許震娟，陳秀梅，王龍鳳

（泰州市人民醫(yī)院 呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300）

呼吸科危重癥患者大多年齡偏大，疾病反復(fù)發(fā)作，病情重并且變化較快，同時(shí)患者自我保護(hù)能力也逐漸下降，因此在住院期間發(fā)生護(hù)理不良事件的幾率較大，護(hù)理人員承擔(dān)的工作責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)也增大[1]。如何進(jìn)行呼吸科危重癥患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，杜絕或減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，是臨床一線護(hù)理人員和管理者必須關(guān)注的問題。我院呼吸科自2017 年10 月將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于RICU危重癥患者的護(hù)理管理過程中，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

我院呼吸科共有床位110 張，RICU 床位15張，護(hù)理人員45人，其中RICU 護(hù)士18人。RICU護(hù)理人員中N1 護(hù)士7 人，N2 護(hù)士7 人，N3 護(hù)士3人，N4 護(hù)士1 人；工齡5 年以下7 人，5～10 年7人，10 年以上4 人。2016 年10 月～2017 年9 月RICU 共收治重癥患者216 例，年齡60～85 歲，平均年齡（74.2±5.8）歲，其中女性患者92 例，男性患者124 例，收治慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭125例、支擴(kuò)大咯血20例、重癥肺炎15例、重癥支氣管哮喘10 例、肺栓塞10 例、肺癌晚期36例。期間發(fā)生不良事件12例，其中非計(jì)劃性拔管5 例、跌倒4 例、壓瘡2 例、深靜脈血栓1 例，從RICU出科時(shí)患者滿意度調(diào)查為91.2分。2017年10月以來RICU全面實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)施后不良事件明顯降低，2017年10月～2018年9月RICU 共收治重癥患者258 例，年齡58～87 歲，平均年齡（76.2±5.3）歲，收治慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭140 例、支擴(kuò)大咯血28 例、重癥肺炎20 例、重癥支氣管哮喘10例、肺栓塞12例、肺癌晚期48例。發(fā)生不良事件5 例，其中非計(jì)劃性拔管2 例，跌倒2 例，壓瘡1 例，從RICU 出科時(shí)患者滿意度調(diào)查98.8分。

2方法

2.1 評(píng)估安全風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1.1 我科對(duì)于入住RICU的重癥患者，護(hù)士運(yùn)用生活自理能力評(píng)分表、Braden 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表、托馬斯跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表、VTE 風(fēng)險(xiǎn)及出血危險(xiǎn)因素評(píng)估表、住院病人管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表分別對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，以幫助護(hù)士判斷患者病情的輕重程度及管理風(fēng)險(xiǎn)程度，采取切實(shí)有效的防范措施，確保護(hù)理安全。新病人在入院2 小時(shí)內(nèi)完成首次護(hù)理評(píng)估并記錄，評(píng)分的頻率根據(jù)病人的具體情況而定。入住RICU的患者生活自理能力評(píng)分都在60分以下，生活不能完全自理，護(hù)士每周評(píng)分記錄一次，根據(jù)評(píng)分情況給予相應(yīng)生活護(hù)理。Braden 評(píng)分15～18 分為壓瘡輕度危險(xiǎn)，每周評(píng)估、記錄一次；Braden 評(píng)分13～14 分為壓瘡中度危險(xiǎn)，每三天評(píng)估、記錄一次；Braden 評(píng)分≤14 分，有潛在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)。Braden 評(píng)分≤12 分為高度危險(xiǎn)，每天評(píng)估、記錄一次；托馬斯跌倒評(píng)分≥3分每周評(píng)估記錄一次，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。VTE 風(fēng)險(xiǎn)及出血危險(xiǎn)因素評(píng)分≥4 分的患者為高危人群，需要通知醫(yī)生，加強(qiáng)宣教，床頭懸掛預(yù)警標(biāo)志。對(duì)于留置各種導(dǎo)管的住院病人，責(zé)任護(hù)士均應(yīng)進(jìn)行首次管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估，評(píng)分＞8分的病人，每周評(píng)估1 次，直至拔管或出院。評(píng)分≤8 分的患者存在導(dǎo)管滑脫輕度風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分＞8分的患者存在導(dǎo)管滑脫高度風(fēng)險(xiǎn)，隨時(shí)可能發(fā)生導(dǎo)管滑脫。所有患者發(fā)生病情變化及轉(zhuǎn)科時(shí)，均需重新評(píng)估并記錄。

