李 珊 呂 莎 王 舒 李福秋

臨床資料患者，男，85歲。因面頸部水腫性紫紅色斑半年于我院就診。患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部局部紅腫，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，于當(dāng)?shù)卦\斷為“過(guò)敏”，給予抗過(guò)敏藥口服及外用藥對(duì)癥支持治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，因不影響生活患者未行進(jìn)一步系統(tǒng)診治，近期皮膚紅腫逐漸增大、增厚，雙眼睜開困難，遂就診于我院皮膚科。皮膚科查體：雙側(cè)眼瞼、面部及頸部多發(fā)紫紅色水腫性斑，融合成片，邊界不清，眼瞼皮膚增厚，水腫明顯；下頜及頸部大片紫紅色浸潤(rùn)性斑塊，觸之較硬，未見(jiàn)破潰，皮溫正常(圖1)。全身未觸及腫大淋巴結(jié)。既往高血壓及冠心病病史。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查正常;心電圖、肺部 CT 未見(jiàn)異常。右側(cè)面部取材行組織病理檢查示：真皮內(nèi)梭形細(xì)胞穿梭于真皮膠原纖維間，部分區(qū)域呈裂隙狀、網(wǎng)狀，可見(jiàn)不規(guī)則血管腔(圖2a、2b)，建議行CD31、CD34、D2-40、Ki67免疫染色。免疫組化染色結(jié)果示：CD31(+)，CD34(+)，D2-40(+)，Ki67<2%(圖2c～2f)。診斷為面頸部血管肉瘤?？紤]該患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，病灶侵及范圍大，無(wú)手術(shù)治療指征，確診后轉(zhuǎn)入放療科，給予高姑息放射治療及對(duì)癥支持治療，控制局部病灶，延長(zhǎng)生存期。

圖11a:雙側(cè)眼瞼、面部大片紫紅色水腫性斑，邊界不清；1b:下頜及頸部大片紫紅色浸潤(rùn)性斑塊，觸之較硬

圖22a、2b:真皮內(nèi)梭形細(xì)胞穿梭于真皮膠原纖維間，部分區(qū)域呈裂隙狀、網(wǎng)狀，可見(jiàn)不規(guī)則的血管腔(HE，×100;×400)；2c: CD31(+)(SP，×100)；2d:CD34(+)(SP，×100)；2e:D2-40(+)(SP，×100)；2f:Ki67<2%(SP，×100)

討論皮膚血管肉瘤(cutaneous angiosarcoma)為來(lái)源于血管或淋巴內(nèi)皮細(xì)胞的、具有高度侵襲性的惡性腫瘤[1]。一般分為4型:①老年頭面部血管肉瘤;②淋巴水腫繼發(fā)血管肉瘤;③放射線治療后血管肉瘤;④其他各種少見(jiàn)血管肉瘤。其中老年頭面部血管肉瘤最常見(jiàn)，屬于原發(fā)性皮膚血管肉瘤，又稱為Wilson-Jones型，占頭頸部惡性腫瘤的0.1%以下，好發(fā)于老年人的頭部、面部、頸部，男女發(fā)病率比為1.7∶1[1]。本病發(fā)病機(jī)制不明，有作者認(rèn)為皮膚血管肉瘤是一種具有多種突變途徑的遺傳性復(fù)雜腫瘤，涉及的常見(jiàn)基因有TP53，KRAS，PTPRB和PLCG1等[2]，多種誘因可能在其中發(fā)揮作用，如外傷、放療、慢性淋巴管水腫、光照等。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依據(jù)組織病理及免疫組化檢查。血管肉瘤組織病理表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞呈多型性，可見(jiàn)不規(guī)則的血管腔，內(nèi)皮細(xì)胞呈束條狀侵襲性生長(zhǎng)于膠原束之間。如細(xì)胞之間界限不清，聚集在一起呈合胞現(xiàn)象，對(duì)本病有較高的診斷價(jià)值[3]。免疫組化可明確腫瘤細(xì)胞來(lái)源，其中CD 31被認(rèn)為是診斷血管肉瘤最敏感的內(nèi)皮標(biāo)記物，各種免疫標(biāo)記物的敏感性及特異性不同。在一項(xiàng)34例血管肉瘤的免疫組化研究中，作者進(jìn)行了多個(gè)免疫標(biāo)記物的對(duì)比，內(nèi)皮分化標(biāo)記物ERG和FLI-1最敏感，陽(yáng)性率為100%；因子VIII相關(guān)抗原和CD 31兩個(gè)標(biāo)記物的陽(yáng)性率相似，約為85%；CD34陽(yáng)性率為68%；淋巴內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物D2-40陽(yáng)性率為47%，多個(gè)標(biāo)記物陽(yáng)性可增加診斷的特異性[4]。本例患者主要表現(xiàn)為面頸部大片紫紅色斑及斑塊，結(jié)合組織病理及免疫組化檢查，可明確診斷。

由于皮膚血管肉瘤的罕見(jiàn)性，目前并沒(méi)有明確的分級(jí)及分期標(biāo)準(zhǔn)，治療上以手術(shù)治療為主，但由于腫瘤侵襲性高、面積大，很難完全切除，目前最佳治療方法是切除腫瘤邊緣，然后對(duì)原發(fā)部位和局部淋巴管進(jìn)行放射治療[5]。接受術(shù)后放射治療患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于沒(méi)有接受放射治療的患者[6]。而化療對(duì)該病的治療目前仍有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為輔助化療可使患者有限獲益，是轉(zhuǎn)移性血管肉瘤的主要治療方法，常用藥物為阿霉素、紫杉醇等。近年來(lái)，生物制劑如伊馬替尼、達(dá)沙替尼、貝伐單抗等對(duì)該病有治療作用[7-9]。本病預(yù)后較差，5年局部復(fù)發(fā)率為84%，整體5年生存率為10%～35%，大部分患者最終患有廣泛的肺、心臟或腦轉(zhuǎn)移的疾病而死亡[10]。年齡、皮損數(shù)量、初次轉(zhuǎn)移、完全切除和生長(zhǎng)方式對(duì)死亡率有顯著影響[11]。

皮膚血管肉瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)呈多樣性，臨床醫(yī)生對(duì)本病尤其是早期臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)欠缺，極易誤診，注意應(yīng)與外傷后瘀斑、血管瘤、蜂窩織炎、真菌感染、結(jié)節(jié)病、面部血管性水腫、化膿性肉芽腫、Kaposi肉瘤、穿掘性毛囊炎等鑒別。在臨床工作中，對(duì)頭頂、面頸部伴有瘀斑樣或水腫樣皮損，尤其是高齡患者，要詳細(xì)詢問(wèn)病史，必要時(shí)行組織病理及免疫組化檢查，減少對(duì)血管肉瘤的誤診，使患者得到早期治療才能延長(zhǎng)生存期。