某院臨床用血病歷質(zhì)量分析與改進(jìn)建議

——徐茂云 魏 巍 孫志東

臨床用血病歷是臨床實(shí)施輸血治療的原始記錄，是具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)[1]。建立臨床用血病歷管理制度，確保臨床用血信息客觀、真實(shí)、完整、可追溯[2]，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、安全、有效用血的要求，也是防范輸血醫(yī)療糾紛的客觀需要。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血管理，本研究采用回顧性調(diào)查法，分析了某院2017年第一季度臨床用血病歷存在問(wèn)題，并提出了改進(jìn)建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

采取整群抽樣方法，抽取某大型綜合性醫(yī)院2017年1月1日-3月31日的臨床用血病歷，共558份，占出院患者的5.82%。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院過(guò)程中使用過(guò)血漿、紅細(xì)胞等全血或血液成分。

1.2 研究方法

以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》等法規(guī)制度為依據(jù)，以臨床用血管理制度、輸血前相關(guān)檢查、輸血記錄單等為主要研究?jī)?nèi)容，組織質(zhì)量管理和臨床用血專(zhuān)家制定檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院相關(guān)制度和抽取病歷進(jìn)行檢查，匯總分析問(wèn)題。

2 結(jié)果與分析

2.1 臨床用血管理制度

該院制定了臨床輸血工作管理規(guī)定，對(duì)輸血指征、輸血前檢查項(xiàng)目、用血審批、血液輸注、輸血病程記錄以及療效評(píng)估等均有明確要求，內(nèi)容比較全面。同時(shí)，制定了醫(yī)療質(zhì)量考核實(shí)施細(xì)則，包含臨床用血指征、審批、查對(duì)等內(nèi)容，但缺少臨床用血病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和考核獎(jiǎng)懲規(guī)定，也缺少相應(yīng)質(zhì)控記錄。

表1 輸血前檢查項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)

項(xiàng)目醫(yī)囑無(wú)醫(yī)囑(份)占比(%)報(bào)告單無(wú)報(bào)告單(份)占比(%)血型鑒定00152.69不規(guī)則抗體007613.62交叉配血0000肝功能0000傳染病四項(xiàng)111.97274.84

表2 輸血相關(guān)記錄統(tǒng)計(jì)

項(xiàng)目要素齊全份數(shù)(份)占比(%)要素不全份數(shù)(份)占比(%)無(wú)份數(shù)(份)占比(%)配/發(fā)血單5581000000輸血治療同意書(shū)54397.3132.320.4輸血病程記錄41674.68915.9539.5輸血記錄單50590.581.4458.1輸血療效評(píng)價(jià)表48086.0173.16110.9

2.2 輸血前檢查項(xiàng)目

該院規(guī)定必須檢查的項(xiàng)目包括輸血相容性檢測(cè)、肝功能、傳染病四項(xiàng)(HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗體)。表1顯示，肝功能與交叉配血醫(yī)囑和報(bào)告單齊全；血型鑒定和不規(guī)則抗體雖有醫(yī)囑，但報(bào)告單分別有15份、76份未歸檔；傳染病四項(xiàng)有11份無(wú)醫(yī)囑，有27份無(wú)報(bào)告單。這些報(bào)告單的缺失，導(dǎo)致臨床用血病歷信息不完整。

輸血前感染性疾病篩查是醫(yī)療法規(guī)制度的要求，也是醫(yī)療安全的重要保障。從調(diào)查情況看，有11份病歷無(wú)傳染病四項(xiàng)的檢測(cè)醫(yī)囑。通過(guò)追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中2例為急診用血，當(dāng)事醫(yī)生在緊急情況下只抽血備查了乙型肝炎表面抗原；另外9例患者在門(mén)診進(jìn)行了傳染病四項(xiàng)檢查，入院記錄中已記載，但化驗(yàn)單未歸檔病歷。

2.3 輸血相關(guān)記錄

本研究輸血相關(guān)記錄是指隨病歷保存的配/發(fā)血單、輸血治療同意書(shū)、輸血病程記錄、輸血記錄單、輸血療效評(píng)價(jià)表等，統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表2。表2顯示，配/發(fā)血單要素齊全，但其他各項(xiàng)記錄單均存在一定問(wèn)題。

輸血治療作為一種特殊治療手段，必須向患者告知輸血相關(guān)情況，并要求在同意書(shū)上簽名。表2顯示，有2份無(wú)輸血治療同意書(shū)，有13份要素不全，違反了知情告知制度。輸血治療與藥物治療、手術(shù)治療一樣，對(duì)其指征的判定、用法用量以及療效評(píng)估等均需在病歷中詳細(xì)記載，但從抽查情況來(lái)看，輸血后在病程中無(wú)任何記錄的有53份，缺少輸血原因、輸血指征、數(shù)量等要素不全的有89份，共計(jì)142份，占25.4%。輸血記錄單是輸血前查對(duì)、輸血過(guò)程觀察以及血液輸注時(shí)間的原始記錄，一般由護(hù)理人員填寫(xiě)并歸檔。缺少輸血記錄單和記錄單填寫(xiě)不全的共53份，占9.5%，主要原因是護(hù)理人員認(rèn)為輸血記錄單由護(hù)士填寫(xiě)，應(yīng)單獨(dú)保管，不需要隨病歷保存。輸血療效評(píng)價(jià)表是對(duì)患者輸血治療效果的綜合評(píng)價(jià)，每份輸血病歷中至少應(yīng)有一份。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無(wú)輸血療效評(píng)價(jià)表和要素不全的共有78份，占14.0%。經(jīng)了解，有的醫(yī)生認(rèn)為病程記錄中已經(jīng)進(jìn)行輸血療效評(píng)價(jià)，故沒(méi)有必要單獨(dú)填寫(xiě)評(píng)價(jià)表。

