1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽臨床學(xué)院 (山西 汾陽 032200)

2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 超聲科 (上海 虹口 200080)

楊興益1 李朝軍2 郭 浩1

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率在我國各種惡性腫瘤中排名第一。隨著我國飲食結(jié)構(gòu)改變、幽門螺桿菌感染增多和工作壓力增大等因素，胃癌的發(fā)生逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢。在臨床中胃癌規(guī)范治療取決于患者TNM分期，故準(zhǔn)確的術(shù)前分期對估計(jì)病情、預(yù)后、制定治療方案重要的臨床意義[1-3]。影像學(xué)檢查是診斷胃癌的主要方式，CT能直接觀察腫瘤病灶情況，超聲內(nèi)鏡結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲的雙重優(yōu)勢，在評估腫瘤浸潤深度、發(fā)現(xiàn)鄰近組織結(jié)構(gòu)具體情況中作用明顯[4]。為此，本研究收集了47例胃癌患者的臨床資料，旨在探討超聲內(nèi)鏡及多層螺旋CT在診斷胃癌術(shù)前TNM分期中的效果，現(xiàn)報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2018年2月收治的胃癌患者47例。47例胃癌患者中，男性患者32例，女性患者15例，年齡29～73歲，平均年齡(59.26±4.25)歲?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)為不同程度的上腹疼痛，伴有食欲缺乏和消瘦。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者入院后均行CT檢查；(2)所有患者病理檢查均證實(shí)為原發(fā)性胃癌；(3)所有患者及其家屬均知情本研究并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查：設(shè)備選用飛利浦Brilliance64排螺旋CT，禁食8～12h，飲用水充盈胃腔，胃竇、幽門部處病變者加掃仰臥位；胃竇及胃體前壁病變者，賁門區(qū)域病變采用右側(cè)位加仰臥位。先行常規(guī)CT平掃，參數(shù)：管電壓120kv，280mA/s，螺距為0.6mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.5s/r。常規(guī)平掃后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，使用高壓注射器經(jīng)患者靜脈團(tuán)注優(yōu)維顯(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130157，生產(chǎn)廠家：德國(Bayer Schering Pharma AG)，流速設(shè)定：4.0ml/s，注射完畢后進(jìn)行三期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期25～30s、靜脈期70s、延遲期3min。

1.2.2 超聲內(nèi)鏡：采用日本Olympus GF-UM200型超聲內(nèi)鏡，超聲頻率為7.5Hz、12Hz。患者檢查前需禁食8h，左側(cè)臥位于檢查床上，先進(jìn)行常規(guī)經(jīng)腹壁超聲掃查，然后使用脫氣水充盈+水囊法，將超聲內(nèi)鏡緩慢送入降段，抽空氣，注入脫氣水，劑量：300～500ml(含胃內(nèi)注水)，填充水囊，沿十二指腸降段逐段后退掃描至賁門，觀察胃體情況。

1.3 觀察指標(biāo) 采用國際抗癌聯(lián)盟第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[5]，由兩名中級以上職稱醫(yī)師對47患者CT掃描圖像及超聲內(nèi)鏡圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，當(dāng)醫(yī)師意見不一時(shí)，以共同討論結(jié)果為最終結(jié)論。以病理學(xué)或手術(shù)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對比超聲內(nèi)鏡及多層螺旋CT在診斷胃癌術(shù)前TNM分期中的準(zhǔn)確性。將患者結(jié)果參照胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為T分期、N分期、M分期，其中T分期：T1、T2、T3、T4；N分期：N0、N1、N2、N3；M分期M0、M1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用(±s)描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲內(nèi)鏡及多層螺旋CT對胃癌T分期的診斷準(zhǔn)確率 超聲內(nèi)鏡對胃癌T分期的總診斷準(zhǔn)確率為95.74%(45/47)，明顯高于多層螺旋CT 78.72%(37/47)(P＜0.05)。見表1。

2.2 超聲內(nèi)鏡及多層螺旋CT對胃癌N分期的診斷準(zhǔn)確率 超聲內(nèi)鏡對胃癌N分期的總診斷準(zhǔn)確率為95.74%(45/47)，多層螺旋CT對胃癌N分期的總診斷準(zhǔn)確率為89.36%(42/47)，兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 超聲內(nèi)鏡及多層螺旋CT對胃癌M分期的診斷準(zhǔn)確率 超聲內(nèi)鏡對胃癌M分期的總診斷準(zhǔn)確率為82.97%(39/47)，明顯低于多層螺旋CT 97.87%(46/47)(P＜0.05)，其中多層螺旋CT診斷M1準(zhǔn)確率明顯高于超聲內(nèi)鏡(P＜0.05)(100.00% vs 36.36%)。見表3。

