支架機(jī)械取栓聯(lián)合5F Navien導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞的效果分析

任斌 仝海波 王向陽(yáng)

腦卒中為中國(guó)位居第一的死亡原因，其發(fā)病率是歐美國(guó)家的4～5倍、日本的3.5倍，具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，其中尤以顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞引起的缺血性腦卒中為主，給家庭及社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[1]。因此，治療顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞引起的急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵在于盡早開(kāi)通阻塞血管、盡快恢復(fù)缺血區(qū)腦組織血流。目前，靜脈內(nèi)溶栓作為發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)治療已被廣泛應(yīng)用于臨床，但嚴(yán)格的時(shí)間窗的限制、血管再通率低和出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)大仍制約著顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞患者的治療效果[2,3]。作為新一代機(jī)械取栓裝置，Solitaire支架取栓技術(shù)已被國(guó)內(nèi)外證實(shí)有效。但由于取栓過(guò)程中栓子易碎、移位或支架的機(jī)械損傷等原因，常常導(dǎo)致取栓失敗。導(dǎo)管抽吸取栓技術(shù)雖然可以降低支架取栓中栓子破碎、移位等風(fēng)險(xiǎn)，但其血管開(kāi)通能力并未證實(shí)優(yōu)于支架機(jī)械取栓。山西大醫(yī)院神經(jīng)外科使用支架取栓技術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療14例顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞患者，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象

回顧性分析山西大醫(yī)院神經(jīng)外科自2018年2月至11月收治14例顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞患者的臨床資料。本組患者均接受Solitaire FR支架取栓聯(lián)合5F Navien導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療，其中男性8例，女性6 例；年齡（61.8±16.2）歲，范圍 32～80 歲；術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS） 評(píng)分為 12～35 分， 平均 18.0（15.0，20.3）分。

（二）納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）發(fā)病后癥狀進(jìn)展快，伴有口角歪斜、偏身感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙或意識(shí)障礙，懷疑顱內(nèi)大血管閉塞者；（3）NIHSS評(píng)分≥6分；（4）股動(dòng)脈穿刺時(shí)間距離發(fā)病時(shí)間：前循環(huán)＜8 h，后循環(huán)＜12 h；（5）無(wú)出血傾向；（6）無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙或衰竭，無(wú)近期重大手術(shù)史；（7）患者家屬同意取栓手術(shù)并簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超過(guò)血管內(nèi)介入治療時(shí)間窗；（2）頭顱CT提示腦出血或大面積腦梗死或腫瘤等其他顱內(nèi)疾??；（3）凝血化驗(yàn)提示凝血功能障礙或有出血傾向，或合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；（4）對(duì)造影劑過(guò)敏或無(wú)法耐受介入手術(shù)，或家屬拒絕治療方案者。

（三）研究方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估：本研究所有患者入我院急診后均開(kāi)啟腦卒中急診綠色通道。記錄患者性別、年齡；急診快速完善頭顱CT，同時(shí)快速完善血常規(guī)、凝血、肝腎功等生化全套和心電圖等相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備；由2名神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分評(píng)定?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?shū)后開(kāi)始實(shí)施治療。

2.血管內(nèi)治療：采用利多卡因局部麻醉+靜脈鎮(zhèn)靜，以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈后置入8F動(dòng)脈鞘。導(dǎo)引導(dǎo)管到位后將5F Navien導(dǎo)管輸送至血栓近端，盡量靠近閉塞處。微導(dǎo)管內(nèi)襯微導(dǎo)絲緩慢通過(guò)閉塞血管段，而后通過(guò)微導(dǎo)管手推造影明確血栓遠(yuǎn)端位置。將Solitaire FR支架經(jīng)微導(dǎo)管送到閉塞處釋放，讓支架停留約5～8 min使支架充分打開(kāi)將血栓捕獲。此時(shí)關(guān)閉沖洗鹽水，用50 mL注射器連接于5F Navien導(dǎo)管末端“Y”閥處進(jìn)行負(fù)壓抽吸，同時(shí)將支架與微導(dǎo)管一并拉入5F Navien導(dǎo)管內(nèi)，隨后拉出體外。取出支架后特別注意，在導(dǎo)引導(dǎo)管末端再用50 mL注射器進(jìn)行負(fù)壓抽吸，以防部分血栓殘留于導(dǎo)引導(dǎo)管管腔內(nèi)。其后復(fù)查造影，評(píng)估顱內(nèi)血管開(kāi)通情況。如果仍未開(kāi)通或開(kāi)通不滿(mǎn)意，重復(fù)上述操作過(guò)程，一般取栓次數(shù)不超過(guò)3次。閉塞血管開(kāi)通后，轉(zhuǎn)行其他血管造影，觀察顱內(nèi)血管的代償情況。

