郝鳳儀， 蔣曉江

據(jù)中國睡眠研究會(huì)2016年調(diào)查資料顯示，我國人群中約38.2%患有不同程度的失眠，達(dá)到慢性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的約為6%，且睡眠障礙人群數(shù)量仍在不斷增加。因此，從醫(yī)學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的角度來看，建立安全、高效、便捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的失眠治療策略尤為重要。除傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜催眠藥物治療外，失眠癥的認(rèn)知行為療法(Cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I))在過去20年已成為一線治療方法，受到各國慢性失眠癥治療指南的共同推薦[1，2]；盡管有證據(jù)支持CBT-I作為失眠的一線治療方法的優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際的臨床實(shí)踐中，藥物治療仍然是全球大多數(shù)國家的首選治療方法。這主要是因?yàn)槟芴峁〤BT-I的醫(yī)療技術(shù)專業(yè)人員匱乏、患者端及醫(yī)生端缺乏便利的交流平臺(tái)與技術(shù)(逐次面談受地理因素限制等)；而且，目前CBT-I并不總是由國家醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)覆蓋。

綜上所述，CBT-I對(duì)慢性失眠癥的治療和長(zhǎng)期藥物依賴者減藥過程都有非常重要的意義，但國內(nèi)外廣泛開展此項(xiàng)技術(shù)有許多相同的受限，其原因具有醫(yī)生和患者兩方面的因素：醫(yī)生端的受訓(xùn)限制、缺乏方便可行的操作平臺(tái)；患者端存在家庭治療環(huán)境的不自覺性、常規(guī)CBT-I治療的枯燥乏味、對(duì)CBT-I方法的難于理解和堅(jiān)持等。本項(xiàng)研究正是基于這些臨床問題，結(jié)合睡眠醫(yī)學(xué)、睡眠心理學(xué)、睡眠生物醫(yī)學(xué)工程以及神經(jīng)生理等領(lǐng)域的研究團(tuán)隊(duì)，提出建立針對(duì)慢性失眠癥的整合心身診療技術(shù)，為在國內(nèi)外廣泛推廣應(yīng)用CBT-I奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月～2018年6月在陸軍特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科門診就診的慢性失眠癥患者213例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-5)》中慢性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無明顯藥物治療、心理治療及行為治療禁忌證；(3)年齡18～60歲；(4)自愿參加本研究，并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)目前存在精神分裂癥、雙相障礙等重性精神疾??；(2)存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或其他嚴(yán)重的軀體疾?。?3)目前存在物質(zhì)濫用或依賴者；(4)頭部外傷史，癲癇病史，腦電圖異常者；(5)不會(huì)使用慢性失眠癥整合心身診療平臺(tái)手機(jī)客戶端及微信者。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組108例與對(duì)照組105例。兩組均常規(guī)詢問病史、體格檢查及輔助檢查。6 m時(shí)實(shí)驗(yàn)組退出18例，其中臨床癥狀有改善后要求中斷治療7例、不能堅(jiān)持認(rèn)知行為訓(xùn)練放棄治療5例、罹患其他疾病中斷治療2例，感到在微信管理群中被打擾并退出4例；對(duì)照組退出21例，其中不愿堅(jiān)持隨訪9例、其他原因失去聯(lián)絡(luò)12例。

1.2 實(shí)驗(yàn)平臺(tái) 采用陸軍特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科與某科技公司聯(lián)合開發(fā)的慢性失眠癥整合心身診療平臺(tái)對(duì)患者實(shí)施遠(yuǎn)程管理，該平臺(tái)可供醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行在線文字、語音、視頻溝通交流，遠(yuǎn)程資料傳遞等。平臺(tái)集成于平板電腦，分為管理端與患者端，對(duì)不方便使用平板的患者采用微信推送形式。

1.3 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法 具體流程：入組評(píng)估建檔；制定藥物分層治療方案；首次面對(duì)面團(tuán)體認(rèn)知行為治療；家庭化遠(yuǎn)程治療管理(8～24 w，包括睡眠衛(wèi)生教育、CBT-I、運(yùn)動(dòng)處方、正念療法、音樂/白噪聲治療、催眠暗示治療及支持性治療)；治療效果評(píng)估；撤藥計(jì)劃實(shí)施(每2 w減藥1/4量)；繼續(xù)整合心身治療；完全停藥或使用最小劑量藥物；鼓勵(lì)終身放松訓(xùn)練及睡眠音樂治療(預(yù)防復(fù)燃及復(fù)發(fā))。