3 討論

3.1 應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行報(bào)告單管理

近年來(lái)，隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)療工作流程發(fā)生了變化，各類(lèi)報(bào)告單打印由檢查科室轉(zhuǎn)移至臨床科室，如本研究中的血型、不規(guī)則抗體報(bào)告單和肝功能報(bào)告單等。這些模式的改變減少了人工傳送報(bào)告單環(huán)節(jié)，節(jié)約了人力成本，提高了工作效率。但與此同時(shí)，由于醫(yī)生通過(guò)信息系統(tǒng)可以方便快捷地查看患者檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，使用紙質(zhì)報(bào)告單越來(lái)越少，導(dǎo)致對(duì)其重視程度持續(xù)下降。檢驗(yàn)報(bào)告單是患者檢驗(yàn)信息的載體和原始憑據(jù)，是臨床用血醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分，在醫(yī)院未全面推行電子病歷的情況下，應(yīng)完整歸檔住院病歷，以確?；颊咴\療信息完整。因此，醫(yī)院必須高度重視報(bào)告單的管理，強(qiáng)化員工的思想教育，糾正部分醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)偏差。同時(shí)，醫(yī)院要加強(qiáng)病歷歸檔流程環(huán)節(jié)管理，住院科室在患者出院時(shí)要認(rèn)真整理病案，逐一對(duì)照檢查，保證病歷資料完整，從源頭上杜絕報(bào)告單缺失；費(fèi)用審核部門(mén)、病案室等要審查報(bào)告單的完整性，明確責(zé)任分工，通過(guò)齊抓共管，切實(shí)做到醫(yī)囑、費(fèi)用與報(bào)告單一一對(duì)應(yīng)。

3.2 應(yīng)加強(qiáng)臨床用血知識(shí)培訓(xùn)

通過(guò)深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床用血制度、規(guī)定掌握不全面，存在認(rèn)識(shí)偏差，反映出醫(yī)院對(duì)該方面的教育培訓(xùn)效果不理想。培訓(xùn)是轉(zhuǎn)變觀念、提高認(rèn)知的重要手段[3]。醫(yī)院要采取多種方式加強(qiáng)培訓(xùn)，以提高醫(yī)務(wù)人員臨床用血知識(shí)，增強(qiáng)其法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容既要包括臨床用血醫(yī)療文書(shū)管理等法規(guī)政策，又要包括臨床用血指征、輸血前檢測(cè)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)。培訓(xùn)方式可采取崗前培訓(xùn)和問(wèn)題牽引培訓(xùn)相結(jié)合。醫(yī)院要把臨床用血知識(shí)作為崗前培訓(xùn)的重要內(nèi)容，列入年度訓(xùn)練計(jì)劃，每年定期對(duì)新上崗人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員等進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)，要充分利用院周會(huì)、住院總醫(yī)師會(huì)或?qū)ｎ}分析會(huì)等，定期總結(jié)分析臨床用血管理存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的臨床用血能力。

3.3 應(yīng)強(qiáng)化臨床用血病歷監(jiān)督檢查

有效的監(jiān)督管理是保證臨床安全、合理用血的重要舉措[4]。針對(duì)臨床用血病歷管理存在問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)加大監(jiān)督管理力度。一是要把臨床用血病歷質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，制定檢查標(biāo)準(zhǔn)，明確考核周期、獎(jiǎng)罰細(xì)則以及考核責(zé)任人等，做到有法可依；二是要實(shí)施臨床用血病歷實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，制定輸血指征、輸血前檢查項(xiàng)目以及輸血醫(yī)療文書(shū)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和警示方式，開(kāi)發(fā)臨床用血病歷實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，提高管理效率和水平；三是要切實(shí)發(fā)揮各級(jí)質(zhì)控組織的監(jiān)督檢查職責(zé)?？剖屹|(zhì)量控制小組每月對(duì)本科室臨床用血病歷進(jìn)行檢查，實(shí)時(shí)監(jiān)控。質(zhì)量管理科、輸血科每月對(duì)全院臨床用血病歷進(jìn)行抽查，及時(shí)查找、匯總分析存在問(wèn)題，印發(fā)通報(bào)，落實(shí)獎(jiǎng)懲。輸血管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，針對(duì)存在的突出問(wèn)題，組織專(zhuān)家分析討論，制定整改措施，通過(guò)加大監(jiān)督檢查力度，不斷提高臨床用血規(guī)范化管理水平。