項沈樂 尹葛淘

【摘要】本項研究首先通過參考文獻(xiàn)、相關(guān)政策解讀，并運(yùn)用隸屬度分析，重點探討醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)提升縣域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的實效性，并對發(fā)現(xiàn)的問題提出應(yīng)用對策。

【關(guān)鍵詞】多點執(zhí)業(yè);醫(yī)療服務(wù);質(zhì)量;實效性

1多點執(zhí)業(yè)提升縣域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的實效性存在的問題

1.1對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策缺乏全面認(rèn)識

無論是患者還是醫(yī)務(wù)人員，都需要對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策具有一定的認(rèn)識與了解，并選擇合理就醫(yī)，才能進(jìn)一步緩解“看病難”的問題。在調(diào)查中了解到，仍超過1/4的患者對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策不了解和僅聽說過;雖然患者認(rèn)為多點執(zhí)業(yè)政策有能充分提高醫(yī)院門診的總體印象、優(yōu)化就診診療流程等優(yōu)點，但超過70%的醫(yī)務(wù)人員和患者認(rèn)為多點執(zhí)業(yè)政策存在諸多問題，如可能使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，醫(yī)療費(fèi)用提高等問題。這從側(cè)面說明患者對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策的認(rèn)識與了解還不夠全面。所以應(yīng)不斷加大宣傳力度，讓患者與醫(yī)務(wù)人員對其有全面的了解與認(rèn)識。

1.2醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管難度大，責(zé)任機(jī)制不明確

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策雖在多元化醫(yī)生資源，醫(yī)院服務(wù)水平、患者滿意度、節(jié)約患者成本等方面具有明顯的積極作用，但注冊多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生可以在幾個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行執(zhí)業(yè)，缺少契合醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的考核、培訓(xùn)、監(jiān)管體系。醫(yī)生進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)以后，醫(yī)生與幾個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生聯(lián)系，在一定程度上加大了對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管的難度。通過本次調(diào)查也了解到，超過75%的患者認(rèn)為多點執(zhí)業(yè)政策可能使醫(yī)療質(zhì)量難以保證;90%的患者一致認(rèn)為醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策醫(yī)療事故責(zé)任不好確認(rèn);43.53%的醫(yī)生認(rèn)為多點執(zhí)業(yè)政策存在醫(yī)療責(zé)任機(jī)制不明確的現(xiàn)象;同時70%的醫(yī)生認(rèn)為多點執(zhí)業(yè)政策可能使醫(yī)生放松醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，追求自身經(jīng)濟(jì)效益，且易導(dǎo)致醫(yī)生精力分散，造成醫(yī)療差錯和風(fēng)險。這說明構(gòu)建和完善多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生監(jiān)管體系、明確醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療事故責(zé)任至關(guān)重要。

1.3醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)缺乏醫(yī)務(wù)人員的支持，醫(yī)院管理難度大

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策的實行離不了各方面的支持，而大部分醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和科室醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)政策不支持。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有近1/4的醫(yī)院管理人員對多點執(zhí)業(yè)政策不支持或不關(guān)心;且也存在近50%的管理人員、近30%的醫(yī)生并不看好多點執(zhí)業(yè)政策的實施。目前，多點執(zhí)業(yè)政策正處于起步階段，從多點執(zhí)業(yè)政策的長遠(yuǎn)發(fā)展來看，管理人員對多點執(zhí)業(yè)政策的不支持獲不關(guān)心是不利的。實行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，意味著醫(yī)院現(xiàn)有的管理制度的調(diào)整，沖擊醫(yī)院現(xiàn)有的管理制度。

1.4醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策不夠完善，缺乏配套的法律法規(guī)

從文獻(xiàn)資料中發(fā)現(xiàn)，《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理條例》雖有針對在第一執(zhí)業(yè)地點發(fā)生醫(yī)療損害的處理辦法，但沒有醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)時發(fā)生醫(yī)療損害的責(zé)任分配的具體規(guī)定。本次問卷調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)90%的患者一致認(rèn)為醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策醫(yī)療事故責(zé)任不好確認(rèn);43.53%的醫(yī)生認(rèn)為多點執(zhí)業(yè)政策存在醫(yī)療責(zé)任機(jī)制不明確等現(xiàn)象。這說明政府各職能部門應(yīng)盡快制定和完善適宜的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)實施細(xì)則，積極探索適合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)運(yùn)行機(jī)制，完善多點執(zhí)業(yè)政策配套的法律法規(guī)，從而保證醫(yī)生、患者與醫(yī)院三方的權(quán)益。2完善多點執(zhí)業(yè)提升縣域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的實效性的對策建議

2.1加強(qiáng)宣傳力度，提高對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的全面認(rèn)識

無論是患者還是醫(yī)務(wù)人員，都需要對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策具有一定的認(rèn)識與了解，并選擇合理就醫(yī)，才能進(jìn)一步緩解“看病難”的問題。但醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策己經(jīng)推出多年，從調(diào)查結(jié)果來看，仍存在部分普通人包括患者并不了解或不知道這一政策，略有耳聞?wù)咭泊蠖疾恢榔湔邇?nèi)涵。因此需要加強(qiáng)對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策的宣傳力度，利用媒體做好相關(guān)信息的公開，公布多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院的信息，讓患者有足夠的信息進(jìn)行就醫(yī)選擇，普通公民對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策的內(nèi)涵知道的越多，政策的推廣就越事半功倍了。所以政府與相關(guān)部門應(yīng)不斷加大宣傳力度，讓患者與醫(yī)務(wù)人員對其有全面的了解與認(rèn)識。