1.3.1 評(píng)估建檔 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成評(píng)估并制訂治療方案。

1.3.3 心理與行為治療

1.3.3.1 失眠癥的認(rèn)知行為治療及睡眠衛(wèi)生教育(必修) (1)首次認(rèn)知行為治療在門診就診次日立即執(zhí)行，采取面對(duì)面團(tuán)體心理治療形式，耗時(shí)約90 min，內(nèi)容包括睡眠衛(wèi)生教育、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、睡眠限制與刺激控制的原理和方法、睡眠日記填寫培訓(xùn)及睡眠相關(guān)問題的答疑[4]；首次治療結(jié)束時(shí)向每位患者發(fā)送紙質(zhì)版睡眠衛(wèi)生及認(rèn)知行為治療自學(xué)手冊(cè)；然后轉(zhuǎn)入家庭化遠(yuǎn)程治療管理(8～24 w)；(2)從首次CBT-I當(dāng)天開始，患者在家中自主記錄網(wǎng)絡(luò)版睡眠日記，通過平臺(tái)每周向各位患者平板客戶端或微信推送醫(yī)師對(duì)睡眠日記的反饋、對(duì)下周起居時(shí)間的滴定，如患者中途自行停止記錄睡眠日記，則不做強(qiáng)制要求；如患者堅(jiān)持記錄睡眠日記，則APP將根據(jù)醫(yī)師與患者共同敲定的睡眠處方進(jìn)行語音提示起居時(shí)間；(3)平臺(tái)每日推送1次約需花費(fèi)5 min時(shí)間瀏覽的視頻、語音或文字，每8 w滾動(dòng)一輪，內(nèi)容為睡眠健康教育、失眠癥患者常見憂思及解決方案(即認(rèn)知治療的科普版本)、藥物常識(shí)等，促使患者掌握并自主開展認(rèn)知行為治療。

1.3.3.2 運(yùn)動(dòng)處方(必選，家庭化遠(yuǎn)程治療管理內(nèi)容) 如無明顯的運(yùn)動(dòng)禁忌，所有患者應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下定制運(yùn)動(dòng)處方，并每周向醫(yī)師反饋運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，滴定運(yùn)動(dòng)處方。

1.3.3.3 正念療法(選修，家庭化遠(yuǎn)程治療管理內(nèi)容) 經(jīng)評(píng)估適合采用失眠癥的正念療法或?qū)υ摨煼ㄓ信d趣者，可以在平臺(tái)選修正念課程。課程內(nèi)容包含：正念認(rèn)知治療、正念身體掃描、觀呼吸、正念飲食、正念行走、瑜伽、正念冥想等[5，6]，前兩者是強(qiáng)烈建議患者選修的內(nèi)容。正念課程一般建議患者每晚睡前練習(xí)45 min，連續(xù)8 w。如患者自行中斷，不做強(qiáng)制要求。

1.3.3.4 音樂/白噪聲治療(選修，家庭化遠(yuǎn)程治療管理內(nèi)容) 經(jīng)評(píng)估適合采用音樂治療或?qū)υ摨煼ㄓ信d趣者，可以在平臺(tái)自行定制音樂處方。音樂處方庫現(xiàn)開放100余種舒緩的自然聲[7]、悠揚(yáng)的純音樂作為元素，患者可于睡前自行選擇播放。

1.3.3.5 催眠暗示治療(選修，家庭化遠(yuǎn)程治療管理內(nèi)容) 經(jīng)評(píng)估適合采用催眠暗示療法或?qū)υ摨煼ㄓ信d趣者，可以在平臺(tái)自行聽取催眠暗示音頻。音頻庫現(xiàn)開放5種催眠暗示音頻，在未來，將結(jié)合情景模擬技術(shù)，提升患者的治療體驗(yàn)。

