賈秋萍，張 娟

（1.南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院；2.南京市江寧區(qū)上坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇 南京 211100）

人口老齡化已成為重大的社會問題，高血壓是老年人最常見的慢性病之一，我國60歲及以上人群高血壓患病率為58.9%，而知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平[1]。高血壓患者的治療依從性差是血壓控制不佳的重要因素，老年人的認知力、記憶力均有所下降，更易導致“忘記服藥”或“服錯藥”，降低服藥依從性。家庭成員與患者存在親緣關系，患者往往更為信任，依托社區(qū)醫(yī)務人員對患者家庭成員開展相應的高血壓家庭護理培訓，讓家庭成員協同護理患者有利于提高患者的依從性，從而更好地控制血壓。本研究通過探討患者家庭協同護理老年高血壓患者模式，分析其血壓控制效果，從而為政府制定相應的防控措施提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取2017年9月～2018 年4月在南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院、上坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心參加基本公共衛(wèi)生服務管理的高血壓患者為研究對象。樣本量的計算應用非連續(xù)變量樣本量計算公式，理論樣本量為136 例，考慮到失訪和不依從，適當增加一定的樣本量，最后確定為194 例。納入標準：（1）年齡65 歲～80 歲；（2）符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[2]原發(fā)性高血壓診斷標準，且服用降壓藥治療；（3）有1 名具備初中及以上文化程度、良好的接受能力、較高配合度的家屬。排除標準：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）認知或語言障礙或患有嚴重并發(fā)癥；（3）獨居患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 將符合研究標準的194 例患者進行統(tǒng)一編號，采取簡單隨機分組的方法，將研究對象分為干預組和對照組，每組97例。

1.2.2 干預實施 （1）對照組：開展常規(guī)的社高血壓患者管理。1）每年為患者提供不少于4次面對面的隨訪，為患者測量身高、體重、血壓等；2）開展有針對性的健康指導；3）連續(xù)兩次血壓控制不滿意及時轉診。（2）干預組：1）選擇家庭護理宣講師。在從事慢性病管理的護士中，選擇具有志愿服務的意識、較好的語言表達能力和感染力的護士，經過標準化培訓，開展家庭護理知識宣講；2）選擇家庭協同護理員。選擇1名與患者共同居住、親密度較高、認真負責、具有較強接受能力的家庭成員；3）首次入戶或門診隨訪由家庭護理宣講師、協同護理員和患者共同參與，通過互相介紹建立初步信任關系，根據患者基本情況，制定個性化家庭協同護理方案和具體目標，并分解為6 個階段性小目標，讓患者有較高的接受性，家庭協同護理員需全程參與并開展階段性自查；4）每月集中開展1 次家庭協同護理培訓，內容包括：高血壓概述、血壓自我監(jiān)測、血壓控制不理想的危害、藥物治療、非藥物治療（健康飲食、規(guī)律運動、戒煙限酒、保持理想體重、改善睡眠、注意保暖），提高服藥依從性的方法，心理護理和情緒疏導，并發(fā)癥的預防與處理等。5）干預期為6 個月，首次隨訪后兩周內電話隨訪家庭協同護理員，隨后每月入戶或門診隨訪1 次，詢問患者具體情況，了解執(zhí)行方案過程中遇到的問題和困難，并提出解決方案，同時提醒護理員指導患者規(guī)律服藥、測量血壓和堅持健康的生活方式，如出現不良反應要及時就醫(yī)等；6）首次隨訪時發(fā)放高血壓防治手冊，邀請加入微信群，便于家庭護理員與宣講師之間相互交流，并定期推送高血壓家庭護理相關內容。

1.2.3 評價方法 干預前、干預后6 個月分別對患者開展面訪式調查、體格檢查和實驗室檢查。測量身高、體重時要脫鞋帽，扣除衣服重量；測量血壓要求患者安靜休息至少5 分鐘后開始測量坐位上臂血壓，上臂應置于心臟水平，取兩次平均值；抽血前要禁食12小時，戒煙戒酒，減少運動量，盡量不服用藥物，除非是必須按時服用的藥物。超重、肥胖依據中國成人超重肥胖癥預防與控制指南[3]判定。吸煙指平均吸煙≥1 支/天，并持續(xù)≥1年，如已戒煙，但戒煙＜2年也歸為吸煙。服藥依從性采用Morisky 4條目問卷[4]，4條問題均為“否”，服藥依從性判定為好。

1.3 統(tǒng)計學分析 用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s 表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用率或百分比（%）表示，組間比較采用x2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 社區(qū)老年高血壓患者一般情況 本研究194例老年高血壓患者的平均年齡為75.63±6.62 歲，其中男性78例（40.21%），女性116例（59.79%），文化程度小學及以下142例（73.20%），初中41例（21.13%），高中及以上11例（5.67%），超重或肥胖112例（57.73%），平均病程6.38±2.79年，合并其他慢性?。ㄌ悄虿?、血脂異常） 88 例（45.36%），吸煙55 例（28.35%），服藥依從性好86 例（44.33%）。對照組和干預組患者的一般情況差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組老年高血壓患者干預前后血壓比較 干預前，兩組收縮壓和舒張壓差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組的收縮壓和舒張壓均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.978、t=3.262，P＜0.05）。對照組干預前后的血壓差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而干預組血壓降低明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中收縮壓降低10.12mmHg，舒張壓降低4.38mmHg，詳見表1。

