重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院)放射科 (重慶 402360)

榮 天 周幫建

近年來，婦科惡性腫瘤發(fā)病率逐漸增高，最高為宮頸癌，全球每年約有50萬新發(fā)病例，中國較西方國家發(fā)病率高并趨于年輕化[1]，其次為子宮內(nèi)膜癌，隨著肥胖率上升，其發(fā)病率也逐年上升[2]，而盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)測患者預(yù)后的重要指標(biāo)，若伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率由85%-90%下降至50-55%[3]。目前有多種影像學(xué)檢查廣泛應(yīng)用于臨床，CT掃描操作簡單，成像速度快，密度分辨率高，易于檢查增大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；MRI無輻射，高分辨T2WI具有很高軟組織分辨率，易于檢測盆腔惡性腫瘤的分期及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。本文旨在探討CT增強(qiáng)掃描及MRI高分辨T2WI成像對婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2015年6月到2018年6月在我院就診的78例婦科惡性腫瘤患者，其中45例宮頸癌患者，33例子宮內(nèi)膜癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡26-65歲，平均年齡(52.3±3.5)歲；經(jīng)病理證實為宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌；患者及家屬均同意做增強(qiáng)CT及MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他腫瘤病史；患者臨床及病理資料不完整；有CT及MR檢查禁忌癥。

1.2 儀器與方法 CT檢查采用Discovery寶石能譜CT(美國GE公司)，患者空腹6小時以上，掃描前2小時口服溫水500ml充盈腸道，便于區(qū)分大小腸與盆腔臟器間隙。掃描范圍：平掃由膈面至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：層厚5mm，層間隔5mm，120Kv、250mA。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘普羅胺(300mgI/ml)，速率2ml/s，以0.625mm層厚重建圖像。MRI檢查采用BrivoMR355 1.5T磁共振(美國GE公司)，掃描范圍為腎門平面至盆底，檢查前囑患者排空腸道，適當(dāng)充盈膀胱。掃描序列：軸位高分辨FSET2WI，軸位FSE-T1WI，矢位FSET2WI，掃描參數(shù)：TR8600ms，TE101ms，F(xiàn)OV240mm×240mm，矩陣320×320，層厚5mm。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 所有圖像傳送至工作站，在CT圖像中觀察盆腔淋巴結(jié)形態(tài)、大小(測量長短徑)，觀察強(qiáng)化程度。在MRI圖像中測量淋巴結(jié)長短徑，觀察內(nèi)部壞死情況。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)[4]為：①淋巴結(jié)最短徑≧10mm；②邊緣出現(xiàn)強(qiáng)化；③淋巴結(jié)成簇≥3個。三者滿足其一即可診斷轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對淋巴結(jié)的L、S徑值采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)數(shù)據(jù)組間對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT與MRI檢出淋巴結(jié)情況對比 在78例患者中，39例存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中CT共顯示淋巴結(jié)237枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)57枚，占24.1%，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)180枚，占75.9%，增強(qiáng)CT顯示淋巴結(jié)邊緣強(qiáng)化13枚，占22.8%；MRI的高分辨T2WI序列顯示淋巴結(jié)416枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)115枚，占27.6%，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)301枚，占72.4%；MRI顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中心壞死37枚，占32.6%。見表1及圖1-2。

2.2 檢出淋巴結(jié)L、S徑對比情況 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的L及S徑大于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(P＜0.05)，見 表1。