1.3.4 支持性治療(家庭化遠(yuǎn)程治療管理內(nèi)容) 建立患者交流微信群，鼓勵(lì)患者之間相互傾訴、鼓勵(lì)，或向醫(yī)師提問。

1.4 對(duì)照組干預(yù)方法

1.4.1 評(píng)估建檔 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成評(píng)估并制訂治療方案。

1.4.2 治療方案 藥物治療方案與實(shí)驗(yàn)組一致，接受睡眠衛(wèi)生教育，不參與其他治療；要求記錄睡眠日記，可選擇每周通過微信、電子郵件等方式將已填寫的電子版睡眠日記表格發(fā)送給醫(yī)師，或每次復(fù)診時(shí)將紙質(zhì)版睡眠日記交給醫(yī)師，如持續(xù)記錄則由醫(yī)師每周滴定起居時(shí)間及用藥方案，如自行停止記錄則不再做要求。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pitts burgh Sleep Quality Index，PSQI)：本量表分為7個(gè)維度：睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能，共有18個(gè)條目，可評(píng)價(jià)患者近1 m的睡眠質(zhì)量?？偡譃?～21分，總分越高提示失眠程度越嚴(yán)重，其Cronbach’s α系數(shù)為0.845?；颊咴谌虢M時(shí)和接受治療3 m、6 m時(shí)分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)睡眠日記：評(píng)價(jià)指標(biāo)包括睡眠潛伏期、總睡眠時(shí)間、睡眠中覺醒的次數(shù)和時(shí)間。要求患者每天早晨記錄昨晚睡眠數(shù)據(jù)。

1.5.2 治療期待調(diào)查表 實(shí)驗(yàn)中自主設(shè)計(jì)了治療期待調(diào)查表，目的是評(píng)估在慢性失眠癥整合心身診療平臺(tái)完成6 m治療的患者對(duì)療法起效速度的期望、對(duì)其他補(bǔ)充替代療法的期待、對(duì)實(shí)施治療的方式的期待、對(duì)實(shí)驗(yàn)中干預(yù)手段的評(píng)價(jià)等。

1.6 資料收集方法 睡眠日記、PSQI及調(diào)查表均可在客戶端或微信端填寫，患者直接點(diǎn)擊項(xiàng)目評(píng)分，總分自動(dòng)生成并上傳到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)中。睡眠日記建議每天記錄1次，量表評(píng)分在入組時(shí)和接受治療3 m、6 m時(shí)各測(cè)評(píng)1次。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較 兩組性別、年齡、受教育程度、干預(yù)前病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 兩組PSQI分?jǐn)?shù)的比較 兩組PSQI得分差異在未干預(yù)前(P=0.045)、干預(yù)3 m時(shí)(P=0.032)、干預(yù)6 m時(shí)(P=0.001)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其分?jǐn)?shù)差距隨時(shí)間而明顯擴(kuò)大(見表2)。

2.3 兩組干預(yù)6 m時(shí)藥物使用情況的比較 本研究任一期望頻數(shù)均大于5，采用卡方檢驗(yàn)，χ2=15.327，P=0.002，組別與減停藥情況之間存在弱強(qiáng)度相關(guān)，經(jīng)事后檢驗(yàn)，Cramer’s V=0.297，P=0.002。提示實(shí)驗(yàn)組減停藥物的情況優(yōu)于對(duì)照組(見表3)。

