侯萌 趙娟 王月玲 韓曉兵

子宮肌瘤是生育年齡婦女最常見的婦科良性腫瘤。子宮肌瘤的主要癥狀包括月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、貧血、下腹痛、尿頻及不孕等，癥狀的嚴(yán)重程度取決于肌瘤的部位及大小。磁共振成像導(dǎo)向下高強(qiáng)度聚焦超聲(magnetic resonance imaging guided high intensity focused ultrasound， MR-HIFU)是一種非侵入性熱消融技術(shù)。主要是在磁共振成像的引導(dǎo)下，通過超聲波轉(zhuǎn)化的熱效應(yīng)使靶組織細(xì)胞凝固性壞死，壞死組織經(jīng)患者機(jī)體自我吸收代謝，從而縮少子宮肌瘤的體積，減輕患者癥狀，達(dá)到治療目的，并在一定程度上避免手術(shù)。

本研究對(duì)2012年1月至2016年8月于我院行MR-HIFU治療的58例子宮肌瘤患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析, 探討MR-HIFU治療子宮肌瘤的療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

58例于我院婦科門診就診的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的子宮肌瘤患者納入研究，患者年齡32～54歲，平均44.7歲。體重42.5～81 kg，平均60.5 kg。體重指數(shù)18.4～29.7 kg/m2,平均23.5 kg/m2，其中3例曾接受過肌瘤切除術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～55歲；②體重<140 kg；③子宮<妊娠24周大??；④宮頸TCT正常；⑤主要肌瘤(直徑)≥3 cm；⑥患者有明顯的癥狀或因過分擔(dān)憂堅(jiān)決要求治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他盆腔疾病 (其他腫塊、子宮內(nèi)膜異位、卵巢腫瘤、急性盆腔疾病及明顯的子宮腺肌病)；②明顯的全身性疾?。虎廴焉镌囼?yàn)陽性；④前下腹壁有大范圍瘢痕 (>50%區(qū)域面積)；⑤MR或MR造影劑禁忌；⑥肌瘤<3 cm、帶蒂肌瘤>5 cm 的黏膜下肌瘤以及T2加權(quán)像高灌注。

二、臨床表現(xiàn)

58例患者中16例(27.6%)無任何癥狀。28例(48.2%)患者表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，2例(3.4%)表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)，15例(25.9%)表現(xiàn)為下腹疼痛不適，4例(6.9%)表現(xiàn)為輕微尿頻，其中11例(18.9%)患者有上訴兩個(gè)及以上癥狀。月經(jīng)周期平均最短為15 d，最長(zhǎng)為35.3 d。平均最短和最長(zhǎng)經(jīng)期分別為4.5和13 d。

三、治療

治療前給予備皮，留置靜脈針，導(dǎo)尿。記錄患者的血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度、體溫等生命體征。給予5 mg對(duì)乙酰氨基酚羥考酮片口服。在MR室內(nèi)，受試者俯臥于HIFU掃描床上。操作人員通過MR熱-劑量圖對(duì)治療過程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。治療后予患者注射MR造影劑，獲取肌瘤治療后的造影圖像。治療持續(xù)時(shí)間最短2 min，最長(zhǎng)399 min，平均146.1 min，中位數(shù)為132 min。本研究采用的是飛利浦HIFU治療系統(tǒng)，型號(hào)規(guī)格：905315/905653。

四、肌瘤體積評(píng)估

治療前后行盆腔MRI進(jìn)行肌瘤評(píng)估，縮小率>10%認(rèn)為治療有效[1]。肌瘤縮小率計(jì)算公式：縮小率(%)=(基線總體積-6個(gè)月時(shí)總體積)/基線總體積×100%。

五、肌瘤非灌注體積評(píng)估

治療前后應(yīng)用MRI和增強(qiáng)影像來評(píng)估肌瘤非灌注體積(non-perfused volume, NPV)。NPV是測(cè)量子宮肌瘤消融體積的一個(gè)客觀有效的指標(biāo)。NPV用T1加權(quán)MR上無增強(qiáng)的體積來表示[2]。損傷部分的NPV測(cè)量由兩位經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的閱片員完成。NPV百分比計(jì)算公式：NPV(%)=非灌注體積/肌瘤體積×100%。

六、隨訪

治療后1、3和6個(gè)月復(fù)查盆腔MRI評(píng)估肌瘤縮小情況，治療后6個(gè)月進(jìn)行NPV評(píng)估。治療后6個(gè)月以問卷調(diào)查形式隨訪患者的臨床癥狀改善情況。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,所有變量采用描述性的統(tǒng)計(jì)進(jìn)行總結(jié)。連續(xù)變量列出均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、均數(shù)的95%CI和受試者數(shù)量；分類變量計(jì)算出事件個(gè)數(shù)、百分率和95%CI。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、58例患者子宮肌瘤的基本情況