3 討 論

婦科惡性腫瘤主要包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌，其主要的擴(kuò)散方式為局部浸潤和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有研究表明盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響婦科惡性腫瘤預(yù)后的最重要因素，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對腫瘤預(yù)后具有明顯意義[5]。目前臨床上術(shù)前診斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的主要影像學(xué)檢查有B超、CT及MRI[6]。CT具有很高的空間分辨率及時間分辨率，加上三維重建技術(shù)可以在冠狀位、矢狀位及軸位上清楚顯示淋巴結(jié)，增強(qiáng)CT還可以顯示淋巴結(jié)與盆腔血管位置關(guān)系。本研究在CT圖像上測量淋巴結(jié)大小，根據(jù)最短徑S≧10mm，來判斷是否為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，得出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的L/S徑差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但是CT無法確定淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變，僅有少數(shù)淋巴結(jié)增強(qiáng)顯示輕微環(huán)形強(qiáng)化，占22.8%，并且CT不能區(qū)分炎性腫大淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移增大淋巴結(jié)，易產(chǎn)生假陽性的結(jié)果。Mitchell等[7]研究發(fā)現(xiàn)，CT診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性為85.7%，但敏感性僅為31%，這表明CT對于淋巴結(jié)檢出測量有較大意義，但是對于淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移定性診斷較差。Ryo等[8]研究提出CT測量中非正常淋巴結(jié)最短徑截斷值設(shè)為≧5mm，其對測量的敏感度及特異性也存在一定影響。

MRI高分辨T2WI序列具有很高軟組織分辨率，較MRI的彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)更能清晰顯示淋巴結(jié)邊界及周圍器官浸潤狀態(tài)[9]，zhang等[10]研究比較宮頸癌轉(zhuǎn)移患者的MRI圖像與病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性為91.2%，敏感度為45.0%(其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的截斷值為≧10mm，與本文研究一致)，高出CT診斷的特異性和敏感度。本文研究中MRI的T2WI序列檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占27.6%，較CT檢出高。MRI顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中心壞死占32.6%，較增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化比例高。因此CT檢查在檢出和測量淋巴結(jié)截斷值上具有較大診斷價值，但顯示淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及壞死區(qū)上價值不及高分辨MRI檢查。國內(nèi)學(xué)者研究婦科腫瘤CT灌注成像表明[11]盆腔腫塊及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的血流灌注值較正常組織明顯增高，可有效評價腫瘤的良惡性，但由于CT灌注掃描輻射劑量較大，目前尚未應(yīng)用于臨床常規(guī)檢查。MRI的擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)可以間接反應(yīng)組織細(xì)胞密度及其微結(jié)構(gòu)，因腫瘤細(xì)胞密度大，胞間水分子彌散受限，所以DWI圖像呈高信號，有助于盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出[12]，但其對設(shè)備硬件要求較高，條件允許下可加掃DWI序列?，F(xiàn)有臨床研究[13]指出宮頸癌轉(zhuǎn)移部分宮旁淋巴結(jié)存在于宮旁組織內(nèi)部，是影像檢查盲區(qū)，在術(shù)前采用宮頸組織內(nèi)注射1%亞甲藍(lán)，即行手術(shù)，使用熒光攝像頭顯影，所顯示淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)，在腫瘤直徑＜2cm時，其診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性和敏感性可達(dá)100%，在腫瘤直徑＞2cm時，其特異性和敏感性反而下降。但SLN檢測為有創(chuàng)檢查，只能在術(shù)中顯影，尚不能廣泛應(yīng)用于臨床。本研究的不足之處在于樣本量較少，僅收集了宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者，未對卵巢癌、外陰癌等進(jìn)行比較分析，未結(jié)合功能影像學(xué)檢查分析患者診療過程中淋巴結(jié)的變化，還望在未來淋巴結(jié)檢測研究中予以補(bǔ)充。

表1 盆腔淋巴結(jié)的CT及MRI影像學(xué)特征對比

圖1 CT增強(qiáng)顯示盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，邊緣強(qiáng)化。圖2 MRT2WI序列顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并中心壞死。

綜上所述，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為婦科惡性腫瘤的主要轉(zhuǎn)移途徑，對臨床預(yù)后的影響非常重要，術(shù)前影像診斷應(yīng)用MRI高分辨T2WI可以更好的鑒別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CT檢查成像速度快，對檢出增大淋巴結(jié)具有一定價值，可以根據(jù)各自特點，選擇最適合的檢查方式，提高診斷準(zhǔn)確率，為患者提供適當(dāng)治療方式，減少并發(fā)癥和不必要損傷。