魏一鳴

摘要：目的? 分析胸骨正中切口術(shù)與經(jīng)右腋下小切口治療先天性心臟?。–HD）的效果。方法? 選取2018年1月～2019年1月我院收治的92例CHD患兒資料，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組46例。研究組采用經(jīng)右腋下小切口治療，對照組采用胸骨正中切口術(shù)治療，比較兩組術(shù)中指標(biāo)（體外循環(huán)、主動脈阻斷、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量）、術(shù)后指標(biāo)（抗生素運(yùn)用次數(shù)、術(shù)后引流量、置引流管時(shí)間、滯留ICU時(shí)間）及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果? 兩組術(shù)中出血量、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對照組手術(shù)時(shí)間短于研究組[（2.33±0.39）h vs （2.75±0.40）h]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組抗生素運(yùn)用次數(shù)和術(shù)后引流量均少于對照組，置引流管時(shí)間和滯留ICU時(shí)間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（0 vs 15.21%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? CHD患兒接受經(jīng)右腋下小切口術(shù)醫(yī)治損傷輕微，能減少并發(fā)癥發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：胸骨正中切口術(shù);先天性心臟病;經(jīng)右腋下小切口;微創(chuàng)外科;術(shù)后并發(fā)癥

中圖分類號：R726.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.036

文章編號：1006-1959（2019）14-0114-03

Abstract：Objective? To analyze the effect of median sternotomy and small incision in the right axilla on congenital heart disease （CHD）.Methods? The data of 92 children with CHD admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were randomly divided into study group and control group， with 46 cases in each group. The study group was treated with a small incision under the right inferior tibia， and the control group was treated with a mid-sternal incision. The intraoperative parameters （cardiopulmonary bypass， aortic occlusion， operative time and intraoperative blood loss） and postoperative indexes （antibiotic use） were compared between the two groups. The number of times， postoperative drainage， placement of the drainage tube， retention of ICU time） and postoperative complications.Results? There was no significant difference in intraoperative blood loss， extracorporeal circulation time， and aortic occlusion time between the two groups （P>0.05）. The operation time of the control group was shorter than that of the study group [（2.33±0.39）h vs （2.75±0.40） h]， the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of antibiotics and postoperative drainage were lower in the study group than in the control group. The time of drainage tube and the retention time of ICU were shorter than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group （0 vs 15.21%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Children with CHD underwent a small incision through the right inferior tibiofibular approach to reduce the risk of complications and accelerate postoperative recovery.

Key words：Sternal median incision;Congenital heart disease;Small incision through the right inferior tibia;Minimally invasive surgery;Postoperative complications

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）主要是指患兒在胚胎發(fā)育過程中受遺傳、環(huán)境等因素的影響，致使心臟及血管組織發(fā)育異常的一種疾病，通?；純后w質(zhì)較差，極易引發(fā)呼吸道感染，若未予以患兒有效及時(shí)的醫(yī)治措施，可引發(fā)紫紺、暈厥、呼吸困難等癥狀，不利于其生長發(fā)育[1，2]。目前外科手術(shù)是治療CHD的主要手段，胸骨正中切口是比較常用的一種手術(shù)，但是該術(shù)式創(chuàng)口較大，可使患兒心臟過度暴露，術(shù)后出現(xiàn)雞胸的幾率較大，不利于其術(shù)后恢復(fù)。伴隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)右腋下小切口術(shù)因其切口小、出血量少及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，臨床運(yùn)用越加廣泛[3，4]。為明確胸骨正中切口術(shù)與經(jīng)右腋下小切口治療CHD的效果，選取我院收治的92例CHD患兒資料加以分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年1月～2019年1月黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院收治的92例CHD患兒資料，排除中途退組、智障、凝血障礙的患兒，抽簽隨機(jī)分為研究組和對照組，每組46例。研究組男26例，女20例;年齡1～9歲，平均年齡（7.47±2.06）歲;法洛四聯(lián)癥9例，房間隔缺損16例，室間隔缺損21例。對照組男28例，女18例;年齡1～9歲，平均年齡（7.68±2.15）歲;法洛四聯(lián)癥6例，房間隔缺損20例，室間隔缺損20例。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2方法? 所有患兒均在全麻狀態(tài)下實(shí)行手術(shù)。