3.術(shù)后處理：術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT了解有無(wú)癥狀性出血。無(wú)出血給予替羅非班4 mL/h持續(xù)靜脈泵入，24 h后橋接為阿司匹林腸溶片（100 mg，1次/d）和氫氯吡格雷片（75 mg 1次/d）雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后注意嚴(yán)格控制血壓防止再灌注損傷，一般將收縮壓控制在 140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。

4.療效評(píng)估及隨訪：通過(guò)mTICI分級(jí)評(píng)估血管再通情況，將Ⅱb及Ⅲ級(jí)定義為血管成功再通。治療后24 h再次由2名神經(jīng)科醫(yī)師采用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損改善情況。術(shù)后90 d對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后，0～2分定義為患者臨床預(yù)后良好。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用中位數(shù)（四分位間距）表示，2組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

入院時(shí)14例患者中有6例符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)，入院后首先給予了rt-PA靜脈溶栓治療，隨后橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓治療。全腦血管造影：大腦中動(dòng)脈閉塞者9例，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞者3例，基底動(dòng)脈閉塞者2例。所有患者術(shù)中使用5F Navien導(dǎo)管均順利到達(dá)血栓近端，1例患者發(fā)生血栓脫落至遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，未予處置；未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)責(zé)任病變區(qū)域新發(fā)血管夾層等并發(fā)癥；術(shù)后均成功實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通，mTICI分級(jí)達(dá)到Ⅱb～Ⅲ級(jí)；術(shù)后未出現(xiàn)癥狀性出血等并發(fā)癥。

術(shù)中使用Solitaire FR支架取栓1～3次，其中1例患者大腦中動(dòng)脈閉塞合并中度狹窄，機(jī)械取栓后將支架置入閉塞段造影發(fā)現(xiàn)血流灌注理想，給予支架解脫；1例基底動(dòng)脈閉塞患者合并重度狹窄，術(shù)中行球囊擴(kuò)張、支架置入血管成形術(shù)。余患者術(shù)中均未行血管成形術(shù)。術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分10～29分，平均 15.0（13.3，15.8）分，與術(shù)前[18.0（15.0，20.3）分]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.193，P=0.001）。術(shù)后 3個(gè)月進(jìn)行隨訪，其中門(mén)診隨訪11例、電話隨訪3例，mRs評(píng)分0～2分者10例，預(yù)后良好；mRs評(píng)分3～5分者4例，預(yù)后不良。

典型病例：男性，62歲，主訴“突發(fā)言語(yǔ)不能伴右側(cè)肢體活動(dòng)不能3 h余”入院。入院NIHSS評(píng)分23分，頭顱CT未見(jiàn)出血病灶（圖1A），DSA顯示左側(cè)MCA M1段閉塞（圖1B），Solitaire支架取栓聯(lián)合5F Navien導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療后，DSA示血管再通良好，mTICIⅢ級(jí) （圖1C）。術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分16分。術(shù)后3個(gè)月門(mén)診隨訪，mRs評(píng)分1分。

三、討論

研究證實(shí)，當(dāng)顱內(nèi)大動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞時(shí)，血流速度減慢，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端血流灌注不足；甚至可能在微小動(dòng)脈內(nèi)產(chǎn)生新鮮栓子，進(jìn)而加重腦組織灌注不足，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損[4]。因此，改善顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞患者預(yù)后的重要因素之一是盡早提高閉塞血管的再通率，盡快恢復(fù)有效血流灌注。目前，使用支架機(jī)械取栓已被證實(shí)是顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞開(kāi)通的有效技術(shù)手段之一[5-7]。取栓支架在血管閉塞處釋放，通過(guò)支架網(wǎng)絲的切割作用以及支架網(wǎng)眼的嵌頓作用使得血栓纏繞于支架網(wǎng)孔之間，此時(shí)回撤支架，可將栓子一并拖至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，從而實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通，血流恢復(fù)。但是，在血管內(nèi)進(jìn)行栓子拖拽過(guò)程中，金屬支架的自帶金屬屬性經(jīng)常會(huì)對(duì)血管壁形成機(jī)械損傷，造成急性或慢性血管閉塞、動(dòng)脈夾層等，最終導(dǎo)致血管開(kāi)通失敗，這也是機(jī)械取栓導(dǎo)致腦出血的常見(jiàn)原因[8]。而且有研究顯示，在取栓過(guò)程中，支架的切割作用可以產(chǎn)生大量的栓子，這些栓子一旦脫落、逃逸，可造成病變血管遠(yuǎn)端栓塞，從而影響機(jī)械取栓的治療效果[9,10]。導(dǎo)管抽吸術(shù)是另一種血管內(nèi)機(jī)械取栓方法，將導(dǎo)管頭端直接接觸于栓子表面進(jìn)行負(fù)壓抽吸，由于局部的抽吸作用導(dǎo)致血液逆流，從而降低了栓子移位的風(fēng)險(xiǎn)。但導(dǎo)管抽吸技術(shù)的血管開(kāi)通能力是否優(yōu)于支架機(jī)械取栓，目前尚缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[11,12]。

