陳 媚 馬慧淼 趙銳恒 郭喜才 張曉艷

臨床資料患者,男，69歲。全身紅斑、鱗屑伴瘙癢1年余，加重3個(gè)月?；颊?年前因肺鱗癌使用PD-1抑制劑KEYTRUDA 100 mg，3周1次，用藥2周期后下肢出現(xiàn)散在紅色斑疹，自覺輕度瘙癢，擴(kuò)展至軀干、頭皮等部位，因皮疹不影響正常生活且無其他不適，患者繼續(xù)按原劑量給藥。3個(gè)月前皮損加重，于外院就診，診斷為“尋常型銀屑病”，并給予窄波UVB照射治療，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素軟膏外用,部分緩解，為求進(jìn)一步診治，今年1月來我院就診?；颊呒韧w健。家族史無特殊。體檢：一般情況尚可，無發(fā)熱。皮膚科檢查：軀干、四肢及手背可見散在分布的粟粒至蠶豆大紅色扁平斑片、丘疹伴鱗屑。雙下肢皮損肥厚融合成片，表面覆白色鱗屑，不易刮除，Auspitz征(+)(圖1a)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、生化等指標(biāo)未見異常。皮損組織病理：表皮輕度增生伴角化過度及角化不全，真皮淺層小血管周圍見淋巴細(xì)胞浸潤(圖2)。診斷：藥疹。建議患者與腫瘤科醫(yī)師聯(lián)系調(diào)整PD-1劑量及頻次(后調(diào)整至原劑量4周1次)，軀干、四肢皮損處局部外用卡泊三醇軟膏、0.1%丁酸氫化可的松乳膏，每日2次，聯(lián)合每周窄波UVB照射治療，每周2次，1次7野。2周后紅斑鱗屑大部分消退，瘙癢較前減輕(圖1b)，隨診至今皮損基本消退。

圖11a：患者右下肢散在紅斑孤立性分布，上覆銀白色鱗屑，不易刮除，Auspitz征(+)；1b：就診治療2周后，皮損部分消退，顏色變淡，鱗屑減少圖2表皮輕度增生伴角化過度及角化不全，真皮淺層小血管周圍見淋巴細(xì)胞浸潤(HE,×200)

討論本例患者老年男性，皮損為鱗屑性紅斑，廣泛分布軀干及四肢，自覺有瘙癢感，Auspitz征(+)，診斷為“尋常型銀屑病”，為繼續(xù)治療就診我院銀屑病專病門診。通過組織活檢，結(jié)合病史、用藥史診斷為“藥疹”。因此，臨床診斷不能完全依靠經(jīng)驗(yàn)判斷，對疑似患者及時(shí)作皮損組織病理檢查是十分必要的。

PD-1抑制劑為近期上市中國的抗腫瘤新藥，其機(jī)制是通過抑制腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸，增強(qiáng)T細(xì)胞的免疫應(yīng)答，達(dá)到清除腫瘤細(xì)胞的目的[1]。因?yàn)槠錂C(jī)制和免疫系統(tǒng)相關(guān)，所以會(huì)出現(xiàn)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，其中最常見的是皮膚毒性[2]。癥狀包括瘙癢、皮疹、白癜風(fēng)樣損害、嚴(yán)重皮炎等[3]。比較少見的不良反應(yīng)有銀屑病樣皮疹等[4]。其臨床不良反應(yīng)逐步為國內(nèi)醫(yī)師所知，但控制方式還未成熟，本例患者的PD-1抑制劑引起的藥疹雖被誤診為銀屑病，但治療對其有效，該治療方案可以為臨床醫(yī)師處理PD-1抑制劑不良反應(yīng)提供新的思路。