劉宗昂，張?zhí)K寧

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第三胸外科，沈陽(yáng) 110004）

肺癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤，全球每年約有1 800萬(wàn)人診斷為肺癌，約1 600萬(wàn)人因該疾病死亡。由于存在地區(qū)差異，5年生存率為4%～17%［1］。其中，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌的80%～85%［2］。隨著肺癌早期篩查工作的不斷推進(jìn)，越來(lái)越多的早期NSCLC患者被發(fā)現(xiàn)。早期NSCLC首選治療方式是手術(shù)切除［3］。目前，在精準(zhǔn)治療理念的推動(dòng)下，肺段切除術(shù)成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)［4-6］。本研究回顧性分析我科采用胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC的應(yīng)用效果，旨在為早期NSCLC患者術(shù)式選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2017年3月至2018年3月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科就診的早期NSCLC患者72例。其中，29例患者（肺段組）接受胸腔鏡肺段切除術(shù)，43例患者（肺葉組）接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證；（2）術(shù)前影像資料提示腫瘤直徑≤2 cm，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)后病理證實(shí)為NSCLC，且TNM分期為ⅠA2期及更早分期［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部手術(shù)史及預(yù)判胸腔嚴(yán)重粘連、心肺功能不全者；（2）小細(xì)胞肺癌、胸部繼發(fā)腫瘤、良性腫瘤及病變位于右肺中葉的腫瘤；（3）術(shù)前曾接受過(guò)放化療；（4）術(shù)中由胸腔鏡轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)；（5）患者依從性差，無(wú)法配合復(fù)查及隨訪。入選患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。2組患者年齡、性別、病變部位、分期、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值（forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

2組均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管后單肺通氣，健側(cè)臥位，于腋下適當(dāng)墊高胸部。2組均采用完全胸腔鏡三孔法，取腋中線第6或第7肋間1.0 cm觀察孔，腋前線第3或第4肋間3 cm左右主操作孔，腋后線第8或第9肋間2 cm左右副操作孔。

1.2.1 肺段組：明確病變位置，必要時(shí)術(shù)前行CT引導(dǎo)下Hook-Wire帶鉤鋼絲定位。打開(kāi)縱膈胸膜，游離暴露靜脈及相關(guān)肺裂，解剖顯露葉間肺動(dòng)脈干并向遠(yuǎn)端游離。過(guò)程中給予葉間及段間淋巴結(jié)采樣并送冰凍病理。以線扎、超聲刀離斷或直線切割縫合器處理靶肺段動(dòng)脈，分離、阻斷靶段支氣管，脹肺確認(rèn)后用鏡下切割縫合器予以離斷。解剖、離斷靶段靜脈，低潮氣量高頻通氣漲肺，“膨脹萎陷”法確定段間平面并以電鉤標(biāo)記，用直線切割縫合器沿標(biāo)記切開(kāi)。若無(wú)法明確靶段靜脈，先明確確認(rèn)段間平面再處理靜脈。部分手術(shù)由于解剖位置關(guān)系，處理順序?yàn)椋红o脈、動(dòng)脈、支氣管、段間平面。根據(jù)術(shù)中淋巴結(jié)、病灶及切緣冰凍病理結(jié)果，決定是否行肺葉切除。創(chuàng)面止血，檢驗(yàn)是否漏氣，沖洗胸腔，于觀察孔位置放置引流管（1枚），關(guān)胸。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.2 肺葉組：直接行常規(guī)三孔法胸腔鏡肺葉切除加淋巴結(jié)清掃［7］。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肺功能、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)，比較2組臨床療效。術(shù)后1年內(nèi)定期隨訪，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)（局部及遠(yuǎn)處）和死亡患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，與肺葉組比較，肺段組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（P＜ 0.001）；而術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05）。術(shù)后3個(gè)月FEV1/FVC指標(biāo)肺段組明顯優(yōu)于肺葉組（P＜ 0.05）；而術(shù)后引流量2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），見(jiàn)表2。

2.2 2組并發(fā)癥及隨訪結(jié)果比較

肺段組中，3例（10.3%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中肺部感染、心率失常、皮下氣腫各1例。肺葉組中，4例（9.3%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中肺部感染2例，肺不張1例，切口感染1例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.021，P=0.884）。2組術(shù)后均隨訪12個(gè)月，共12例患者失訪（肺段組4例，肺葉組8例），其他患者隨訪期內(nèi)均未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，2組均無(wú)患者死亡。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