2.4 選修療法的選修率及結(jié)果 在完成必選療法的同時(shí)，選修正念療法、音樂/白噪聲治療、催眠暗示治療的結(jié)果：有5位患者在接受實(shí)驗(yàn)組的必修治療時(shí)，同時(shí)選修并完成了8 w正念課程，這5例患者的初始PSQI得分為(17.0±1.6)(t=-0.752，P=0.454)，3 m時(shí)為(10.7±1.6)(t=2.361，P=0.020)，6 m時(shí)為(2.2±2.3)(t=3.569，P=0.001)，得分顯著優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組其他患者；15例患者選修音樂/白噪聲治療，25例患者選修催眠暗示治療，其在不同時(shí)間點(diǎn)的PSQI分?jǐn)?shù)與未選修者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 自主設(shè)計(jì)問卷調(diào)查結(jié)果 對(duì)90例接受了6 m實(shí)驗(yàn)組治療方案的患者發(fā)放調(diào)查問卷顯示，在起效速度上，17例(18.9%)仍期待慢性失眠的治療可以在1～3 d內(nèi)有明顯效果，52例(57.8%)傾向于選擇2～4 w 逐漸起效的更安全有益的療法。在療法選擇上，45例(50%)認(rèn)可或喜歡西藥治療，40例(44.4%)認(rèn)可或喜歡中醫(yī)治療，18例(20%)認(rèn)可或喜歡針灸或拔罐治療，16例(17.8%)認(rèn)可或喜歡瑜伽或芳療，12例(13.3%)希望得到民間偏方或秘方。在實(shí)施治療的方式上，39例(43.3%)認(rèn)可或喜歡接受遠(yuǎn)程治療，22例(24.4%)認(rèn)可或喜歡經(jīng)?；蒯t(yī)院復(fù)診的就醫(yī)方式，6例(6.7%)希望以住院的方式治療慢性失眠癥。在主觀感受上，75例(83.3%)認(rèn)為醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在6 m的治療中對(duì)自己的關(guān)心是足夠的。對(duì)必選干預(yù)手段(認(rèn)知行為治療、運(yùn)動(dòng)處方)的評(píng)價(jià)結(jié)果見表4。

表1 兩組一般資料的比較

*t值；**χ2值

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PSQI得分的比較

表3 兩組干預(yù)6 m時(shí)藥物使用情況

表4 實(shí)驗(yàn)組90例在完成了6 m干預(yù)時(shí)對(duì)必選干預(yù)手段的評(píng)價(jià)

3 討 論

3.1 慢性失眠癥整合心身治療改善PSQI分?jǐn)?shù) 本研究顯示，兩組干預(yù)6 m時(shí)的PSQI分?jǐn)?shù)差距顯著高于3 m時(shí)，可能因?yàn)橹委煶跗谒幬镒饔幂^好而非藥物治療起效慢，且所有對(duì)照組患者仍接受了睡眠衛(wèi)生教育，因此療效差距不明顯。干預(yù)6 m時(shí)，實(shí)驗(yàn)組必修及選修的治療手段逐漸顯效，并且有專業(yè)睡眠醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的遠(yuǎn)程管理、反復(fù)指導(dǎo)、鼓勵(lì)，提高了整體治療的積極性與依從性，使遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。

3.2 慢性失眠癥整合心身治療減少了藥物使用 本實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組減藥量≥1/2或停藥的比例遠(yuǎn)高于對(duì)照組，可能與實(shí)施了整合心身治療有關(guān)。以CBT-I為主線的治療可能從多種機(jī)制上改善睡眠，而單一藥物不太可能同時(shí)調(diào)節(jié)所有這些機(jī)制，例如，睡眠限制會(huì)影響穩(wěn)態(tài)睡眠壓力；保持嚴(yán)格的臥床和起床時(shí)間，可改善晝夜節(jié)律；放松訓(xùn)練會(huì)降低認(rèn)知過度覺醒。然而在治療早期，藥物起效迅速，可以暫時(shí)地改善客觀和主觀睡眠持續(xù)時(shí)間和連續(xù)性，在短時(shí)間內(nèi)建立患者的治療信心，提升依從性。對(duì)于不完全適用或接受CBT-I的患者，藥物治療仍然很重要。但即便如此，藥物的使用也應(yīng)始終是一項(xiàng)更廣泛的治療計(jì)劃的一部分[8]。在治療初期，藥物聯(lián)合其他治療策略是常見的，建議間隔使用[9]。

