方傳勤， 王娟娟， 杜艷群， 戴 鳴， 朱人定， 何曉璐

早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)是指發(fā)病72 h內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀仍然進(jìn)行性加重，其發(fā)生率高達(dá)1/3[1]，是腦梗死預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[2]。闡明腦梗死早期神經(jīng)功能惡化預(yù)測(cè)因子，并開(kāi)展積極的預(yù)防措施對(duì)減少其發(fā)生至關(guān)重要。

Davalos等[3]報(bào)道，神經(jīng)功能缺損癥狀重(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS≥8)，而梗死體積小于25 ml，即神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損與小的腦梗死體積不匹配的腦梗死患者易發(fā)生神經(jīng)功能惡化，暗示這種不匹配能夠作為識(shí)別早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)因子，確定腦梗死患者是否能從溶栓和神經(jīng)保護(hù)藥物治療中獲益。但是，以往的腦梗死體積測(cè)量費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，不利于在臨床工作中廣泛普及。2000年，Barber等[4]報(bào)道了一種通過(guò)基線CT腦掃描(Alberta Stroke Program early CT Score，ASPECTS)對(duì)缺血早期體積進(jìn)行分級(jí)的方法。鑒于MRI DWI(diffuse weight imagine，DWI)檢測(cè)早期缺血性改變較CT具有更高的敏感性和觀察者間一致性，并且DWI-ASPECTS分值與DWI上病灶體積具有較強(qiáng)相關(guān)性[5]，因此，通常將DWI-ASPECTS作為腦梗死體積半定量檢測(cè)手段。

基于NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配可以預(yù)測(cè)腦梗死超早期患者能否從血管再通治療中獲益[6]。Saito等[7]研究發(fā)現(xiàn)NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配可能是MCA/ICA動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成患者住院期間神經(jīng)功能惡化的重要預(yù)測(cè)因素。以往的研究尚存在以下問(wèn)題：多為單中心研究，樣本量較小，其所得結(jié)論尚需要進(jìn)一步研究；早期神經(jīng)功能惡化定義時(shí)間不統(tǒng)一，往往大于72 h[7]，不同時(shí)間神經(jīng)功能惡化的機(jī)制并不相同，所以其預(yù)防和診療方法亦有所差異，72 h內(nèi)神經(jīng)功能惡化最主要的原因是腦梗死體積的擴(kuò)大[8]，而72 h以后惡化常常是由于全身系統(tǒng)因素所導(dǎo)致的[9]；眾所周知，腦梗死后的治療時(shí)機(jī)對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要。

本研究回顧性分析因大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死在我院住院患者，探討NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配能否作為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)因子。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2017年3月～2018年5月因大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者癥狀、體征和頭部影像學(xué)檢查符合大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性期腦梗死，年齡≥18歲；發(fā)病72 h內(nèi)入院；排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因(動(dòng)脈夾層、煙霧病、心源型等)導(dǎo)致腦梗死；實(shí)施溶栓治療的患者；入院時(shí)生命體征不穩(wěn)定，無(wú)法配合的患者；資料不全。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料 入院時(shí)收集以下資料：年齡、性別；腦血管病危險(xiǎn)因素，包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocystermia，Hhcy)、吸煙史、冠心?。蝗朐菏湛s壓、入院舒張壓、入院時(shí)NIHSS；實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血糖、血脂和同型半胱氨酸等。入院48 h內(nèi)完成頭部MRI檢查。

1.2.2 早期神經(jīng)功能惡化定義 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，檢測(cè)入院時(shí)NIHSS和住院72 h NIHSS，END定義為住院72 h NIHSS-入院時(shí)NIHSS≥2分，根據(jù)評(píng)分將腦梗死患者分為END組和非END組。

1.2.3 NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配(NDM)定義 NIHSS評(píng)分≥8且DWI-Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(DWI-ASPECTS)≥8，定義為NDM；根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，將腦梗死患者分為NDM和匹配。

