許言 徐從云 沈德赟 陶陶 劉義迅 肖峻 黃濤

腎部分切除術(partial nephrectomy, PN)已經(jīng)逐漸成為小腎癌患者治療的標準術式[1]，具有和根治性腎切除相同的控瘤效果和較好的腎功能保護。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡下腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)已被證明可以替代開放腎部分切除術(open partial nephrectomy, OPN)[2-6]。一項大樣本研究證實，與OPN相比，LPN能夠縮短患者住院時間，減少入住重癥監(jiān)護室的風險[7]。隨著LPN手術經(jīng)驗的逐漸增多，LPN相對于OPN能更好地保護腎功能，改善患者預后[8]。

傳統(tǒng)PN術中在腫瘤切除前需要阻斷腎門血管，目的是控制出血，保持術野清晰。Tachikake等[9]發(fā)現(xiàn)缺血時間過長會對腎功能造成顯著損害。雖然引起腎功能不可逆損傷的確切缺血時間尚未達成共識，但應盡可能減少PN術中腎臟的缺血時間[10]。為了減少缺血對腎功能的影響，包括選擇性動脈分支阻斷[11]和控制性低血壓[12]等在內的多種方法曾被嘗試。

無阻斷腎部分切除首次報道于2011年[13]，已被證實具有良好的安全性和控瘤效果，并可以顯著改善遠期腎功能[14-15]，特別是腎功能較差的患者更能從此技術中獲益[16]。隨著腹腔鏡器械的改進和技巧的提升，更復雜的腫瘤也可以通過無阻斷技術成功切除[14]。但無阻斷技術存在增加術中出血、影響切除/縫合質量等風險[17]，目前無明確標準用于合適患者的術前篩選。

本研究回顧性分析擬行無阻斷LPN患者的術前資料，尋找導致無阻斷失敗的危險因素，試圖為術前選擇合適患者進行無阻斷LPN提供建議。

對象與方法

一、一般資料

本研究收集了2016年7月至2018年6月于我院接受治療的94例腎占位患者，納入標準：①單發(fā)，單側腫瘤；②腫瘤分期T1aN0M0；③無既往患腎手術史；④無嚴重心腦血管、肺部、肝腎功能障礙。所有患者均接受常規(guī)實驗室檢查及心肺功能評估，并根據(jù)MDRD方程計算估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)。行3 mm薄層腎CT掃描，以評估腫瘤大小、位置、深度及與集合系統(tǒng)的關系，并計算R.E.N.A.L.評分。并由同一術者和助手完成所有手術。

二、手術步驟

經(jīng)腹腔途徑建立穿刺通道。游離腎蒂，顯露腎動脈、靜脈及供應瘤體區(qū)域的分支動脈并以血管吊帶提起以便辨識。電灼標記腫瘤邊緣外5 mm為切除范圍，冷刀鈍、銳性沿標記切除瘤體，吸引器保持術野清晰。切除瘤體外周，保留薄層正常腎臟組織。小血管采用百克鉗，5 mm雙極棒狀電凝止血。切除位置深達髓質時降低血壓至80/50 mmHg，將分離出的較大血管以鈦夾或Hem-o-lok夾閉。3-0可吸收線縫合破裂的集合系統(tǒng)，2-0可吸收線單層或雙層連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面。一旦難以控制的出血發(fā)生，及時夾閉腎動脈。

三、觀察指標

記錄術中估計失血量(estimated blood loss volume, EBL)、術前術后血色素差值、手術時間(operative time, ORT)及輸血情況。記錄術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及病理診斷、標本切緣。術后7 d及3個月復查eGFR并計算其變化率[eGFR變化率=(eGFR術前-eGFR復查)/eGFR術前× 100%]。

四、統(tǒng)計學方法

將患者分為無阻斷組和阻斷組，采用擬合優(yōu)度檢驗確定變量分布。Studentt檢驗、Mann-Whitney U檢驗或χ2檢驗挑選出組間差異顯著的變量。再采用Logistic多元回歸分析對變量進行進一步篩選，尋找獨立危險因素。最后利用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve, ROC)計算出獨立危險因素的臨界值和曲線下面積(area under curve, AUC)。所有統(tǒng)計學處理均使用SPSS 19.0軟件，在評價組間差異時，由于變量數(shù)量多，并存在相互影響，為了避免遺漏，將P值閾值設置為0.3，其他除特別說明外，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