3.3 正念療法對(duì)慢性失眠癥的治療是有前途的 實(shí)驗(yàn)組5例患者在接受藥物與CBT-I、運(yùn)動(dòng)處方的同時(shí)，選修并完成了8 w正念課程，其PSQI初始得分為17.0±1.6(t=-0.752，P=0.454)，6 m時(shí)為2.2±2.3(t=3.569，P=0.001)，癥狀改善顯著優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組其他患者。這可能是因?yàn)镃BT-I可能無法充分解決過度覺醒型失眠[10]，而正念療法有望通過影響情緒的產(chǎn)生、改變情緒作用時(shí)間、表達(dá)方式及對(duì)情緒的體驗(yàn)來增強(qiáng)情緒調(diào)節(jié)能力，具體包括調(diào)整注意力、覺察心理過程、改變認(rèn)知、改變情緒化的模式及對(duì)情緒反應(yīng)的調(diào)適等，被認(rèn)為是減輕睡眠相關(guān)過度覺醒的潛在方法[10，11]。正念療法不僅改善失眠癥狀，同時(shí)改善行為管理[12]及生活質(zhì)量[13]，并起到輔助治療失眠常見的共病及伴隨癥狀，如抑郁、焦慮障礙、憤怒、創(chuàng)傷后的回避癥狀、物質(zhì)依賴、進(jìn)食障礙、強(qiáng)迫癥等[14，15]。

3.4 應(yīng)重視、重用補(bǔ)充替代療法 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)認(rèn)為，催眠治療(包括冥想及暗示治療)[2]，矛盾意向療法、多模式治療、音樂治療是有效的[16]；其他補(bǔ)充治療方式有飲食療法、芳香療法、按摩、順勢(shì)療法等；中醫(yī)的多種治療手段在中國亦有較為廣泛的群眾基礎(chǔ)[1]。慢性失眠患者臨床軀體與情緒癥狀復(fù)雜多樣，心理及社會(huì)問題各異，且不同患者對(duì)療法的偏好存在差異。提供豐富、有趣的治療手段，有助于臨床工作者為患者匹配最優(yōu)的治療方案；也是提升患者依從性的重要途徑。

3.5 遠(yuǎn)程治療方式被越來越多的患者接納 實(shí)驗(yàn)組43.3%的患者將遠(yuǎn)程治療作為首選，而非每周面診或住院治療。遠(yuǎn)程治療節(jié)約了患者就診時(shí)間，降低了醫(yī)務(wù)人員的人力成本，但由于缺乏醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)管，患者依從性仍有待提高。如何改善治療依從性，豐富診療手段，探索個(gè)性化診療方案，提升患者遠(yuǎn)程診療體驗(yàn)是未來值得研究的方向。

3.6 多種有益的行為學(xué)治療手段是“難以堅(jiān)持”或“無法做到”的 按時(shí)起居、睡眠限制、限制白日小睡/打盹、刺激控制、運(yùn)動(dòng)處方、記錄睡眠日記是重要的行為學(xué)治療手段，但需付出毅力與耐心，在臨床實(shí)踐中難于長(zhǎng)期執(zhí)行。潛在的解決方案可能是使用體動(dòng)記錄儀替代睡眠日記記錄睡眠參數(shù)、記錄運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，并依所得數(shù)據(jù)在滴定的起居時(shí)間、執(zhí)行睡眠限制，在需進(jìn)行刺激控制(例如，監(jiān)測(cè)到夜間超過30 min覺醒)時(shí)，在限制白日小睡/打盹(例如，監(jiān)測(cè)到午休超過30 min)時(shí)進(jìn)行語音提示，在設(shè)定的運(yùn)動(dòng)時(shí)間進(jìn)行語音提示。

4 結(jié) 論

本項(xiàng)研究應(yīng)用了含有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的慢性失眠癥整合心身診療平臺(tái)，以專業(yè)的睡眠醫(yī)學(xué)、睡眠心理學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程團(tuán)隊(duì)為技術(shù)支持，以CBT-I為主線，整合了多種心理行為管理技術(shù)，與早期藥物分層治療、彈性制的減停藥方案相結(jié)合，支持家庭化遠(yuǎn)程治療管理。這種診療及管理模式提高了患者治療的依從性，減少了治療過程中的脫落率。整合心身診療技術(shù)的優(yōu)越性是在當(dāng)前的國情下較為便捷地開展CBT-I，節(jié)約了患者就診時(shí)間；降低了失眠癥心理行為管理的人力成本；使基層醫(yī)生在短期內(nèi)經(jīng)簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可開展此項(xiàng)治療；改善了患者睡眠質(zhì)量；減少了鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用；有望將我國的慢性失眠癥CBT-I推向世界前列。