58例患者共有88個(gè)擬定消融的子宮肌瘤。每例最少1個(gè)肌瘤，最多3個(gè)肌瘤，平均肌瘤數(shù)為(1.52±0.50)個(gè)。肌壁間肌瘤有53個(gè)，占60.2%，黏膜下肌瘤7個(gè)，占8.0%，漿膜下肌瘤28個(gè)，占31.8%。肌瘤直徑為3.5～8.7 cm。

二、治療后患者癥狀改善情況

MR-HIFU治療6個(gè)月后，月經(jīng)量多的患者中有60.7%(17/28)癥狀較前有所改善，下腹疼痛不適的患者中有53.3%(7/15)癥狀明顯改善，輕微尿頻的患者中有25.0%(1/4)癥狀緩解，2例表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)的患者癥狀未見明顯改變?？傆?jì)有43.1%的患者癥狀較前有所改善。

三、治療前后子宮肌瘤體積的變化

58例患者治療前肌瘤的平均體積為95.1 cm3，治療1個(gè)月時(shí)縮小至78.5 cm3，平均縮小率為20.1%；治療3個(gè)月時(shí)減小至57.6 cm3，平均縮小率為39.6%；治療6個(gè)月時(shí)減小至56.2 cm3，平均縮小率為48.8%。58例中有52例治療后6個(gè)月肌瘤縮小比例≥10%。總體治療成功率為89.7% (95%CI：0.79～0.96)。見表1。

四、治療后NPV

治療后6個(gè)月NPV百分比為(53.5±21.3)%，中位數(shù)為53.0%，最小值為0.7%，最大值為99.0%，95%CI47.4～59.9。

五、不良反應(yīng)

治療過程中出現(xiàn)下腹部輕微疼痛的患者有12例(31.6%)，輕度皮膚灼燒感1例(2.6%), 雙下肢麻木1例(2.6%),陰道分泌物增加4例(10.5%)， 均未予特殊處理, 自行好轉(zhuǎn)。48例中有18例(47.4%)發(fā)生不良反應(yīng)，均屬于近期一般不良反應(yīng)，即SIR A～B級(jí)(僅需觀察或簡(jiǎn)單治療,無不良后果)。未出現(xiàn)SIR C～D級(jí)(延長(zhǎng)住院時(shí)間,需要重要治療,護(hù)理等級(jí)增加)及SIR E～F級(jí)(永久性后遺癥或死亡)嚴(yán)重不良反應(yīng)。58例患者中有1例在術(shù)后5個(gè)月隨訪過程中意外早孕，行人工流產(chǎn)術(shù)。所有患者隨訪至術(shù)后2年，未出現(xiàn)明顯的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。

表1 治療前后子宮肌瘤體積的變化(n=58)

討 論

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于育齡期婦女，發(fā)生率為 20%～50%[3]。傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)，包括開放或腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)或全子宮切除術(shù)。手術(shù)方式的選擇取決于患者的年齡及生育要求。子宮肌瘤的藥物治療效果很有限。近年來，HIFU治療子宮肌瘤越來越受到關(guān)注，因?yàn)樗苊獬中g(shù)及長(zhǎng)期服藥的痛苦，為子宮肌瘤患者提供了一個(gè)新的治療選擇。

HIFU是一種非侵入性腫瘤治療技術(shù),主要機(jī)制是由超聲探頭產(chǎn)生的超聲波穿過軟組織,將聲能轉(zhuǎn)化為熱能，聚焦于特定靶組織區(qū)域,通過熱效應(yīng)使靶組織細(xì)胞凝固性壞死，經(jīng)患者機(jī)體自我吸收代謝，從而達(dá)到治療目的[4]。目前臨床上主要是通過MRI和超聲這兩種方式引導(dǎo)HIFU治療。MR-HIFU是在實(shí)時(shí)溫度監(jiān)控下進(jìn)行的,通過其測(cè)溫序列實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)治療區(qū)域溫度變化,調(diào)整超聲功率和能量輻照,溫度圖顯示焦域的周圍沒有多余的熱量導(dǎo)致溫度升高,超聲能量釋放恰當(dāng)，從而避免輻照過度,導(dǎo)致副損傷[5]。與超聲引導(dǎo)的HIFU相比，MR-HIFU能夠通過溫度測(cè)量調(diào)整HIFU消融組織的超聲治療劑量，安全可靠，治療更加精準(zhǔn)，是一種新興的、具有發(fā)展前景的無創(chuàng)治療技術(shù)[6]。除了應(yīng)用于治療子宮肌瘤外，MR-HIFU也應(yīng)用于一些惡性腫瘤如肝癌、前列腺癌和乳腺癌等的治療。

HIFU治療前后子宮肌瘤的MRI信號(hào)改變具有特征性,主要表現(xiàn)為術(shù)前肌瘤在T1WI上主要呈等信號(hào),T2WI呈混雜信號(hào),增強(qiáng)掃描可明顯或不均勻強(qiáng)化，術(shù)后T1WI上肌瘤信號(hào)升高且邊界清,T2WI信號(hào)降低。研究表明，MR-HIFU治療子宮肌瘤的效果和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生受子宮肌瘤的大小、位置、類型、聲束方向、組織特點(diǎn)、治療時(shí)間和功率及治療人員專業(yè)化水平等因素的影響[7]。MR-HIFU對(duì)前壁、肌壁間、T2WI低信號(hào)、T1WI輕度強(qiáng)化的子宮肌瘤消融效果更好[8]。為了提高療效，本研究選擇子宮<妊娠24周大小，體重< 140 kg的患者，計(jì)劃消融的肌瘤個(gè)數(shù)不超過5個(gè)，主要肌瘤(直徑)≥3 cm，并排除腹壁有瘢痕的患者。