2.1.2 患者自身及疾病風(fēng)險(xiǎn) 呼吸科重癥患者大部分年齡偏大病情反復(fù)且病情進(jìn)展較快，多數(shù)患者伴有多臟器慢性病及器官功能減退，安全意識(shí)不足，易發(fā)生跌倒墜床等意外事件[2]；呼吸系統(tǒng)疾病尤其重癥患者常常需要插入導(dǎo)管治療和搶救，如吸氧管、胸腹腔引流管、鼻飼管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管（Central venous catheter,CVC）、外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter,PICC）、氣管插管或氣管切開導(dǎo)管等，觀察組病例中有導(dǎo)管的患者有165 例，且管路滑脫評(píng)分均在8 分以上，存在導(dǎo)管滑脫的高度風(fēng)險(xiǎn)；患者發(fā)生痰阻或大咯血時(shí)，窒息或死亡的風(fēng)險(xiǎn)也隨之產(chǎn)生，這些都增加了護(hù)理安全管理的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3 ?？浦委熀陀盟庯L(fēng)險(xiǎn) 呼吸科重癥患者為了搶救需要常采取氣管插管或氣管切開、床邊胸腔閉式引流、置入CVC或PICC導(dǎo)管等侵入性?？浦委煷胧?，在操作和護(hù)理過程中安全風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大；呼吸科的用藥種類和方法較多如口服、含化、霧化吸入、微泵注射等，有些特殊藥物，老年人使用時(shí)個(gè)體差異較大，容易產(chǎn)生副作用和不良反應(yīng)，在用藥劑量、方法、頻次、速度等方面要求嚴(yán)格。觀察組病例中運(yùn)用微量注射泵使用特殊用藥的有48 例，霧化吸入205 例，在使用輸液泵或注射泵以及靜脈留置針輸液時(shí)也存在操作的安全隱患。如靜脈輸注垂體后葉素時(shí)，速度控制不準(zhǔn)確，留置針堵塞、脫針等都會(huì)直接影響病人治療效果，導(dǎo)致患者病情加重或意外發(fā)生，增加護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.4 儀器設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn) 呼吸科重癥患者常用的儀器設(shè)備較多，有心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、霧化泵、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵、體外振動(dòng)排痰機(jī)、氣壓泵、無創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)等，每種儀器設(shè)備的護(hù)理操作比較復(fù)雜，維護(hù)和保養(yǎng)也有嚴(yán)格要求，若護(hù)理人員操作不熟練、對(duì)監(jiān)測(cè)參數(shù)不了解或儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不及時(shí)，都有可能發(fā)生安全風(fēng)險(xiǎn)事件。觀察組使用儀器的病人有245 例，儀器的使用增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，使用前應(yīng)對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如呼吸機(jī)管道安裝檢測(cè)不到位，導(dǎo)致漏氣報(bào)警，直接影響機(jī)械通氣效果和病人的安危，除顫儀導(dǎo)聯(lián)線破損接觸不良，直接影響心臟的電復(fù)律，都會(huì)導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

