左額顳開顱前交通破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

錢海 張勇 張杰 雷霆

一、背景知識(shí)

前交通動(dòng)脈瘤多為單發(fā)囊狀動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的動(dòng)脈瘤。血腫多位于縱裂內(nèi)，部分可破入腦室?；颊咧饕R床癥狀表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊等顱高壓癥狀，還可伴隨尿崩癥等下丘腦受損癥狀，病情進(jìn)一步進(jìn)展可出現(xiàn)腦疝，甚至死亡。動(dòng)脈瘤破裂出血后特別是出血后第2周再出血風(fēng)險(xiǎn)高，故破裂動(dòng)脈瘤一旦確診，需盡早干預(yù)，可顯著降低死亡率。

前交通破裂動(dòng)脈瘤治療方案主要包括介入栓塞治療和開顱手術(shù)動(dòng)脈瘤夾閉治療。介入栓塞治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但費(fèi)用相對(duì)較高，且動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率較開顱夾閉治療明顯增高。開顱手術(shù)夾閉治療動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷大，但治療費(fèi)用相對(duì)低廉，在完全夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)可以清除部分血腫，解除局部腦組織壓迫，從而改善局部腦循環(huán)和代謝，促進(jìn)患者康復(fù)。

二、病例資料及手術(shù)方案

女性，63歲，主因“突發(fā)頭痛伴意識(shí)喪失7 d”入院，體檢：患者不合作，頸抵抗陽(yáng)性，雙側(cè)瞳孔直徑左∶右=3.0∶4.0，光反射均靈敏，四肢肌力 4級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。患者CT證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1A），DSA確診前交通囊狀動(dòng)脈瘤（圖1B～C）?；颊呤中g(shù)適應(yīng)證：左側(cè)額葉血腫，中線偏向?qū)?cè)，伴有腦水腫。在向患者家屬充分交代不同治療方案優(yōu)缺點(diǎn)后，患者家屬一致要求開顱手術(shù)治療，予完善急診檢查，排除手術(shù)禁忌后急診全麻下行左額顳開顱前交通破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。

三、手術(shù)步驟

1.選擇氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭向右旋轉(zhuǎn) 60°，后仰 20°，床頭抬高 15°。 Mayfield 頭架固定頭位。常規(guī)消毒鋪巾，取左額顳弧形頭皮切口（圖2），切開皮肌瓣，翻向前下，電鉆鉆骨孔3枚，銑刀銑下骨瓣，約8 cm×6 cm。

2.患者硬腦膜張力較高時(shí)，予甘露醇250 mL靜點(diǎn)以及過度換氣后使張力下降。常規(guī)懸吊硬腦膜后，弧形剪開硬腦膜，置手術(shù)顯微鏡級(jí)頭架附加架。

3.經(jīng)左額葉額下回造瘺，清除大部分顱內(nèi)血腫，降低腦壓后再行分離外側(cè)裂，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈（M1段）和大腦前動(dòng)脈（A1）段。解剖頸動(dòng)脈池和視交叉前池，沿A1段由近向遠(yuǎn)分離大腦前動(dòng)脈。

4.逐步顯露同側(cè)及對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1和A2段，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前交通動(dòng)脈呈窗畸形。臨時(shí)阻斷夾阻斷左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、A2段和前交通動(dòng)脈右端，探查位于窗畸形下干背側(cè)的動(dòng)脈瘤頸，并顯露動(dòng)脈瘤瘤體。見動(dòng)脈瘤體呈圓柱狀，指向后上方，最大徑4 mm，瘤體僵硬，內(nèi)有血栓瘤壁松脆。

5.分離瘤頸過程中，瘤體脫落，前交通動(dòng)脈下干呈一破口，直徑約1.5 mm，嘗試予9-0血管縫線縫合，因角度困難未成功，予2枚迷你永久動(dòng)脈瘤夾夾閉破口（圖3A），釋放臨時(shí)阻斷夾。術(shù)中吲哚菁綠造影顯示雙側(cè)A1、A2及前交通動(dòng)脈上干顯影良好，動(dòng)脈瘤不顯影（圖3B）。罌粟堿浸泡術(shù)區(qū)，術(shù)野徹底止血，逐層關(guān)顱。

四、注意事項(xiàng)

1.手術(shù)體位需擺好，患者取仰臥位，頭向右旋轉(zhuǎn)60°，可增加大腦前動(dòng)脈顯露角度。頭后仰20°，使得腦組織因重力作用自然下垂，減少手術(shù)牽拉。床頭抬高15°，可促進(jìn)腦靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。

2.術(shù)中如腦組織壓力高，需應(yīng)用甘露醇、過度換氣等措施，降低顱壓后方可剪開硬腦膜，避免腦組織因高顱壓導(dǎo)致急性腦膨出，對(duì)手術(shù)造成巨大麻煩。

圖1 前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)前影像資料；圖2患者術(shù)前體位及手術(shù)路徑設(shè)計(jì)；圖3術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤的影像資料

3.術(shù)中先清除血腫，降低腦組織壓力，可減少動(dòng)脈瘤分離過程中對(duì)正常腦組織的牽拉，減少術(shù)后并發(fā)癥。

4.動(dòng)脈瘤顯露順序?yàn)椋合冉丝刂?，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈和A1段，再遠(yuǎn)端控制，顯露A2段，這樣即使術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，可迅速阻斷血供。動(dòng)脈瘤解剖順序?yàn)椋合冉馄蕜?dòng)脈瘤瘤頸，再解剖動(dòng)脈瘤瘤體，當(dāng)解剖動(dòng)脈瘤過程中動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，因瘤頸已顯露，可迅速夾閉動(dòng)脈瘤。

5.前交通向前發(fā)出穿支供應(yīng)視神經(jīng)和下丘腦，需注意保護(hù)這些穿支，避免損傷。前交通動(dòng)脈瘤窗畸形時(shí)需謹(jǐn)慎，避免誤夾閉前交通動(dòng)脈。

6.術(shù)中熒光造影可幫助判斷動(dòng)脈瘤夾閉后正常血管通暢情況，罌粟堿可顯著降低血管痙攣發(fā)生率。