圖1 急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者Solitaire支架取栓聯(lián)合5F Navien導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療前后的影像學(xué)表現(xiàn)

如何進(jìn)一步提高取栓手術(shù)的療效及安全性是目前研究的重點(diǎn)。本組病例選擇Solitaire支架取栓聯(lián)合5F Navien導(dǎo)管抽吸技術(shù)開(kāi)通顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞。結(jié)果顯示，本組閉塞大血管均達(dá)到理想再通，mTICI分級(jí)達(dá)到Ⅱb～Ⅲ級(jí)。在臨床工作中將支架取栓與導(dǎo)管抽吸2種方法聯(lián)合使用，同軸同時(shí)操作，可能會(huì)達(dá)到更有效的血管開(kāi)通。其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）減小了栓子逃逸的幾率：5F Navien導(dǎo)管頭端直接接觸于栓子表面進(jìn)行抽吸，可以最大程度地減小栓子的逃逸；（2）縮短了栓子在血管內(nèi)的拖拽距離：拖拽距離的縮短也減少了支架對(duì)血管壁的損傷范圍，最大限度地減少了血管內(nèi)導(dǎo)管操作的并發(fā)癥，如新發(fā)血管夾層等；（3）節(jié)約了手術(shù)操作時(shí)間：當(dāng)一次取栓效果不理想，可以通過(guò)5F Navien導(dǎo)管迅速放置取栓支架進(jìn)行二次取栓，甚至當(dāng)發(fā)生繼發(fā)栓塞事件后也可以通過(guò)5F Navien導(dǎo)管進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)救；（4）通過(guò)5F Navien導(dǎo)管可以對(duì)局部血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張甚至支架置入血管成形術(shù)等操作。當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)支架機(jī)械取栓聯(lián)合導(dǎo)管抽吸技術(shù)的前提是保證5F Navien導(dǎo)管的到位術(shù)中由于血管迂曲，5F Navien導(dǎo)管頭端常常受阻于頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部或眼動(dòng)脈起始部，如強(qiáng)行通過(guò)，可能會(huì)增加動(dòng)脈夾層和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)可以調(diào)節(jié)微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲，通過(guò)同軸系統(tǒng)提供穩(wěn)定的滑軌來(lái)幫助導(dǎo)管穿越迂曲處；也可先將支架釋放后利用支架的錨定力量將5F Navien導(dǎo)管輸送到位[11]。本組病例5F Navien導(dǎo)管均最終到位。此外，在臨床操作中，筆者不贊成多次反復(fù)取栓，取栓次數(shù)不宜超過(guò)3次，而且取栓手術(shù)時(shí)間控制在120 min內(nèi)，盡量減少出血風(fēng)險(xiǎn)或因長(zhǎng)時(shí)間缺氧造成血管內(nèi)皮壞死。研究也發(fā)現(xiàn)，多于3次取栓后造成的血管內(nèi)膜損傷會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)血栓形成[13-15]。本組病例術(shù)中取栓1～3次，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)責(zé)任病變區(qū)域新發(fā)血管夾層等并發(fā)癥，術(shù)后也未出現(xiàn)癥狀性出血等并發(fā)癥，提示該治療方式安全；術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分降低，患者神經(jīng)功能缺損較術(shù)前明顯改善；3個(gè)月隨訪，其中10例患者預(yù)后良好（mRs 0～2分），提示該治療方式有效。本研究的血管滿(mǎn)意再通率高于文獻(xiàn)報(bào)道，而并發(fā)癥發(fā)生率也低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與樣本量少及病例篩選時(shí)剔除容易出血的患者有關(guān)[16]。

綜上所述，一個(gè)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的取栓技術(shù)團(tuán)隊(duì)，在成熟的卒中綠色通道基礎(chǔ)上，通過(guò)密切配合，采用Solitaire支架取栓聯(lián)合5F Navien導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞，有利于進(jìn)一步提高血管閉塞的開(kāi)通率，減少遠(yuǎn)端栓塞、出血等并發(fā)癥。