王珞丁，王愛平，劉琰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110001）

近年來我國顱腦損傷發(fā)病率呈逐年上升勢態(tài)。目前，研究［1-2］顯示我國顱腦損傷發(fā)病率約為100/10萬。重型顱腦損傷傷情嚴(yán)重，死亡率（60%以上）高、殘疾率高，在腦外傷中占13.0%～21.0%［3］?；颊咴缙谔幱诟邞?yīng)激狀態(tài)，代謝率是正常人2.5倍，機體耗能增大，蛋白質(zhì)大量分解，出現(xiàn)一系列免疫和代謝改變［4］?；颊邫C體長期處于高代謝狀態(tài)或負(fù)氮平衡狀態(tài)，通常會發(fā)生免疫力下降、營養(yǎng)失衡、傷后愈合延遲等現(xiàn)象，最終影響患者預(yù)后。因此早期營養(yǎng)支持是治療重型顱腦損傷患者的重要手段。有研究［4］表明，現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持能有效預(yù)防重癥患者營養(yǎng)不良，同時營養(yǎng)素能刺激免疫細(xì)胞、調(diào)整代謝、提高機體免疫能力和抗感染能力，調(diào)控細(xì)胞因子產(chǎn)生以及釋放，改善患者結(jié)局。近年來研究［3-4］發(fā)現(xiàn)早期小劑量逐漸增至足量能緩解腸內(nèi)營養(yǎng)支持時不耐受現(xiàn)象。本研究比較重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)2種起始劑量的應(yīng)用效果，旨在為重型顱腦損傷患者選擇合適起始腸內(nèi)營養(yǎng)劑量提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017年6月至2018年6月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的120例重型顱腦損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后24 h內(nèi)入院接受治療，入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）3～8分；（2）營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002評分［5-6］≥3分；（3）有腸內(nèi)營養(yǎng)指征，無嚴(yán)重消化道病變；（4）入院無休克，48 h內(nèi)無嚴(yán)重應(yīng)激潰瘍；（5）18歲≤年齡≤70歲；（6）住院時間≥1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)［7-8］：（1）入院24 h內(nèi)腦死亡；（2）合并嚴(yán)重上消化道出血，血壓明顯下降，合并其他部位嚴(yán)重多發(fā)傷；（3）合并嚴(yán)重代謝性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂以及心、肝、腎等器官疾病；（4）持續(xù)鼻飼＜10 d；（5）使用免疫抑制劑等藥物；（6）任何原因?qū)е碌闹型就顺龌颊??；颊呒覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究已獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

依據(jù)簡單隨機數(shù)法將入選患者均分為觀察組（早期小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，n=60）和對照組（早期足量腸內(nèi)營養(yǎng)，n=60），干預(yù)實施過程中對患者采用盲法。觀察組患者營養(yǎng)支持起始劑量為10 mL/h，之后每12 h增加10 mL/L，直到達(dá)到目標(biāo)劑量；對照組患者營養(yǎng)支持起始劑量為25 mL/h，之后每12 h增加25 mL/L，直到達(dá)到目標(biāo)劑量。營養(yǎng)液均選用由紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)的能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（500 mL/瓶，1.5 kCal/mL），目標(biāo)劑量為30～35 kCal/（kg·d）。2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、入院時GCS評分、NRS2002評分以及致傷原因差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 觀測指標(biāo)

表1 2組患者臨床資料比較

1.2.1 血糖：動態(tài)監(jiān)測患者入院后1周內(nèi)血糖水平，每4 h監(jiān)測1次血糖；血糖≤7.8 mmol/L為血糖達(dá)標(biāo)、血糖＞7.8 mmol/L為血糖未達(dá)標(biāo)，記錄并計算1周內(nèi)血糖達(dá)標(biāo)次數(shù)、未達(dá)標(biāo)次數(shù)及血糖達(dá)標(biāo)、未達(dá)標(biāo)率；血糖調(diào)節(jié)根據(jù)世界衛(wèi)生組織相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)用胰島素進(jìn)行控制，記錄1周內(nèi)患者平均胰島素用量［9］。

1.2.2 免疫指標(biāo)及T淋巴細(xì)胞亞群：記錄給予腸內(nèi)營養(yǎng)10 d時2組患者免疫指標(biāo)（IgE、IgA、IgG、IgM）以及T淋巴細(xì)胞亞群（CD3和CD4）。

