四川省綿陽市四〇四醫(yī)院普外二科(四川 綿陽 621000)

肖 琳 歐榮冊

直腸癌是我國常見消化道惡性腫瘤，近年來隨經濟發(fā)展和人們膳食結構的改變，直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢[1]。侵襲性是惡性腫瘤最重要、最本質的生物學特征，直腸癌確診時分化程度、T分期等不僅反映了其侵襲能力，亦是影響臨床治療、患者預后的主要因素[2]。MRI軟組織分辨率高，在直腸癌檢查中具有一定的優(yōu)勢，擴散加權成像(DWI)作為一種功能磁共振成像技術，可以通過計算表觀擴散系數(shù)(ADC)值進行量化研究，從而間接揭示生物組織的微觀結構及病理改變[3]，可能對反映直腸癌不同病理特征有一定幫助。對此，本研究觀察DWI在直腸癌診斷中的應用情況，并對ADC值與直腸癌分化程度及T分期的相關性展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析對2016年5月至2018年5月我院54例直腸癌患者臨床資料。納入標準：經手術病理證實為直腸癌者；年齡20～85歲者；術前均行MRI常規(guī)及DWI檢查者；術前未行輔助放化療治療者。排除標準：術后病理診斷為黏液腺癌者；因不同原因偽影致DWI圖像不清者；臨床資料不全者。其中男36例，女19例；年齡46～78歲，平均(59.21±11.74)歲；全部為腺癌病例，其中高分化腺癌8例，中分化腺癌31例，低分化腺癌15例；T分期病理顯示無Tl期病例，T2期12例，T3期35例，T4期7例。

1.2 檢查方法 采用美國GE1.5TSigna/HDe超導型磁共振儀，先行盆腔常規(guī)快速自旋回波T1WI和T2WI脂肪抑制，然后行三平面高分辨率快速自旋回波T2WI掃描，最后行DWI掃描。定位采用矢狀位T2WI，橫軸位T2WI垂直于矢狀位病變段腸壁，斜冠狀位T2WI平行于矢狀位病變段腸壁。橫軸位DWI序列：采用單次激發(fā)平面回波成像序列行軸位掃描，掃描參數(shù)：TR4000ms，TE81.3ms，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV26cm×26cm，矩陣128×128，b值為0、1000s/mm2，激勵次數(shù)4次。ADC值測量：采用手動畫出圓形感興趣區(qū)(ROI)測量3次并取平均值的方法；ROI放置原則：DWI結合T2WI圖像，確定病變最大層面，在最大層面內ROI盡量包含多的腫瘤組織；避開壞死、出血及腸腔內容物，ROI大小為21.6～74.2mm2(平均42.4mm2)；ROI放置位置及大小由2位經驗豐富的放射科醫(yī)師共同協(xié)商完成。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件，ADC值等連續(xù)性資料以(±s)表示，不同分化程度及T分期ADC值比較采用單因素χ2分析；ADC值與直腸癌分化程度及T分期的相關性采用Spearman相關分析；P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 直腸癌不同分化程度ADC值比較及二者相關性分析 隨直腸癌分化程度降低，ADC值呈遞減趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。Spearman相關分析顯示，ADC值與直腸癌分化程度呈顯著正相關性(r=0.488，P＜0.05)。

2.2 直腸癌不同T分期ADC值比較及二者相關性分析 隨直腸癌T分期增加，ADC值呈遞減趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。Spearman相關分析顯示，ADC值與直腸癌T分期呈顯著負相關性(r=-0.449，P＜0.05)。

2.4 直腸癌MRI常規(guī)及DWI圖像分析 見圖1-6。圖1-3為同一患者，男性，44歲，病理顯示T3期中分化腺癌；圖1軸位T2WI示：直腸腸壁環(huán)狀不規(guī)則狀增厚，右側為著，管腔狹窄，最厚處約為1.8cm，呈較長T2信號影，病變區(qū)腸壁結構顯示不清，肌層中斷，漿膜面見有突起，突入周圍脂肪內；圖2軸位DWI示：病變區(qū)呈現(xiàn)明顯高信號影，漿膜面毛糙；圖3軸位ADC示：病變區(qū)呈明顯低信號影。圖4-6為同一患者，男性，45歲，病理顯示T4期低分化腺癌；圖4軸位T2WI示直腸腔內腫塊，直腸系膜脂肪層內見多發(fā)不規(guī)則低信號影，腫塊突破右側直腸系膜筋膜，侵犯右側盆壁及盆腔血管叢；圖5軸位DWI示直腸腔內腫塊呈明顯高信號，直腸壁外9點方向見結節(jié)狀異常高信號；圖6軸位ADC圖示腫塊呈明顯低信號。