表1 對照組和干預組老年高血壓患者干預前后血壓比較

2.3 兩組老年高血壓患者干預前后BMI、FBG、TC、TG 比較 干預前，兩組BMI、FBG、TC 和TG之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組的BMI、TG 略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預組的FBG、TC 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.399、t=-2.477，P＜0.05）。對照組干預前后的BMI、FBG、TC和TG的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預組干預前后的BMI、TC、TG略有降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而FBG 降低明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 對照組和干預組老年高血壓患者干預前后BMI、FBG、TC、TG比較

2.4 兩組老年高血壓患者干預前后服藥依從性好、規(guī)律運動、飲食均衡、服務滿意度比較 干預前，兩組服藥依從性好、規(guī)律運動、飲食均衡、服務滿意度之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組服藥依從性好、規(guī)律運動、均衡飲食和服務滿意度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計 學 意 義（x2=7.818、x2=5.722、x2=5.306、x2=10.075，P＜0.05）。對照組干預前后規(guī)律運動、均衡飲食、服務滿意度的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），服藥依從性好較干預前明顯提高（P＜0.05）；干預組干預前后服藥依從性好、規(guī)律運動、均衡飲食和服務滿意度均有所提高，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 對照組和干預組患者干預前后服藥依從性好、規(guī)律運動、均衡飲食、服務滿意度比較

3 討論

我國老年高血壓患者人群基數大，且往往需要終身服藥治療[5]，社區(qū)高血壓管理工作繁重，而從事高血壓管理的醫(yī)務人員有限，難以滿足老年高血壓患者日益增長的服務需求。針對以上情況，本研究探索家庭協同護理模式在社區(qū)老年人高血壓患者管理中的應用，從血壓控制情況、患者服藥依從性、服務滿意度等方面進行比較，結果表明家庭協同護理切實可行、效果良好，這與近年來部分專家學者的研究結論一致[5-7]。因此，發(fā)動家庭成員參與老年高血壓患者管理是大勢所趨，也是對以醫(yī)務人員為核心的高血壓管理體系的有效補充。

干預組的收縮壓和舒張壓均低于對照組，提示干預組患者血壓控制效果優(yōu)于對照組，從而表明通過家庭協同護理員督促服藥、健康宣教等系列干預措施能有效地控制患者血壓水平，具有較好的管理效果，這與深圳[5]、天津[6]的相關研究結果一致。對照組在實施研究前后的血壓差異無統(tǒng)計學意義，提示在現有的基本公共衛(wèi)生服務框架下的老年高血壓管理工作仍需進一步加強，在做好對患者及時隨訪檢查評估的同時，需在知信行上下功夫，有針對性地加強健康教育，幫助患者建立良好的生活方式。實施干預后，干預組的空腹血糖、總膽固醇低于對照組，說明干預組的高血壓控制措施對患者的血糖、血脂的控制發(fā)揮了作用，這與2015 年丁平俊等專家的研究類似[8]。有研究表明患者嚴重動脈硬化、血管順應性降低與高血糖、高血脂、高血壓有關[9]，實施干預措施后在控制患者血壓的同時，能較好地控制血糖和血脂，不僅提高患者現有的治療接受度，還降低了其長遠的嚴重心腦血管事件發(fā)生的風險。干預組的服藥依從性好、規(guī)律運動、均衡飲食在實施干預后得到提高，說明家庭協同護理對患者的影響是全面且積極的。但從研究結果來看，干預組的這些行為干預前較差，干預后雖有較大幅度提升但并不理想。而服藥依從性好、規(guī)律運動、均衡飲食這些遵醫(yī)行為能直接影響高血壓患者的病情發(fā)展和治療效果[6]，因此仍需在患者遵醫(yī)行為上加大研究力度，增強患者遵醫(yī)意識。干預組的服務滿意度高于對照組，說明家庭協同護理模式提高了社區(qū)老年高血壓管理工作的可及性，一定程度上提升了患者對國家基本公共衛(wèi)生服務的認可度。

高血壓危險因素包括遺傳因素、年齡以及多種不良的生活方式等方面[2]，而家庭協同護理員多是與高血壓患者共同居住的親屬，生活方式相近，是高血壓發(fā)病的高危人群。對家庭護理員的培訓和指導，實質是實施高血壓的一級預防，對提高其健康素養(yǎng)，降低高血壓發(fā)病風險有著積極作用。因此，研究家庭協同護理模式不是簡單的將高血壓管理工作機械傳遞給患者家庭，而是努力探索在基本公衛(wèi)服務框架下充分發(fā)動家庭可防可控的高血壓管理新模式。