本研究為回顧性研究，不涉及倫理學(xué)問(wèn)題，無(wú)須簽署知情同意書。

2 結(jié) 果

本研究共收集符合大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死患者94例，男52例，女42例，年齡(65.4±11.0)歲。符合早期神經(jīng)功能惡化的患者31例(33%)。NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配病例18例(19.1%)，其中神經(jīng)功能惡化組有14例(45%)，非惡化組有4例(6.5%)。

2.1 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死END與非END一般資料比較 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死END與非END兩組臨床資料在年齡、入院時(shí)NIHSS、DWI-ASPECTS和NDM有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P≤0.05或P≤0.01)。與非END組患者相比，END組患者年齡大、NIHSS高、DWI-ASPECTS低、NDM比例更高(見(jiàn)表1)。

2.2 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死END的Logistic回歸分析結(jié)果 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死END組和非END組間比較P≤0.1的年齡、入院時(shí)NIHSS、NDM、DWI-ASPECTS、糖尿病和血同型半胱氨酸含量等6個(gè)因素進(jìn)入多因素logistic回歸模型。結(jié)果顯示DWI-ASPECTS和NDM對(duì)END的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DWI-ASPECTS和NDM是大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死END的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而年齡、NIHSS、糖尿病和血同型半胱氨酸含量不是END獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子(見(jiàn)表2)。

表1 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死END與非END組間臨床資料比較

組別例數(shù)(n)高脂血癥[n(%)]Hhcy[n(%)]糖尿病[n(%)]高血壓病[n(%)]收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)吸煙[n(%)]惡化非惡化χ2/tP316311(35.5%)24(38.1%)0.0610.8067(22.6%)12(19%)0.1610.68811(35.5%)12(19.0%)3.0370.08122(72.3%)46(73.0%)0.0440.835150±19.6152±24.8-0.4260.67183.6±10.787±15.0-1.1270.26310(32.3%)22(34.9%)0.0660.798

組別例數(shù)(n)膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)血糖(mmol/L)同型半胱氨酸(μg/L)惡化非惡化χ2/tP31636.24±1.24.4±1.01.5330.1291.5±1.31.4±1.10.5250.7582.7±0.72.7±0.80.0430.9661.2±0.41.1±0.21.1190.2666.8±3.06.2±2.90.9550.34215.0±6.312.7±5.41.8210.072

表2 多因素Logistic回歸分析大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死END的預(yù)測(cè)因子

3 討 論

本研究收集大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死病例94例，其中早期神經(jīng)功能惡化31例，發(fā)生率33%。本研究結(jié)果與郭洪權(quán)等報(bào)道END發(fā)生率32.6%的研究結(jié)果相近[10]，高于Hsu 等[11]研究報(bào)道前循環(huán)腦梗死END發(fā)生率為24.1%，這種差異可能主要由于兩個(gè)研究的腦梗死部位不同。

我們發(fā)現(xiàn)19.1%的腦梗死患者存在NDM，低于Saito等研究的26.5%和Davalos等[3]的52.4%，不同研究中NDM發(fā)生率的差異可能與NIHSS和DWI-ASPECTS評(píng)估的時(shí)間不同有關(guān)。盡管NIHSS可以在入院后迅速完成，由于核磁共振檢查滯后性，本研究中頭部MRI DWI通常在48 h內(nèi)完成，因此，本研究NDM評(píng)估時(shí)間定于48 h內(nèi)完成。研究顯示MRI PWI (perfusion weighted imaging，PWI)/DWI不匹配多見(jiàn)于發(fā)病早期，并逐漸減少，6 h內(nèi)75.0%，6～12 h 71.4%，12～18 h 50.0%，18～24 h 44.4%[12]，在一項(xiàng)非人類靈長(zhǎng)類動(dòng)物缺血性腦血管病演變研究發(fā)現(xiàn)MRI PWI-DWI失配在6 h出現(xiàn)，并逐漸消失，直到腦卒中發(fā)作后48 h[13]。以上結(jié)果說(shuō)明應(yīng)盡早行NIHSS和DWI-ASPECTS評(píng)估，明確有無(wú)NDM，為急性腦梗死的治療選擇提供依據(jù)，例如對(duì)于NDM患者超時(shí)間窗血管內(nèi)再通治療也可以使患者獲益[6]。