94例患者納入本研究，所有患者均接受LPN，無患者中轉開放。32例患者因術中出血較多而終止無阻斷，并常規(guī)阻斷腎動脈完成手術，圍手術期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)t檢驗和χ2檢驗，阻斷組和無阻斷組在年齡、體重指數(shù)、糖尿病史、術前eGFR、腫瘤直徑、腫瘤位置及R.E.N.A.L.評分方面有顯著差異(P<0.3，表1)。無阻斷組ORT和EBL顯著高于阻斷組，術后7 d的eGFR變化率顯著小于阻斷組(P<0.05)。輸血率、切緣陽性率、住院時間兩組間無顯著差異(P>0.05，表2)。無阻斷組術后3個月eGFR變化率小于阻斷組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

經(jīng)Logistic回歸分析，年齡、術前eGFR、腫瘤直徑、腫瘤位置以及R.E.N.A.L.評分是導致實施無阻斷失敗的獨立危險因素(P<0.05，表3)。根據(jù)以上結果繪制出預測實施無阻斷技術失敗因素的ROC(圖1)，年齡的AUC為0.674(95%CI0.516～0.833，臨界值56歲)；eGFR 的AUC為0.725[95%CI0.564～0.885，臨界值91.42 ml/(min·1.73 m2)]；腫瘤直徑的AUC為0.826(95%CI0.700～0.951, 臨界值3.33 cm)；R.E.N.A.L.評分的AUC為0.892(95%CI0.797～0.987, 臨界值6.55)。腫瘤直徑及R.E.N.A.L.評分在預測無阻斷技術成功率方面的效力更高(AUC>0.8)。

表1 阻斷組與無阻斷組的基線參數(shù)特性比較

注：*t檢驗；**χ2檢驗

表2 無阻斷組和阻斷組圍手術期及術后隨訪參數(shù)比較

注：*t檢驗；**Mann-Whitney U檢驗；***χ2檢驗；NS-無意義

表3 無阻斷技術應用的影響因素的Logistic多元回歸分析

圖1 年齡、術前eGFR、腫瘤直徑及R.E.N.A.L.評分在預測實施術中無阻斷失敗方面價值比較

討 論

隨著超聲、CT和MRI等現(xiàn)代影像學檢查的應用，更多的腎臟腫瘤可以在早期發(fā)現(xiàn)[18]。這些腫瘤多為小的偶發(fā)腫塊，無明顯癥狀，且惡性潛能較低。PN是治療T1a期腎腫瘤的金標準，其適應證已擴展至T1b和T2期腫瘤，即使對側腎臟功能正常[19]。自1993年LPN被首次報道至今，該術式被廣泛使用并逐漸改進[20]。腎蒂阻斷技術被廣泛應用于OPN、LPN和機器人輔助下PN中，目的是減少創(chuàng)面出血、保持術野清晰、確保精細切除腫瘤并對創(chuàng)面進行可靠縫合[2,21]。然而，腎蒂阻斷將帶來腎臟的缺血性損傷，并有可能影響遠期腎臟功能。曾認為熱缺血時間控制在30 min以內，僅會對腎功能造成短暫和可逆的損害。但Gill等[13]發(fā)現(xiàn)，即使短暫的缺血也會對腎功能造成不可逆損傷，特別是在高齡、合并基礎疾病及隱性腎功能不全患者中?；谝陨显颍闳毖夹g得以問世，旨在消除熱缺血對接受PN患腎功能的影響。零缺血技術包括：①選擇性阻斷腎動脈/靜脈，即選擇性阻斷2、3級甚至4級血管分支；②完全無阻斷，即在術中不阻斷腎蒂血管[22-23]。

