王俊，房小文，徐怡良，王偉

(江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500)

胸腰椎爆裂性骨折是常見的脊柱創(chuàng)傷，臨床多采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療。我們自2012年4月-2016年4月開展了一項分組對比研究，對收治的92例胸腰椎爆裂性骨折患者分別予以三種不同的后路短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)：傷椎不置釘，傷椎置入短釘，傷椎置入長釘?，F(xiàn)基于術(shù)后2年的隨訪觀察，探討這三種術(shù)式對療效的影響，以資借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2012年4月-2016年4月，共納入92例胸腰椎爆裂性骨折患者，均予以后路短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)治療。采用隨機數(shù)字表法，于術(shù)前將其分為三組：A組27例，傷椎不置釘處理；B組35例，傷椎置入短釘；C組30例，傷椎置入長釘。三組患者的性別、年齡、傷椎分布、致傷原因和傷后至手術(shù)時間、患者神經(jīng)功能等基線資料對比，均無顯著性差異(P>0.05)，有較好的可比性，見表1。

92例患者均符合以下納入標準：①患者背痛及傷椎叩擊痛劇烈，經(jīng)X線、CT等檢查確診為單一椎體的胸腰椎爆裂性骨折；②傷椎的一側(cè)或兩側(cè)椎弓根完好，有置釘條件；③術(shù)后均隨訪2年以上。排除標準：①既往有胸腰椎骨折或手術(shù)史；②有嚴重的骨質(zhì)疏松癥；③傷椎兩側(cè)椎弓根均受損，難以置釘者。

表1 三組胸腰椎爆裂性骨折患者的基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，俯臥位，術(shù)前經(jīng)C臂機透視確定傷椎及上下椎體的位置與椎弓根定位標記后，以傷椎棘突為中心取后正中切口，逐層剝離皮下軟組織，充分顯露傷椎、上下椎的椎板和小關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，以“人字嵴”法確定入釘點位置，擰入椎弓根釘。其中，A組僅于上、下椎體的兩側(cè)椎弓根置釘，共置入4枚螺釘；B組則在A組的基礎(chǔ)上，于傷椎一側(cè)或兩側(cè)完好的椎弓根各擰入1枚萬向型短釘，長度約30 mm，并確保傷椎進釘點與上下椎體的椎弓根進釘點保持在同一直線，釘尾高度一致；C組在A組的基礎(chǔ)上，于傷椎一側(cè)或兩側(cè)完好的椎弓根各擰入1枚萬向型長釘，其置釘要求與短釘操作一致。螺釘置入后，將預(yù)彎的連接棒置入，并擰緊上端椎體的椎弓根螺帽，以此為支點，將上、下端螺釘撐開進行復(fù)位，待C臂機透視見復(fù)位滿意后，擰緊下端螺釘及傷椎螺釘?shù)尼斆?。合并由脊髓損傷者，予以椎板切除減壓處理；并探查椎管前壁，若有骨塊突出，則將其向前推擠復(fù)位。安裝橫連桿，術(shù)畢常規(guī)沖洗，留置引流管，逐層縫合切口。三組置釘方式見圖1-3所示。

圖1 跨傷椎置釘手術(shù)前后X線片

圖2 經(jīng)傷椎置短釘手術(shù)前后X線片

圖3 經(jīng)傷椎置長釘手術(shù)前后X線片

1.3 觀察指標

分別于患者術(shù)前、術(shù)后1周和2年時，進行X線、CT檢查，測量并對比三組患者的以下指標：①傷椎矯正情況：包括后凸Cobb角、傷椎前緣高度，計算其術(shù)后矯正率與術(shù)后2年的矯正度丟失率。②神經(jīng)功能恢復(fù)情況，以及椎管面積改善率；③隨訪期間的內(nèi)固定失敗情況。

其中，Cobb角術(shù)后矯正率=(術(shù)前Cobb角-術(shù)后1周)/術(shù)前×100%，Cobb角丟失率=(術(shù)后2年-術(shù)后1周)/術(shù)后2年×100%；傷椎前緣高度矯正率=術(shù)后1周傷椎前緣高度/正常椎體×100%，丟失率=(術(shù)后1周-術(shù)后2年)/術(shù)后即刻×100%；椎管面積改善率=(術(shù)后椎管面積-術(shù)前)/(正常值-術(shù)前)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件分析，其中，計量資料兩兩對比采用t檢驗；計數(shù)資料的組間對比采用卡方檢驗；等級資料對比采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

92例患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)后神經(jīng)損傷加重者，術(shù)后隨訪24-31個月，平均26.3個月。三組患者術(shù)后神經(jīng)功能均有較好的恢復(fù)，其療效在三組之間無顯著性差異(P>0.05)，見表2。三組術(shù)后傷椎前緣高度和后凸Cobb角均得到良好矯正，但兩項指標在組間差異顯著，且A、B組均顯著優(yōu)于C組(P<0.05)；術(shù)后2年時，兩項指標均有一定的矯正度丟失率，A組顯著大于B、C兩組(P<0.05)；見表3。三組術(shù)后的椎管面積均有所改善，其中A、B兩組的改善率顯著大于C組(P<0.05)，見表4。三組術(shù)后隨訪期間，A組螺釘松動、拔出3例，釘棒斷裂1例，總發(fā)生率為14.81%，顯著高于B組5.72%和C組的3.33%(P<0.05)，見表4。