2.2合理分配醫(yī)生就診時間，探索全新的激勵及薪酬機(jī)制

人具有趨利性，醫(yī)生亦不例外。實現(xiàn)自身利益是醫(yī)生進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)的根本動力，但是由于各方面保障制度的不完善和激勵機(jī)制的缺乏，加上競爭壓力、工作壓力的增加，使得醫(yī)生的積極性大減?，F(xiàn)在的醫(yī)院薪酬管理制度不但不能起到激勵醫(yī)生開展多點執(zhí)業(yè)，甚至阻礙了醫(yī)生對外行醫(yī)的內(nèi)心動力。

2.3制定醫(yī)療責(zé)任細(xì)則，明確醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管責(zé)任的劃分

醫(yī)療行業(yè)是一個高風(fēng)險、高壓力的行業(yè)，醫(yī)療事故時有發(fā)生，醫(yī)師流動帶來利益的同時，也增加了醫(yī)療的風(fēng)險。因此構(gòu)建和完善多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生監(jiān)管體系、明確醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療事故責(zé)任至關(guān)重要。雖然《關(guān)于醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》明確了受聘醫(yī)院與醫(yī)師之間內(nèi)部責(zé)任問題，但在醫(yī)生是否需要直接承擔(dān)責(zé)任、直接面對患者等問題上沒有明確。此外醫(yī)生執(zhí)業(yè)的多所醫(yī)院何者承擔(dān)直接責(zé)任或最終責(zé)任也有分歧。這極大降低了醫(yī)生注冊多點執(zhí)業(yè)的積極性以及醫(yī)院開展多點執(zhí)業(yè)的積極性。因此亟需建立醫(yī)療責(zé)任細(xì)則，明確在發(fā)生責(zé)任糾紛時各方如何承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。此外也有必要進(jìn)一步完善醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險保障體系，降低醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險、保障供方醫(yī)療行為，提高醫(yī)生流動積極性，為醫(yī)生的流動營造良好的環(huán)境。

2.4建立以醫(yī)院為主，各方協(xié)同監(jiān)督的監(jiān)管體系

目前，多點執(zhí)業(yè)政策正處于起步階段，協(xié)調(diào)好醫(yī)院管理部門與各醫(yī)院之間的關(guān)系、提高管理人員與醫(yī)務(wù)人員對多點執(zhí)業(yè)政策支持與關(guān)心對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策的進(jìn)一步實施具有重要的作用。醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)在一定程度上增加的醫(yī)生的流動性，但并不意味必須降低對醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督和管理，相反要加強(qiáng)監(jiān)督管理。對醫(yī)生的監(jiān)督管理，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)院為直接管理人，發(fā)揮行政機(jī)關(guān)、行業(yè)組織、社會成員的監(jiān)督作用。同時，醫(yī)生協(xié)會對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生開展定期考評，取消不合格人員多點執(zhí)業(yè)資格以保證醫(yī)療質(zhì)量。多點執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)對聘請的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生建立執(zhí)業(yè)檔案并定期向主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)反饋信息。醫(yī)生依靠執(zhí)業(yè)自律與職業(yè)道德發(fā)揮“自我監(jiān)管”作用，不符合醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)規(guī)定時及時主動申請取消多點執(zhí)業(yè)注冊。

2.5完善醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策相關(guān)內(nèi)容，形成配套法律法規(guī)

推動醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)健康良性發(fā)展，政府各職能部門制定和完善適宜的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)實施細(xì)則，積極探索適合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)運(yùn)行機(jī)制，完善多點執(zhí)業(yè)政策配套的法律法規(guī)對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)至關(guān)重要，這將有利于保證醫(yī)生、患者與醫(yī)院三方的權(quán)益。現(xiàn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)生的相關(guān)法律和管理條例己經(jīng)不能適用于調(diào)整醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的部分問題，應(yīng)該在試點的同時不斷完善現(xiàn)行法律法規(guī)，甚至出臺全新的具有針對性的法律法規(guī)和管理條例。使醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)有法可依，約束并協(xié)調(diào)利益相關(guān)方的行為。需要特別強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)需要的是更加靈活的管理規(guī)則，通過控制醫(yī)生的院外門診量，利潤分配，醫(yī)療質(zhì)量和責(zé)任風(fēng)險等相關(guān)內(nèi)容來進(jìn)行有效管理，做到既能有效鼓勵醫(yī)療資源橫向縱向的合理分配，又盡量降低人才外流對原職業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及利益的損害。通過明確的規(guī)章制度對平衡各相關(guān)方的利益訴求，確保醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)以及以后的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革的任務(wù)能在法律框架下有序進(jìn)行。

3結(jié)束語

本項研究仍存在局限性：

（1）樣本問題，由于問卷調(diào)查范圍為溫州縣域，且醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的允許條件較為嚴(yán)苛，對醫(yī)生要求質(zhì)量較高，符合樣本要求的醫(yī)生人數(shù)較少，在一定程度上影響了樣本的代表性。

（2）本次調(diào)研是針對溫州市的個案研究，受個案研究自身局限性的影響，本項研究成果結(jié)論的推廣存在約束性條件。