胸腔鏡肺段切除術(shù)作為一種新的術(shù)式已在許多醫(yī)療中心廣泛開(kāi)展［8］。在治療早期NSCLC方面，目前已有前瞻性研究［9-10］表明胸腔鏡肺段切除術(shù)與傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)在治療效果及預(yù)后上無(wú)明顯差別。從解剖層面來(lái)看，肺段擁有獨(dú)立的支氣管及相對(duì)獨(dú)立的循環(huán)血供，符合腫瘤切除原則。另外，肺段切除術(shù)需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃或采樣，術(shù)中進(jìn)行病理檢測(cè)，若術(shù)中病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需更改手術(shù)方式，采取傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)。眾多研究［3，11-12］提示肺段切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目與肺葉切除無(wú)明顯差別，還可以清掃到段間淋巴結(jié)。雖然肺段切除及肺葉切除均屬于破壞性手術(shù)，但肺段切除術(shù)在保證完整切除腫瘤的同時(shí)保留了更多的肺功能。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，保留更多肺功能的意義不僅在于提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，同時(shí)也提高了原發(fā)性再發(fā)性肺癌的切除率。本研究結(jié)果顯示，肺段組術(shù)后3個(gè)月肺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于肺葉組，手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于肺葉組（均P＜ 0.05），與以往研究結(jié)果一致。而2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后總引流量及術(shù)后并發(fā)癥方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05），可見(jiàn)肺段切除術(shù)能獲得與肺葉切除術(shù)相同的短期療效。

對(duì)于肺段手術(shù)，術(shù)前明確病變位置極其重要。我院常規(guī)采用三維CT重建，一方面定位靶肺段，另一方面重建可在術(shù)前預(yù)判支氣管及靶段肺血管的走行。對(duì)于預(yù)估術(shù)中肉眼及觸診定位困難的磨玻璃結(jié)節(jié)可采取術(shù)前CT引導(dǎo)下彈簧圈或Hook-Wire定位。肺段切除的技術(shù)難度在于明確肺實(shí)質(zhì)切除界限，在保證切除范圍的前提下選擇單肺段或聯(lián)合肺段切除。主流做法是先充分游離靶段支氣管，離斷前閉合靶段支氣管，然后低潮氣量高頻通氣漲肺，沿塌陷肺實(shí)質(zhì)邊界切除靶肺段。也有研究［13］報(bào)道術(shù)中通過(guò)支氣管鏡明確靶肺段后膨肺，顯露靶肺段的界限。肺段切除術(shù)需仔細(xì)辨別靶段肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管的解剖位置，可根據(jù)術(shù)中情況決定切除順序。漏氣是肺段手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，因此根據(jù)實(shí)際情況，選擇合適釘高的切割閉合器尤為重要。閉合胸腔前一定要反復(fù)驗(yàn)漏，避免術(shù)后持續(xù)漏氣。目前對(duì)于肺段切除術(shù)式選擇的共識(shí)［14-16］，主要包括：（1）術(shù)前評(píng)估無(wú)法耐受肺葉切除；年齡≥75歲；合并嚴(yán)重心腦血管疾病；FEV1占預(yù)計(jì)值百分比＜50%等。（2）多個(gè)肺結(jié)節(jié)且位于不同肺葉；肺葉切除術(shù)后再發(fā)結(jié)節(jié)。（3）結(jié)節(jié)最大徑≤2 cm，位置處在肺外1/3，且在單一肺段內(nèi)。（4）結(jié)節(jié)倍增時(shí)間≥400 d，胸部CT提示磨玻璃樣結(jié)節(jié)實(shí)性成分＞50%，胸部增強(qiáng)CT或PET-CT提示無(wú)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（5）保證切緣距離＞2 cm或切緣距離/結(jié)節(jié)最大徑比值＞1。（6）術(shù)中冰凍病理提示切緣陰性、淋巴結(jié)送檢陰性，術(shù)中病理診斷為不典型腺瘤樣增生、肺原位腺癌、微小浸潤(rùn)性腺癌及貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于肺葉切除術(shù)，但隨著技術(shù)逐漸成熟手術(shù)時(shí)間明顯縮短；術(shù)后引流量及并發(fā)癥比較兩者無(wú)明顯差別，符合目前外科精準(zhǔn)治療及快速康復(fù)的發(fā)展理念。因此，對(duì)于早期NSCLC患者，肺段切成術(shù)能獲得與肺葉切除術(shù)相同的短期療效，具備一定安全性及可行性；但臨床上應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，保證腫瘤切除完整性及手術(shù)安全性。對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后及效果目前仍缺乏大規(guī)模前瞻性研究，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。