表2 三組患者的ASIA功能恢復(fù)情況

注：三組患者術(shù)后7 d相比，&P>0.05

表3 三組患者的傷椎矯正度情況比較

注：傷椎高度和后凸Cobb角矯正率，A、B組與C組相比，*P<0.05；傷椎高度和后凸Cobb角丟失率，A組與B、C組相比，#P<0.05

3 討論

經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)是治療胸腰椎爆裂性骨折的經(jīng)典方案，但傳統(tǒng)的短節(jié)段4釘固定有其顯著不足：首先，這種4釘固定為雙平面固定，存在“平行四邊形”效應(yīng)，易引起側(cè)方不穩(wěn)現(xiàn)象；另外，從生物力學而言，該固定存在“懸掛效應(yīng)”，即傷椎的上、下椎體前緣距離將逐漸減少，傷椎逐漸后移，后期可出現(xiàn)節(jié)段性后凸現(xiàn)象，尤其是椎體矯正度丟失較為明顯[1]。此外，該方案為間接固定，術(shù)后不能有效分擔其重力傳導(dǎo)與應(yīng)力分布，使得釘棒的應(yīng)力過于集中，易出現(xiàn)疲勞、斷裂等現(xiàn)象。本研究A組27例均采用跨傷椎的此固定方案，雖然術(shù)后7 d傷椎前緣高度和后凸Cobb角均得到良好矯正，但術(shù)后2年時，其矯正度丟失率分別達到(11.5±4.6)%和(11.4±5.2)%；此外，術(shù)后隨訪期間，出現(xiàn)螺釘松動、拔出3例，釘棒斷裂1例，總發(fā)生率達到14.81%，均體現(xiàn)出傳統(tǒng)跨傷椎置釘?shù)牟蛔阒帯?/p>

表4 三組患者的椎管面積改善率和內(nèi)固定失敗情況

注：椎管面積改善率，A、B組與C組相比，*P<0.05；內(nèi)固定失敗率，A組與B、C組相比，#P<0.05

為了打破上述“平行四邊形”效應(yīng)和“懸掛效應(yīng)”，近年來學者們開始嘗試增加傷椎一側(cè)或兩側(cè)置釘點，改雙平面固定為穩(wěn)固的三點固定模式。國外學者Mahar等[2]認為，當傷椎置釘后，增加了釘棒的軸向扭轉(zhuǎn)強度，同時可對傷椎前柱起到間接支撐與保護效果，并避免屈伸運動時增加傷椎的負荷；而吳冰等[3]在動物實驗中證實，傷椎置釘顯著提高了釘棒的左右側(cè)屈、前屈和后伸等方向的力學剛度和穩(wěn)定性。本研究的B組35例和C組30例患者，均采用經(jīng)傷椎置釘?shù)亩坦?jié)段內(nèi)固定手術(shù)，與A組相比，其遠期矯正度丟失率顯著降低，且內(nèi)固定失敗率均僅為5.72%和3.33%，亦顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果證實，經(jīng)傷椎置釘可較好地維持傷椎矯正效果，且增加了內(nèi)固定穩(wěn)固性，減少螺釘松動、拔出或釘棒斷裂等內(nèi)固定失敗概率。該結(jié)論與吳毅等[4]進行的Meta分析結(jié)論相符，他們總共納入14個臨床對照試驗共956例患者，經(jīng)文獻薈萃分析顯示，經(jīng)傷椎置釘組較的內(nèi)固定失敗率顯著低于傷椎不置釘組(OR=0.12,95%CI:0.05-0.27,P<0.01)。陳健華等[5]亦證實，經(jīng)傷椎置釘后，患者隨訪期間的傷椎矯正度丟失率明顯降低，內(nèi)固定失敗率也顯著低于傷椎未置釘組(P<0.05)。

但B、C兩組在傷椎矯正度、椎管面積恢復(fù)率方面均有顯著性差異(P<0.05)，見表3-4。結(jié)果提示，傷椎置入短釘者的傷椎矯正度更好，椎管面積恢復(fù)情況亦更佳。我們分析其原因，首先，螺釘置入傷椎后，在椎體內(nèi)起到了固定作用，使得傷椎撐開復(fù)位時受到一定的阻力。螺釘進入椎體的部分越長，則這種阻力作用也越為明顯，C組的傷椎矯正度顯著低于B組(P<0.05)，即說明了這一點。另外，當螺釘置入傷椎時，對骨折塊產(chǎn)生向前或向四周推擠作用，若螺釘較短則并不明顯，若螺釘較長，甚至可引起骨折塊向后凸移位進入椎管，對椎管減壓效果產(chǎn)生一定影響，體現(xiàn)在椎管面積恢復(fù)率方面，C組顯著低于B組(P<0.05)。

關(guān)于傷椎內(nèi)置入短釘?shù)目尚行裕?解剖學研究表明，椎弓根是整個椎體最為堅硬的部分，被稱之為“力核”，是起到固定作用的主要部位[6-8]。在術(shù)后2年的隨訪中，B組內(nèi)固定失敗率僅為5.72%，雖然稍高于C組的3.33%，但組間差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表4)，說明傷椎內(nèi)置入短釘是可行的。

綜上所述，傷椎置釘可顯著降低后期傷椎矯正度丟失率，并減少內(nèi)固定失??；但傷椎置釘?shù)穆葆旈L度對療效有所影響，置入長釘時，傷椎矯正和椎管面積恢復(fù)效果均差于短釘。本研究病例數(shù)有限，可能對結(jié)果造成一定的偏倚性，僅可為同道們作一參考。