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      大承氣湯之君藥大黃芻議

      2019-08-23 05:40:10田嘉禾王新劉競陽
      人人健康 2019年6期
      關鍵詞:君藥大黃

      田嘉禾 王新 劉競陽

      【摘要】關于大承氣湯君藥存在兩種爭議,一是大黃為君藥;二是大黃、厚樸共為君藥。通過查閱《神農本草經》中對大黃、厚樸性味、功效的記載,結合《傷寒論》、《黃帝內經》據經引傳,由陽明腑實證的發(fā)病機制、君藥確立的依據,得出大承氣湯君藥應為大黃的結論。

      【關鍵詞】大承氣湯;君藥;大黃;厚樸

      君藥是一首方劑的核心,正確把握方中君藥,是理解組方配伍和主治病癥的基礎。大承氣湯作為寒下劑代表方,在臨床上發(fā)揮著舉足輕重的作用。歷代醫(yī)家對大承氣湯之君藥主要有兩種看法:一是大黃為方中君藥,如《成方便讀》中言“以大黃之走下焦血分,蕩滌邪熱為君……”。二是大黃、厚樸共為君藥,如《傷寒來蘇集》中道“厚樸倍大黃,是氣藥為君,味多性猛……,欲令大泄下也”。大承氣湯出自《傷寒論》,仲景生于東漢,因此對兩者的辨析應以此前著作中的記載為主要依據,故本文結合《神農本草經》諸中藥著作、《傷寒論》中陽明腑實證的論述,對大承氣湯中君藥進行探討分析。

      1.基于《神農本草經》之藥性、藥效辨析君藥

      1.1大黃——蕩滌通利

      《神農本草經》中大黃“味苦、寒,無毒。主下淤血,血閉,寒熱,破癮瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳出新,通利水谷,調中化食,安和五臟。”大黃又名黃良,黃者,中土之色也;良者,從容安良也。大黃歸脾胃經,脾胃主土,由黃良一名亦可看出,此藥有主脾胃病、使脾胃運化得度之用。大黃苦寒,苦能降瀉,寒可化熱,苦寒之象使其具有蕩滌走瀉之性。同時,道地大黃產于西北,秉承西北斂降的天地之氣,故可下,破積聚除宿食。又因其攻下通利效果迅猛,后世贊其為“將軍”。如《藥品化義》謂:“大黃氣味重濁,直降下行,走而不守,有斬關奪門之力,故號將軍”。

      1.2厚樸——苦溫行痹

      《神農本草經》對厚樸的記載為“味苦,溫。主中風,傷寒,頭疼,寒熱,驚悸,氣血痹,死肌。去三蟲?!笨梢姾駱阋嘤邢職庵?。與大黃對比,厚樸之瀉偏向于瀉氣血之滯,而瀉有形實邪之功遜于大黃。此外,厚樸性溫,溫則偏于宣散,而非蕩滌,故厚樸對于氣機閉阻之證具有良好療效。

      2.基于《傷寒論》之陽明腑實證辨析君藥

      2.1論病機——“陽道實”

      《素問·太陰陽明論》提出“陽道實,陰道虛”來概括脾胃病的病機特點,即太陰脾多發(fā)虛病,陽明胃多發(fā)實病。其中虛邪賊風自外而來,易傷陽明致病,外邪多實,故熱證、實證多見。后世將其進一步拓展為“實則陽明”的病機總綱。對于《傷寒論》中大承氣湯證,或外感熱病或寒邪郁而化熱,邪熱人里,熏灼陽明腑之津液,易生燥熱之象,燥熱與腸腑糟粕相合為有形燥屎,而成陽明里實證。綜上所述,陽明腑證為熱、燥之實證。由此可知,大承氣湯所治陽明腑證,主證為“大便硬”,兼見腸腑閉阻之腹?jié)M痛,熱擾心神之譫語,肺氣上逆之喘咳等。《內經》云:“熱淫于內,治以咸寒,氣堅者以咸軟之,熱盛者以寒消之?!惫柿⒎ó敒榧毕麓骊帯Wo津液以免營陰枯竭,釜底抽薪——攻下燥結以瀉邪熱,則腑氣自通,病候自去。藥物應有瀉下攻積,潤燥滑腸之效,方劑整體也應以寒涼為主。

      2.2論病癥——“胃家實”

      《傷寒論》謂“陽明之為病,胃家實是也?!标P于“胃家實”之“實”字的含義,歷代醫(yī)家頗有爭議。但結合《傷寒論》原文與《內經》相關理論,筆者認為此處“實”當指“留滯于胃腸之中的有形糟粕”。《靈樞·平人絕古篇》中有:“平人則不然,胃滿則腸虛,腸滿則胃虛,更虛更滿,故氣得上下,五臟安定……”由此可知,若存在有形實邪阻于胃腸之中,則胃腸“氣得上下”的功能就會異常,治病之本在于祛除實邪使氣機能正常升降。故大黃借其西北斂降的天地之氣,瀉下攻積,恢復腸腑傳導功能。若飲食糟粕積聚而不得下,則胃腸不能正?!案摳鼘崱保纭端貑枴の迮K別論》所說“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。所以然者,水谷人口則胃實而腸虛,食下則腸實而胃虛?!笔诚虏拍芪浮疤摗?,食不下即糟粕不下則表現為病理性的“胃家實”。

