fā)號(hào)令”的管理角色中走出來，變成“在前面引路、在下面兜底”的服務(wù)者的角色。例如在2018年度的執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試前，發(fā)現(xiàn)學(xué)生技能水平欠缺，便聯(lián)系臨床資深帶教老師，全天候開放技能實(shí)訓(xùn)室，提供執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能所需的各項(xiàng)材料（如特地從其他地方購買臨床上已經(jīng)少用的三腔二囊管）。之后，更是將實(shí)訓(xùn)中心的各項(xiàng)器材開放，只要提前預(yù)約登記、遵守技能中心的規(guī)章，都可以無償使用。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以培育崗位勝任能力為核心，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐能力、專業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流等，重點(diǎn)提高臨床規(guī)范診療能力，適當(dāng)兼顧臨床教學(xué)和科研素養(yǎng)。在腫瘤學(xué)專科上更有其專業(yè)特色，在培養(yǎng)的方案上仍需更多的探索、實(shí)踐和交流。

參考文獻(xiàn)

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[2]朱慶雙，張建，賈建國，等.以崗位勝任力為核心的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)模式的構(gòu)建[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2016，2（1）：332-339.

[3]朱慶雙，王亞軍，樊潔，等.本科生臨床崗位勝任力培養(yǎng)模式的應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].中國病案，2017，（8）：77-80。

[4]劉玉梅，費(fèi)楊，鮑宏達(dá)，等.關(guān)于臨床醫(yī)師教學(xué)行為、勝任力和自我發(fā)展的調(diào)查研究[J]中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2018，38（3）：444-449.

[5]董靖竹，張東華，方明，等.以崗位勝任力為導(dǎo)向構(gòu)建多元化臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生課程體系[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，14（2）：127-130.

[6]胥嬌，王志博，張東華.360度評(píng)價(jià)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生職業(yè)勝任力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，（11）：1085-1089.