本研究中31例END患者中14例NDM，而63例非END患者中僅有4例NDM，根據(jù)logistic回歸分析顯示NDM是大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死END的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，優(yōu)勢(shì)比為13.175，提示NDM患者發(fā)生END比非END概率大13倍，說(shuō)明NDM是END特異性很高的預(yù)測(cè)因子。早期神經(jīng)功能惡化有不同的發(fā)病機(jī)制，其中最常見(jiàn)原因是進(jìn)展性卒中[14]。Davalos等報(bào)道NDM定義為NIHSS超過(guò)8分和DWI缺血體積小于25 ml，NIHSS≥8分被認(rèn)為是嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，而腦缺血體積<25 ml，被認(rèn)為是小面積腦梗死，即臨床癥狀重而梗死面積小的不匹配會(huì)導(dǎo)致腦梗死面積擴(kuò)大和早期神經(jīng)功能惡化[3]?；贒WI基礎(chǔ)上體積測(cè)量復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，不利于在臨床上推廣應(yīng)用。核磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像的Alberta卒中早期CT評(píng)分DWI-ASPECTS是評(píng)估大腦中動(dòng)脈區(qū)早期缺血性變化的半定量評(píng)分系統(tǒng)，而DWI-ASPECTS分值與DWI上病灶體積具有較好的一致性[5]，所以DWI-ASPECTS常常用于腦梗死體積大小的判斷。DWI-ASPECTS≥8被認(rèn)為腦梗死面積小，因此，將NIHSS≥8，DWI-ASPECTS≥8，定義NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配。

基于NIHSS與DWI-ASPECTS不匹配為什么會(huì)傾向于腦梗死早期神經(jīng)功能惡化？缺血性腦梗死是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，涉及由于局部腦血流損傷引起的不同程度的早期缺血性損傷。腦血流量非常低的區(qū)域迅速發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷，被稱為梗死核心[15]。在梗死核心的周圍區(qū)域腦血流受損程度輕，其功能受損在血流恢復(fù)時(shí)可以挽救的腦組織被定義為缺血半影區(qū)，在缺血半影區(qū)外圍缺血但仍有功能的腦組織被定義為血流減少區(qū)[16]。缺血半影區(qū)和血流減少區(qū)的組合被稱為“非核心低灌注區(qū)域”[17]。腦梗死患者的NIHSS是由于腦梗死核心區(qū)(MRI DWI可以檢測(cè)梗塞核心)+非核心低灌注區(qū)域腦組織損傷所導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配提示有更大的非核心低灌注區(qū)域，而挽救缺血半影區(qū)可有助于臨床改善[18]，血流減少組織由非功能狀態(tài)進(jìn)展并最終梗死可能導(dǎo)致臨床惡化[15]?；谠摾碚?，具有較大非核心低灌注區(qū)域的缺血性卒中患者更可能從再灌注治療中受益，而如果不能及時(shí)再灌注，這些非核心低灌注區(qū)腦組織會(huì)出現(xiàn)不可逆壞死，表現(xiàn)為神經(jīng)功能惡化。

本研究尚有一些局限性。本研究為單中心研究，樣本量??；由于頭部MRI檢查的滯后性，本研究中MRI檢查時(shí)間在48 h內(nèi)，挽救缺血神經(jīng)元、防止腦組織神經(jīng)元死亡的黃金時(shí)間可能會(huì)逐漸逝去；本研究擁有NDM患者較少，94例腦梗死只有18例NDM，而63例非END患者中只有4例NDM，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果；本研究觀察NDM在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死，那么該結(jié)論在其它部位腦梗死是否具有預(yù)測(cè)價(jià)值尚不得而知；本研究是回顧性研究，可能會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)資料的偏差，另外，也無(wú)法明確是否能夠根據(jù)NDM制定相應(yīng)的治療措施以減少END的發(fā)生。