2.1.5 護(hù)理人員自身的風(fēng)險(xiǎn) 呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)和素質(zhì)要求比較高，如RICU低年資護(hù)士較多，護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平薄弱，缺乏護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，對(duì)存在的（或潛在的）風(fēng)險(xiǎn)因素不能及時(shí)識(shí)別，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)不能進(jìn)行有效處理和正確溝通，更容易導(dǎo)致事態(tài)的擴(kuò)大，增加臨床護(hù)理工作中安全隱患的發(fā)生率[3]。如使用無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，出現(xiàn)SPO2下降，護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和判斷患者呼吸道分泌物對(duì)SPO2的影響，采取有效的干預(yù)措施，患者就會(huì)出現(xiàn)窒息或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 干預(yù)措施 針對(duì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的安全因素，我科采取了以下管理措施：（1）成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組落實(shí)患者安全管理責(zé)任，風(fēng)險(xiǎn)管理小組由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)、N3以上的護(hù)士組成，每月召開一次小組成員會(huì)議，負(fù)責(zé)對(duì)RICU危重癥患者的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和綜合分析，并制定針對(duì)性的解決和控制措施。（2）建立健全風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案、流程：風(fēng)險(xiǎn)管理小組針對(duì)不同危重癥疾病和易產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)建立風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案，包括患者突發(fā)病情變化緊急搶救預(yù)案、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、藥物不良反應(yīng)處理預(yù)案、常用儀器設(shè)備突發(fā)故障預(yù)案、跌倒、墜床、自殺等意外事件處理預(yù)案、護(hù)理人員緊急調(diào)配預(yù)案等，組織全科護(hù)士進(jìn)行討論，反復(fù)修訂，整理成冊(cè)，并組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)。（3）科室組織風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員對(duì)護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行定期與不定期檢查以及護(hù)理臨床能力考核，召開座談會(huì)了解護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)存在的主要因素為專業(yè)知識(shí)水平不夠，部分儀器使用不熟練，急救技術(shù)掌握不熟練等。針對(duì)以上問題，科室制定培訓(xùn)計(jì)劃指定小組成員重點(diǎn)對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核，要求人人過關(guān)。

2.3 強(qiáng)化交接班制度的落實(shí)

2.3.1 落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案實(shí)施預(yù)見性護(hù)理對(duì)重點(diǎn)患者注重護(hù)理過程中的環(huán)節(jié)管理，對(duì)入住RICU的每位患者責(zé)任護(hù)士均給予危險(xiǎn)因素評(píng)估，高?；颊咴诖差^懸掛“防跌倒”、“防墜床”、“防脫管”、“防壓瘡”等醒目警示標(biāo)識(shí)，對(duì)可能發(fā)生的潛在問題，提前采取切實(shí)可行的干預(yù)措施，防止不良事件的發(fā)生。每班使用個(gè)案護(hù)理交班單進(jìn)行床頭和口頭交班，重點(diǎn)加強(qiáng)輸液、管道、皮膚、儀器、病情及各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的交班，責(zé)任組長(zhǎng)參與全程交班。

2.3.2 加強(qiáng)專科治療和用藥風(fēng)險(xiǎn)管理 護(hù)士在?？浦委熀痛_?；颊哂盟幇踩母鱾€(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮著重要的作用[4]。因此在呼吸科危重癥患者的治療中，護(hù)士要熟練掌握各項(xiàng)操作流程、搶救措施和應(yīng)急預(yù)案，掌握?？瞥Ｓ盟幬锏膭┝?、用法、不良反應(yīng)及處理方法。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度并嚴(yán)格采取護(hù)患雙向查對(duì)措施，提高病人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，給藥過程中主動(dòng)與患者溝通，告知患者正確的用藥方法和可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，以及用藥過程中的注意事項(xiàng)等，減少客觀性影響因素。同時(shí)對(duì)使用特殊藥物、特殊給藥方法的患者嚴(yán)格進(jìn)行交接班，避免意外發(fā)生。

2.3.3 儀器設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)管理 呼吸科重癥患者病情變化突然，臨床需要應(yīng)用的儀器設(shè)備較多，護(hù)理操作也較復(fù)雜，在整個(gè)過程中都有可能存在安全風(fēng)險(xiǎn)。因此必須制定完整的操作流程和應(yīng)急預(yù)案，所有儀器設(shè)備專人管理，儀器使用登記本懸掛在單機(jī)上，每次使用后進(jìn)行儀器的清潔與各線路整理，并在儀器使用登記本的“一級(jí)維護(hù)保養(yǎng)”下打鉤簽名，根據(jù)時(shí)間進(jìn)行開、關(guān)機(jī)記錄。每月30 號(hào)專人進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，詳細(xì)記錄儀器狀態(tài)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)對(duì)護(hù)理人員定期進(jìn)行操作培訓(xùn)考核，新購(gòu)的儀器設(shè)備請(qǐng)工程師定期培訓(xùn)指導(dǎo)，完善操作流程和應(yīng)急預(yù)案，保證各種設(shè)備儀器熟練使用，運(yùn)行良好。