陳文直等[9]研究結(jié)果顯示，子宮肌瘤患者行超聲消融治療后6 個(gè)月,靶肌瘤體積縮小>10%,占84.6% 。Park等[10]采用HIFU治療子宮肌瘤，平均消融率為62.7%,其中1/3患者消融率達(dá)到80%。Mindjuk等[11]報(bào)道稱,≥80%的子宮肌瘤患者M(jìn)R-HIFU治療后肌瘤消融率超過80%。可見MR-HIFU消融治療子宮肌瘤能明顯縮小肌瘤體積，療效顯著。本研究中MR-HIFU治療子宮肌瘤后病灶體積均明顯縮小，靶肌瘤體積縮小>10%，有效率為89.7%。NPV體積百分比的平均值為53.5%。與相關(guān)報(bào)道基本一致。

MR-HIFU術(shù)后會(huì)出現(xiàn)下腹疼痛、陰道血性分泌物、骶尾部疼痛、治療區(qū)域皮膚水泡、血尿、發(fā)熱、尿路感染及背痛等并發(fā)癥[12],但癥狀通常較輕,且多可短期內(nèi)自行緩解。也有發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如內(nèi)臟穿孔[13]。本研究不良反應(yīng)發(fā)生率為47.4%，均屬于一般不良反應(yīng)，即SIR A～B級(jí)。表現(xiàn)為MR-HIFU治療中及治療后數(shù)日內(nèi)部分患者出現(xiàn)下腹部輕微疼痛、皮膚灼燒感、雙下肢麻木、陰道分泌物增加等近期不良反應(yīng)，均未予特殊處理,1周內(nèi)自行恢復(fù)。隨診至治療后2年，未發(fā)現(xiàn)明顯遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。下腹部疼痛可能與肌瘤組織缺血壞死有關(guān)，皮膚灼燒感由腹壁組織的熱損傷引起，雙下肢麻木等癥狀可能與患者長(zhǎng)時(shí)間俯臥有關(guān)。陰道分泌物增多，可能與腫瘤發(fā)生凝固性壞死、組織吸收有關(guān)，也與肌瘤部位靠近宮腔有關(guān)。

曾飚等[14]在HIFU治療術(shù)前及術(shù)后對(duì)女性激素水平、癥狀及月經(jīng)改變進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，證明HIFU治療對(duì)卵巢功能無影響。oziski等[15]報(bào)道，MR-HIFU治療子宮肌瘤術(shù)后妊娠率為 55%, 剖宮產(chǎn)率為 63.64%。Rabinovici等[16]對(duì)51 例子宮肌瘤進(jìn)行了HIFU治療,術(shù)后患者共有54 次妊娠,平均妊娠時(shí)間是治療后8 個(gè)月。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)1例患者在治療后5個(gè)月意外早孕。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MR-HIFU有良好的治療安全性和有效性，有生育要求的子宮肌瘤也應(yīng)成為治療適應(yīng)證。

然而，子宮肌瘤的組織特征如T1、T2MRI信號(hào)強(qiáng)度，以及子宮位置、肌瘤大小、肌瘤數(shù)目、肌瘤類型等，均對(duì)MR-HIFU的治療效果有影響[17]。瘢痕組織、腹部皮下脂肪厚度、骶骨表面與肌瘤的距離、超聲路徑上的腸道等因素也增加了此技術(shù)的局限性，很大程度上限制了MR-HIFU的臨床應(yīng)用[18]。所以，并不是所有的子宮肌瘤患者都可以進(jìn)行MR-HIFU消融治療，從而限制了從這種治療中受益的患者人數(shù)。Fr?ling等[19]報(bào)道僅有39%的子宮肌瘤患者可接受MR-HIFU。Venkatesan等[20]研究表明，約17%的子宮肌瘤患者經(jīng)MR-HIFU治療后因癥狀未改善而最終行子宮切除術(shù)。

綜上所述，MR-HIFU能有效縮小子宮肌瘤體積，有效改善患者臨床癥狀，且未發(fā)現(xiàn)近期及遠(yuǎn)期嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥, 可能是一種治療子宮肌瘤安全有效的新技術(shù)。但是基于子宮肌瘤的不同類別、患者自身不同情況以及MR-HIFU在技術(shù)上存在一些要求，不是所有的子宮肌瘤患者都適合行MR-HIFU治療，因此，在MR-HIFU的臨床應(yīng)用上，我們必須嚴(yán)格把握指征，篩選合適的患者，盡可能提高治療的有效率，減少不良反應(yīng)。