      3.基于君藥確立之憑據辨析君藥

      3.1據藥量、量效

      張元素云:“為君最多,臣次之,佐使又次之。藥之于證,所主同者,則各等分”,即是以方中藥量大小裁決,藥量最多者為君藥,故部分醫(yī)者以此認為厚樸為方中君藥,如:黑龍江中醫(yī)藥大學李冀教授在第十版《方劑學》教材中據此認為大黃、厚樸共為君藥。但楊楨等也指出在一首方劑中比較各藥物間的絕對重量沒有意義,因為目前不同藥物之間的量效關系具有不可比性。故單純依據厚樸用量以認定方中君藥是不可取的。

      3.2據主證、病機

      第十版《方劑學》教材對君藥的定義為:針對主病或主證起主要治療作用的藥物。用普通邏輯中的“三段論”推理論證,大前提小前提均成立:“針對主病或主證”為大前提,由上述可知,大承氣湯之主證為燥實即“大便硬”,方中瀉“實”之大黃、潤“燥”之芒硝均符合條件;“起主要治療作用”為小前提,方中大黃藥效峻猛,有急下存陰,攻逐熱結、蕩滌積滯之功,而芒硝泄熱通便,潤燥軟堅力較緩,故在小前提下,大黃為方中發(fā)揮主要治療作用的君藥。可見,無論在哪一前提下,均無法得出厚樸為君藥的結論。

      然而由于在主病或主證的確立上存在差異,部分醫(yī)家認為“燥實痞滿”均為主證,如李秀珍等認為痞滿可加重燥實,燥實可加重痞滿,二者相互影響,故攻積通便之大黃和行氣消痞之厚樸共為君藥。但筆者認為,由主證結合病機推敲,其發(fā)病機制可概括為里熱傷津、燥結糟粕,燥實和痞滿雖可相互影響,但仍有標本、主次之分:燥實為本,是痞滿產生的根源;痞滿為標,是燥實的臨床表現。雖產生痞滿后會進一步加重燥實,但決定陽明腑實證發(fā)病進程、病情輕重的根本仍是燥實的程度。且此病有明顯熱象與燥象,法當涼潤,但厚樸氣溫,溫易化燥,其性可助邪,因而厚樸僅是賴于大黃寒涼之性,并以自身下氣消痞之功助大黃攻逐熱結的佐藥。如明代何柏齋在《醫(yī)學管見》所言:“與君相反而相助者,佐也……”。故筆者認為大承氣湯中君藥為大黃,其秉苦寒沉降之性,賴蕩滌運化之力,恰恰針對大承氣湯的主證、病機。

      4.病案舉隅

      曹穎甫醫(yī)案:予嘗診江陰街肉莊吳姓婦人,病起已六七日,壯熱,頭汗出,脈大,便閉,七日未行,身不發(fā)黃,胸不結,腹不脹滿,惟滿頭劇痛,不言語,眼脹,瞳神不能瞬,人過其前,亦不能辨,證頗危重。余日:目中不了了,睛不和。燥熱上沖,此《陽明篇》三急下證之第一證也。不速治,病不可為矣。于是,遂書大承氣湯方與之。大黃12克,枳實9克,川樸3克,芒硝9克。并囑其家人速煎服之。竟一劑而愈。由此醫(yī)案不難看出,醫(yī)者對大承氣湯中各味藥的用量進行了加減,重用大黃,大減厚樸,使病人痊愈,由此推知,大承氣湯中大黃發(fā)揮絕對的主導作用,厚樸只是作為良好輔助。

      5.小結

      通過分析大黃、厚樸的性昧功效特點,可推知其在方中發(fā)揮的作用。其次,基于《內經》中最原始的理論探討大承氣湯證的發(fā)病機制,并結合《傷寒論》,得出其主病主證、病機、治法等。最終基于君藥的確立依據,認為大黃恰針對大承氣湯的主證和病機,并憑借其苦寒急下之性,蕩滌腸胃邪熱積滯,在方中具有無可代之的作用,因此應為大承氣湯的君藥。此外,厚樸雖行氣消脹除痞,用量較大,但由醫(yī)案可知,較大黃而言,厚樸并非不可或缺,使用時亦可減少用量,不可以片面之見認定其亦為君藥。

      綜上,臨證之時,需注重大黃的應用,且如需進行加減變化,應明晰大黃與厚樸之間的主次關系。

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