2.3.4 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高護(hù)士專業(yè)素質(zhì)針對(duì)護(hù)理人員年資差距及責(zé)任意識(shí)，采用集中培訓(xùn)和分層次培訓(xùn)相結(jié)合的方法，對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及呼吸科重癥護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，集中培訓(xùn)主要為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)知識(shí)及重癥監(jiān)護(hù)的各類技術(shù)應(yīng)急預(yù)案。分層次培訓(xùn)主要是對(duì)高年資護(hù)士培訓(xùn)呼吸科重癥監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展，新設(shè)備及儀器的使用，危重癥疾病的診療護(hù)理新技術(shù)等。對(duì)低年資護(hù)士主要培訓(xùn)各種儀器設(shè)備的使用方法，呼吸重癥監(jiān)護(hù)室工作流程，危重癥患者搶救流程及預(yù)案，溝通交流技巧等?？剖彝ㄟ^業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、疑難病例討論、早會(huì)提問及定期?？谱o(hù)理技術(shù)考核等形式提高護(hù)士專業(yè)知識(shí)和?？萍寄堋Ｍ瑫r(shí)依托醫(yī)院護(hù)理總值班24h 為值班護(hù)士提供危重監(jiān)護(hù)相關(guān)知識(shí)及技術(shù)支持。

2.4 觀察指標(biāo) 比較兩級(jí)組不良事件發(fā)生情況、出科患者滿意調(diào)查情況。（1）不良事件發(fā)生率：包括非計(jì)劃性拔管、跌倒、壓瘡、深靜脈血栓，由RICU專門護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)界定是否為不良事件，科室建立登記本?；颊叱隹茣r(shí)，為了不斷改進(jìn)護(hù)理工作，提高風(fēng)險(xiǎn)管理的效果，我們會(huì)向患者及家屬發(fā)放出科患者滿意度調(diào)查表，分別從入出院護(hù)理、飲食、藥物、檢查、功能鍛煉、疾病相關(guān)方面注意事項(xiàng)的知曉率、病情觀察、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)、護(hù)理質(zhì)量等方面進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，95分以上為合格。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)理不良事件發(fā)生情況及患者滿意度比較見表1。

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后危重患者非計(jì)劃性拔管、跌倒、壓瘡、深靜脈血栓總發(fā)生率均低于實(shí)施前，實(shí)施前后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后患者滿意度高于實(shí)施前，實(shí)施前后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后護(hù)理不良事件發(fā)生情況及患者滿意度比較例（%）

4 體會(huì)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理指的是在護(hù)理過程中對(duì)存在的或潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別，評(píng)估并采取相應(yīng)的控制手段，其關(guān)注的重點(diǎn)在于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防，以及潛在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的有效處理，及時(shí)采取針對(duì)性的有效的護(hù)理防范與處理措施，以保障患者的治療效果與護(hù)理質(zhì)量[5]。本研究中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后護(hù)理不良事件由12例降為5例（P＜0.05），通過成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組查找患者安全風(fēng)險(xiǎn)，建立健全風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案，采取切實(shí)可行的干預(yù)措施強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，有效降低了RICU不良事件的發(fā)生，保證了呼吸科危重癥患者的護(hù)理安全。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理同時(shí)也提高了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任意識(shí)，通過制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案及呼吸科重癥患者護(hù)理操作流程和預(yù)案，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高了護(hù)士對(duì)危重癥患者的病情觀察和護(hù)理能力，保障了護(hù)理安全的同時(shí)也提高了護(hù)理質(zhì)量，得到了住院患者及家屬的好評(píng)，提高了科室護(hù)理滿意度，患者及家屬的滿意度由91.2 分提高到98.8 分（P＜0.05）。由此表明對(duì)呼吸科重癥患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理不僅可以減少不良事件的發(fā)生率，同時(shí)也提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度。