1篇包含10項回顧性研究(728例試驗組和1 267例對照組)的Meta分析顯示，在合適患者中運用無阻斷技術具有良好的安全性，與常規(guī)阻斷相比療效相同，且能更好保護遠期患腎功能[15]。Rais-Bahrami等[24]比較了無阻斷(126例)和常規(guī)阻斷(264例)下PN患者的術后腎功能，認為無阻斷技術可作為治療T1～2期腎癌的可選方法。在處理大體積、復雜腫瘤時，無阻斷技術并不會影響手術時間、輸血、住院時間、并發(fā)癥及切緣陽性率。Boyarsky等[25]回顧性分析了89例瘤體中位直徑3 cm(1.0～8.0 cm)無阻斷LPN，認為LPN可以在無阻斷情況下成功完成。George等[26]比較了289例常規(guī)阻斷和150例無阻斷LPN患者，發(fā)現(xiàn)無阻斷技術安全可行，給患腎帶來的損傷較小。Thompson等[27]比較了362例常規(guī)阻斷和96例無阻斷PN患者，發(fā)現(xiàn)相對于無阻斷技術，常規(guī)阻斷更易發(fā)生急性腎功能衰竭。王啟飛等[28]回顧性分析了15例平均腫瘤直徑2.5 cm，并接受無阻斷LPN患者的臨床資料，認為將無阻斷技術應用于較小的局限性腫瘤是安全有效的，可以避免術中腎臟熱缺血，減少腎臟組織的損傷范圍，并最大程度保護腎功能。陳少豪等[29]回顧性分析了54例接受常規(guī)阻斷和19例接受無阻斷LPN患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)阻斷和無阻斷腎動脈對短期腎功能的影響有差別，而對長期腎功能的影響無差別。

然而，無阻斷的代價可能是巨大的，主要是無法控制的出血及相關的各種并發(fā)癥。Rais-Bahrami等發(fā)現(xiàn)無阻斷技術帶來更多的EBL。George等的研究發(fā)現(xiàn)無阻斷組的EBL較高，但組間輸血率無顯著差異。Liu等[15]發(fā)現(xiàn)無阻斷LPN組的輸血率顯著高于常規(guī)阻斷組(15.3% vs 6.3%，P=0.02)。Papalia等[12]認為零缺血技術是可行的，在直徑大于4 cm的腫瘤中，EBL及術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于體積較小的腫瘤。因此，選擇合適的患者給予無阻斷技術，才可以使無阻斷技術的獲益得到最大化。

PN術中出血主要來源于腫瘤和周圍腎實質的血供，與腫瘤的大小和位置密切相關。R.E.N.A.L.評分從多方面描述腎腫瘤的復雜性，被證明具有良好的適用性。腫瘤大小(R)是影響手術計劃的一個重要因素，和集合系統(tǒng)的關系(N)則是PN并發(fā)癥一個很好的預測因素[30-31]。在751例射頻消融治療腎臟腫瘤患者中，發(fā)現(xiàn)R.E.N.A.L.評分的增高與治療失敗和并發(fā)癥發(fā)生具有顯著相關性[32]。在我們的研究中，R.E.N.A.L.評分具有最大AUC，說明其具有良好的預測能力。同樣，腫瘤直徑也具有良好的預測價值(AUC=0.826)，R.E.N.A.L.評分的AUC大于腫瘤直徑，預測價值優(yōu)于腫瘤直徑。因此，臨床上我們更多推薦使用R.E.N.A.L.評分來替代簡單依據(jù)腫瘤大小作為判斷是否實施無阻斷LPN的因素。即當患者腫瘤R.E.N.A.L.評分大于6分，且靠近腎蒂時，需謹慎給予無阻斷LPN。

本研究發(fā)現(xiàn)高齡是無阻斷技術失敗的保護性因素。我們認為，隨著年齡的增長，正常腎實質和腫瘤的血供都會相應減少，這或許可以減少LPN術中發(fā)生不可控出血的可能性。此外，術前eGFR也被發(fā)現(xiàn)是一個危險因素，或許由于術前eGFR與腎灌注呈正相關。也就是說，對于高齡或術前既存在腎功能不全的患者，可以考慮給予無阻斷技術。

綜上所述，本研究探討了術前參數(shù)影響LPN術中無阻斷技術實施的可能性。發(fā)現(xiàn)年齡是無阻斷技術順利實施的保護因素，而術前eGFR、腫瘤直徑及R.E.N.A.L.評分為危險因素。這些參數(shù)有助于預測無阻斷技術實施的風險，并提高其成功率。本研究在樣本量和無阻斷技術操作技巧方面仍存在局限性，需要進一步的大樣本研究來驗證。