1.2.3 營養(yǎng)指標(biāo)：記錄給予腸內(nèi)營養(yǎng)1個月時2組患者營養(yǎng)指標(biāo)［三頭肌皮褶厚度（triceps dermal fold thickness，TSF）、上臂肌圍（arm muscle circumference，AMC）、總 蛋 白（total protein，TP）、白 蛋 白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）］。

1.2.4 預(yù)后評估：給予腸內(nèi)營養(yǎng)1個月后評估2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，隨訪最后1 d利用GCS 評分［10］進(jìn)行預(yù)后評估，死亡、重度殘疾為預(yù)后不良；恢復(fù)良好、輕度殘疾評為預(yù)后良好，計算預(yù)后不良及預(yù)后良好率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用x-±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示；組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療1周內(nèi)血糖控制及胰島素用量比較

結(jié)果顯示，觀察組、對照組血糖達(dá)標(biāo)率分別為56.15%（1 415/2 520）、38.02%（958/2 520），胰島素用量分別為（184.20±21.23）U、（234.62±32.10）U，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.47，P=0.011；t=10.15，P＜ 0.000 1）。

2.2 2組治療10 d時免疫指標(biāo)、T淋巴細(xì)胞亞群比較

結(jié)果顯示，觀察組IgA、IgG、IgM水平高于對照組（均P＜ 0.000 1）；IgE、CD3+、CD4+水平2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表2。

2.3 2組患者治療1個月時營養(yǎng)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，2組營養(yǎng)指標(biāo)TSF、AMC、TP、ALB、PA、TRF比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞ 0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療1個月后不良反應(yīng)及預(yù)后比較

結(jié)果顯示，腹瀉、胃潴留發(fā)生率2組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜ 0.001），觀察組、對照組GCS評分分別為10.21±1.23、9.80±0.95，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.04；P=0.043 2），預(yù)后不良率2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

3 討論

本研究比較起始小劑量與足量腸內(nèi)營養(yǎng)在重型顱腦損傷患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期小劑量起始腸內(nèi)營養(yǎng)能達(dá)到與足量營養(yǎng)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，且起始小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)在血糖控制、免疫指標(biāo)、不良反應(yīng)以及預(yù)后方面都優(yōu)于起始足量腸內(nèi)營養(yǎng)。

表2 2組治療10 d時免疫指標(biāo)、T淋巴細(xì)胞亞群比較

表3 2組患者治療1個月時營養(yǎng)指標(biāo)

重型顱腦損傷患者普遍存在高血糖明顯升高狀態(tài)，血糖上升而機體糖耐力降低，對糖負(fù)荷反應(yīng)性下降；腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等分泌增加，血糖含量快速上升［11-12］。重型顱腦損傷患者在創(chuàng)傷性應(yīng)激狀態(tài)下及下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)功能障礙下，容易出現(xiàn)血糖過高情況［13-14］。研究［15］表明早期足量腸內(nèi)營養(yǎng)起始劑量較大，雖然能給予更充足的營養(yǎng)，但容易導(dǎo)致血糖波動，血糖控制更加困難，與本研究結(jié)果一致。因此早期小劑量起始腸內(nèi)營養(yǎng)對于嚴(yán)格控制血糖，預(yù)防重型腦損傷加重有重要作用。

重癥顱腦損傷患者是營養(yǎng)問題高危人群和創(chuàng)傷高應(yīng)激人群，患者胃腸黏膜上皮細(xì)胞缺血損傷，腸黏膜通透性變大，菌群容易移位，患者胃腸道功能減弱。如果腸內(nèi)營養(yǎng)初始劑量較大會加大胃腸道刺激，容易出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象，出現(xiàn)腹瀉、胃潴留等不良反應(yīng)，而這些不良反應(yīng)不但會影響營養(yǎng)支持效果，對患者免疫恢復(fù)也有影響［16］。本研究結(jié)果顯示觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，部分免疫指標(biāo)較對照組優(yōu)；營養(yǎng)支持效果相當(dāng)。因此認(rèn)為初始小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)更適合重型顱腦損傷患者。

綜上所述，重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)采用小劑量能達(dá)到與足量營養(yǎng)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，且更利于血糖控制和免疫修?fù)，減少不良反應(yīng)，使患者獲益。因此小劑量起始腸內(nèi)營養(yǎng)可以作為重型顱腦損傷患者的首要營養(yǎng)方式。