2.4 病例分析 患者，女，67歲，主訴間斷腹脹3月，CT平掃示胃充盈欠佳，胃底及部分胃體部壁增厚(見圖1)，CT增強(qiáng)掃描示胃底及部分胃體部增厚胃壁動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化(見圖2)，靜脈期(見圖3)及延遲期(見圖4)呈明顯持續(xù)強(qiáng)化，CT影像診斷：胃底及胃體部占位，考慮胃腺癌。超聲內(nèi)鏡下，病灶浸潤至粘膜下層。病理結(jié)果示：胃底及胃體腺癌。見圖1-4。

表1 超聲內(nèi)鏡及多層螺旋CT對胃癌T分期的診斷準(zhǔn)確率

表2 超聲內(nèi)鏡及多層螺旋CT對胃癌N分期的診斷準(zhǔn)確率

表3 超聲內(nèi)鏡及多層螺旋CT對胃癌M分期的診斷準(zhǔn)確率

圖1 CT平掃圖像示胃充盈欠佳，胃底及部分胃體部壁增厚(見箭頭↑)。圖2 CT增強(qiáng)中，胃底及部分胃體部動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯(見箭頭↑)。圖3 靜脈期持續(xù)強(qiáng)化(見箭頭↑)。 圖4 延遲期持續(xù)明顯強(qiáng)化(見箭頭↑)。

3 討 論

對于中晚期胃癌患者，5年內(nèi)生存率較低，預(yù)后較差，其臨床治療及預(yù)后效果受多因素的共同影響，主要為臨床分期、不同侵入深度、組織學(xué)分化程度、病程時(shí)間等，在徹底切除腫瘤原發(fā)病灶的基礎(chǔ)中，需要根據(jù)患者個(gè)人病情，考慮是否切除淋巴結(jié)或擴(kuò)大切除周圍組織或器官，基于上述原因，及早檢出胃癌并進(jìn)行相關(guān)分期可提高患者預(yù)后[6-11]。

目前病理活檢仍然是診斷或評估胃癌分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備的不斷更新，較多學(xué)者研究認(rèn)為超聲內(nèi)鏡在評估胃癌T、N分期中正確率較高，可分別達(dá)到72%～90%、56%～88%。本組研究對超聲內(nèi)鏡及多層螺旋CT在診斷胃癌TNM分期進(jìn)行了對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡對胃癌T、N分期診斷正確率均為95.74%，其中在T分期診斷正確率明顯優(yōu)于多層螺旋CT78.72%。超聲內(nèi)鏡具備內(nèi)鏡、超聲的雙重檢查優(yōu)勢，在鑒別黏膜及黏膜下癌中敏感度較高，此外在分化型、凸出型或平坦型病判斷準(zhǔn)確率中，顯著高于未分化與凹陷型。但在張俊[12]、王東旭[13]等學(xué)者認(rèn)為，超聲內(nèi)鏡也存在不足，其根本原因與其成像原理有關(guān)，如受超聲束穿透距離的限制，超聲內(nèi)鏡一般無法探查腹腔內(nèi)腸系膜上血管以下的后腹膜、腸系膜淋巴結(jié)淋巴結(jié)，本組研究中多層螺旋CT對胃癌M分期的診斷準(zhǔn)確率為97.87%，明顯高于超聲內(nèi)鏡82.97%，也證實(shí)了該觀點(diǎn)。

本組研究中胃癌增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化方式表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化，即動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期持明顯強(qiáng)化，至延遲期仍然持續(xù)明顯強(qiáng)化。在臨床實(shí)際操作中，超聲內(nèi)鏡檢查需要依靠操作者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，如探頭掃描操作過程中需要適時(shí)離開表面，此外在觀察起源層次中，對于無法準(zhǔn)確分辨低回聲及無回聲時(shí)，需操作者進(jìn)行亮度與對比度的調(diào)節(jié)，考驗(yàn)操作證熟練程度，這是保證圖像質(zhì)量的基礎(chǔ)。另一方面隨著CT掃描設(shè)備不斷更新，在全程自動(dòng)不間斷操作的基礎(chǔ)上，儀器探測精密度或圖像自動(dòng)處理技術(shù)在不斷完善，有望提高T1分期診斷的敏感度。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡及多層螺旋CT評估胃癌TNM分期準(zhǔn)確性均較高，超聲內(nèi)鏡判斷胃壁較淺層受浸潤深度能力較佳，多層螺旋CT評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力較佳，能為臨床制定手術(shù)方案提供可靠影像學(xué)資料。