1.2.1研究組? 采取經(jīng)右腋下小切口治療。取仰臥位，將患兒肩背部墊高，沿著右腋窩中線逐漸向下作垂直切口，并暴露患兒胸大肌與背闊肌邊緣部位。鋸肌后從第4肋間進(jìn)入患兒右胸腔，并用撐開器將切口撐開，緩慢推開肺部，于膈神經(jīng)前1.5 cm左右處剪開心包，心包右緣則縫在紗墊上，同時(shí)牽引上提將其固定在胸壁上，使心臟充分暴露，主動脈根部進(jìn)行雙重荷包縫合，阻斷升主動脈。游離患兒上下腔靜脈，進(jìn)行靜脈插管，并修補(bǔ)患兒缺損心臟，操作完畢后進(jìn)行復(fù)溫，開放患兒主動脈，待其體內(nèi)循環(huán)逐漸穩(wěn)定后將體外循環(huán)系統(tǒng)撤除，縫合包心，將引流管放置在第7肋骨與右側(cè)腋下中線之間，并以呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.2對照組? 行胸骨正中切口術(shù)。取仰臥位，于患兒胸部正中行一長10～20 cm的切口，并切開胸骨與心包，將心包懸吊，創(chuàng)建體外循環(huán)系統(tǒng)，使升主動脈阻斷，根據(jù)具體狀況修補(bǔ)患兒缺損的心臟。同時(shí)將引流管安置于心包縱隔，術(shù)后予以機(jī)械通氣輔助呼吸。

1.3觀察指標(biāo)? ①術(shù)中指標(biāo)：體外循環(huán)、主動脈阻斷、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②術(shù)后指標(biāo)：抗生素運(yùn)用次數(shù)、術(shù)后引流量、置引流管時(shí)間、滯留ICU時(shí)間。③術(shù)后并發(fā)癥：肺葉不張、胸水、切口感染及低心排。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采取SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中指標(biāo)比較? 兩組術(shù)中出血量、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對照組手術(shù)時(shí)間短于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)后指標(biāo)比較? 研究組抗生素運(yùn)用次數(shù)和術(shù)后引流量均少于對照組，置引流管時(shí)間和滯留ICU時(shí)間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較? 研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

CHD是較為常見的一種先天性疾病，具有高病亡率的特點(diǎn)，其主要治療手段以手術(shù)治療為主。胸骨正中切口術(shù)術(shù)野清晰，血管與心臟的解剖部位暴露明顯，因此操作空間較大，手術(shù)實(shí)施比較順利，但是該術(shù)式需縱向劈開患兒胸骨，會破壞患兒胸骨處的骨性支架，使其胸廓連續(xù)性發(fā)生改變，患兒術(shù)后易出現(xiàn)雞胸，而且由于該術(shù)式失血量多且創(chuàng)傷大，術(shù)后早期患兒易發(fā)生大出血，繼而提高了二次開胸幾率[5，6]。

右腋下小切口術(shù)無需劈開患兒胸骨，術(shù)中出血量少，術(shù)后患兒二次開胸的風(fēng)險(xiǎn)比胸骨正中切口術(shù)低，而且無骨蠟、鋼絲等異物存在，手術(shù)后縱膈及胸骨發(fā)生感染的幾率較低[7]。不同于胸骨正中切口術(shù)，該術(shù)式的手術(shù)切口遠(yuǎn)離乳腺組織，對患兒的乳腺發(fā)育無影響，因切口疤痕在腋窩部位，所以美容效果較佳。右腋下小切口術(shù)操作時(shí)會擠壓右肺，但是術(shù)中加強(qiáng)對肺部的保護(hù)，在關(guān)胸時(shí)確?；純盒啬ね暾?，并予以其相應(yīng)的膨肺排氣能顯著降低對肺部的損傷[8，9]。右腋下切口術(shù)雖能規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)不美觀、損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，但是術(shù)野明顯縮小，使手術(shù)操作難度加大，因右腋下切口術(shù)的手術(shù)視野范圍較小，包括心臟內(nèi)部操作及建立體外循環(huán)，右腋下切口術(shù)無顯著的手術(shù)省略步驟[10]。相反，患兒的胸廓容積較小，加上體位改變，在術(shù)野內(nèi)的大血管與心臟解剖位置隨之改變，游離下腔靜脈的難度加大，且主動脈插管部位深于正中切口[11]。本次研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可見，右腋下切口術(shù)適用于簡單的CHD患兒，而接受心臟左側(cè)操作的患兒不適宜行右腋下切口。

本次研究結(jié)果顯示，對照組手術(shù)時(shí)間短于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組抗生素運(yùn)用次數(shù)和術(shù)后引流量均少于對照組，置引流管時(shí)間和滯留ICU時(shí)間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，采用右腋下小切口術(shù)治療CHD患兒，可縮短手術(shù)時(shí)間，治療損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，安全性較高。

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收稿日期：2019-4-2;修回日期：2019-4-22

編輯/王海靜