3 討 論

既往針對直腸癌主要為單純手術治療，隨著醫(yī)療技術發(fā)展，目前直腸癌治療已轉變?yōu)閭€體化治療模式，早期局限于腸壁的T1、T2期直腸癌采用直接手術治療，而T3與T4期的患者治療不能直接手術，術前要進行適合患者的輔助治療[4]。因此術前對直腸癌的分化程度、T分期等情況進行準確評價，對于選擇合適的治療策略至關重要。

水分子的運動狀態(tài)與細胞密度、分布，組織結構，生化特性，細胞外間隙形態(tài)改變等密切相關[5]。DWI是反映組織水分子在體內彌散運動的序列，可在宏觀水平反映水分子的微觀隨機運動，ADC值可定量測量水分子運動的信息[6]。腫瘤組織由于細胞密度較高，核漿比例比較大，細胞外含水量較少，其在DWI上呈顯著高信號，ADC呈低信號(擴散受限)[7]。腺癌是直腸癌中主要的病理類型，依據(jù)腺管形態(tài)學特征及腺樣結構的多少分為高、中和低分化癌[8]。本研究顯示，隨直腸癌分化程度降低，ADC值呈遞減趨勢，ADC值與直腸癌分化程度呈顯著正相關性，表明直腸癌ADC值與其分化程度密切相關，對其治療前分化程度判斷有一定幫助。De Felice F等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，分化越差的腫瘤，組織結構異型性越明顯，主要表現(xiàn)為細胞數(shù)量增多、核膜增厚、核漿比增大等現(xiàn)象，這些微觀細胞分子水平的變化造成組織中細胞內、外水分子擴散均受限，ADC值也相應的降低。故可通過測量直腸癌ADC值判斷其分化程度，對指導臨床治療、評估預后提供依據(jù)。

表1 直腸癌不同分化程度ADC值比較（±s）

表1 直腸癌不同分化程度ADC值比較（±s）

分化程度 例數(shù) ADC值（×10-3mm2/s）高分化 8 1.12±0.21中分化 31 1.01±0.13低分化 15 0.89±0.08 F - 8.369 P - 0.000

表2 直腸癌不同T分期ADC值比較(±s)

表2 直腸癌不同T分期ADC值比較(±s)

分化程度 例數(shù) 拔管時間(d)T2期 12 1.10±0.17 T3期 35 0.98±0.12 T4期 7 0.84±0.06 F - 9.414 P - 0.000

圖1-3 T3期中分化腺癌患者MRI常規(guī)及DWI圖像。圖4-6 T4期低分化腺癌患者MRI常規(guī)及DWI圖像。

本研究還發(fā)現(xiàn)，隨直腸癌T分期增加，ADC值呈遞減趨勢，ADC值與直腸癌T分期呈顯著負相關性，顯示ADC值對直腸癌患者T分期判斷亦有一定幫助。相關研究表明，直腸黏膜上皮被腫瘤破壞后，隨著浸潤腸壁深度的增加和淋巴結發(fā)生轉移，腫瘤細胞逐漸增大、增多，腫瘤細胞生長更為密集，核質比值增高，癌細胞密度更大，細胞間隙內可供水分子自由擴散的空間更小，故ADC值產生差異[10]。Fusco R等[11]研究顯示，單獨使用高分辨MRI掃描較難鑒別直腸癌腫浸潤與局部的纖維化，故對直腸癌T分期診斷有一定影響，而DWI對上述情況有良好的判斷，對直腸癌T分期診斷有重要價值。楊嚴偉等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，ADC值與直腸腺癌T3期固有肌層外浸潤深度、結外腫瘤種植有一定相關性，ADC值越低反映腫瘤侵襲性越強，預后越差，與本研究基本一致。

綜上所述，直腸癌ADC值與其分化程度及T分期情況密切相關，可反映直腸癌病理學特征，對評估患者病情、指導臨床治療有一定價值。