何春艷 楊平生 伍蘇方

永州市中心醫(yī)院 湖南永州 425100

腦微出血指的是出血病灶直徑小于5cm，已經(jīng)被眾多學(xué)者認(rèn)為與高血壓、糖尿病、腦卒中、腦實(shí)質(zhì)出血、認(rèn)知障礙、動脈粥樣硬化等危險因素有密切關(guān)系[1]。腦微出血已經(jīng)成為多種腦部疾病早期診斷和治療的重要指征。腦微出血患者通常沒有嚴(yán)重的臨床癥狀，有的甚至沒有臨床癥狀，所以經(jīng)常被忽視，但是隨著病灶進(jìn)一步的進(jìn)展，患者可能會出現(xiàn)明顯的腦出血，早期診斷并開展治療對挽救患者的生命安全有重要意義[2]。影像學(xué)檢查是腦出血的常用輔助檢查，其結(jié)果能夠判斷出血病灶的位置和范圍。為探討磁共振SEI 序列在隱匿性腦出血中的應(yīng)用價值，本文回顧性分析了我院2017年4月至2018年4月接診的隱匿性腦微出血患者39 例的臨床資料，先將結(jié)果做出如下報告：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年4月至2018年4月接診的隱匿性腦微出血患者39 例，其中男性患者24 例，女性患者15 例，年齡42～69 歲，平均年齡（53.2±8.3）歲。患者入院時的主要癥狀有頭暈、頭痛、癡呆、眩暈、肢體語言障礙等。其中高血壓病患者13 例、腦梗死患者11 例、慢性軸索損傷患者3 例、腦腫瘤患者6 例、海綿狀血管瘤患者2 例。

1.2 研究方法

對患者進(jìn)行3.0 超導(dǎo)磁共振，所有患者進(jìn)行常規(guī)MRI 平掃和SWI 檢查。常規(guī)MRI 檢查有T1WI、T2WI、FLAIR、DWI，矢狀面TIWI。SWI 序列采用VEN-BOLD-HR 三位梯度回波序列。應(yīng)用SENSE 并行采集技術(shù)。掃描參數(shù)：層厚6mm，層間距0.6mm，重建像素0.9mm，矩陣512×256，視野23cm×19cm。在獲得磁矩圖像和相位圖像以后，先過濾相位圖，消除費(fèi)病變造成的背景信號丟失，在生成新的相位蒙片圖以后，與磁距圖像結(jié)合，獲得SWI 圖像。

2 結(jié)果

高血壓性腦微出血磁共振圖像可見圓形低信號或者是中等信號，部分病灶周圍能夠看見單層、雙層的環(huán)形低信號，分別在腦干、皮層、基底節(jié)、丘腦位置，見圖1～2。出血性腦梗死磁共振圖像可見大片梗死區(qū)，內(nèi)有不規(guī)則、大小不等的低信號影。海綿狀血管瘤SWI 序列可見點(diǎn)片狀低信號影，病灶較T1WI 明顯，邊界清晰，見圖3～4。膠質(zhì)瘤能夠看見病灶內(nèi)有不規(guī)則出血點(diǎn)。彌漫性軸損可見腦內(nèi)皮髓質(zhì)區(qū)環(huán)和基底節(jié)內(nèi)有散在的、大小不同的點(diǎn)狀低信號，邊界清晰。

3 討論

隱匿性腦微出血在健康人中的發(fā)生率約為5%，隨著年齡的增長，高血壓、高血糖、纖維玻璃樣變性等原因會讓腦微血管結(jié)構(gòu)變得非常脆弱[3]。腦微出血量和腦白質(zhì)變化的程度、腔隙梗死數(shù)量有關(guān)系，大部分觀點(diǎn)認(rèn)為這兩種疾病是由于腦微小動脈血管病變造成的[4]。大量的腦微出血出現(xiàn)說明微血管病變已經(jīng)進(jìn)展至晚期，血管存在出血傾向。隱匿性腦微出血已經(jīng)被看作是血管壁疾病的標(biāo)志之一，有腦微出血患者繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險比正常人群增長了7 倍，多發(fā)性腦微出血患者發(fā)生腦出血或再次出血的機(jī)率明顯增加，長期使用抗凝藥物預(yù)防腦卒中的腦微出血患者發(fā)生出血并發(fā)癥的機(jī)率明顯增加。皮質(zhì)下隱匿性腦微出血是預(yù)測腦出血和腔隙性梗死的重要指標(biāo)之一。根據(jù)相關(guān)資料顯示，存在隱匿性腦微出血患者發(fā)生致殘或致死性腦卒中是不合并腦微出血患者的2.8 倍。SWI 序列通過對比組織間磁敏感差異，能夠提高腦部疾病灶對微血管的磁敏感效應(yīng)，能夠更清晰的看見血管畸形和微出血。

糖尿病、腔隙性腦梗死和高血壓是造成腦微出血的獨(dú)立危險因素，大不分患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)均可見單發(fā)或多發(fā)性的微出血病灶。隱匿性腦微出血的發(fā)生還會造成認(rèn)知功能減退，主要是由于腦微出血病灶會破壞額葉與基底核之間的關(guān)系，也是造成認(rèn)知功能障礙的主要危險因素。SWI 序列能夠檢測到微小的出血灶，在治療時可以更謹(jǐn)慎的使用溶栓藥物?；颊叱霈F(xiàn)癥狀后的3 個小時左右，SWI 序列即可看見出血病灶，最在可在發(fā)病后的25 分鐘發(fā)現(xiàn)隱匿性腦微小病灶。SWI 明顯改善了圖像對比，可以檢測到微量出血和腫瘤內(nèi)的靜脈系統(tǒng)。膠質(zhì)瘤中的出血成分對于鑒別腫瘤分級有一定作用。腦梗死后再關(guān)注損傷是腦梗死恢復(fù)的一段時間中，梗死組織中的血液得到供應(yīng)，但是卻發(fā)生了更嚴(yán)重的腦功能障礙，腦梗死后出血是其最嚴(yán)重的臨床癥狀，判斷是否合并出血對于指導(dǎo)溶栓治療有一定作用。過去臨床上檢查梗死后出血多依賴CT 檢查，但是其檢查隱匿性腦微出血的敏感度和特異度非常低。王立偉，王紹娟，殷信道[5]，等人的研究中，通過對比了常規(guī)MRI和SWI 序列掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SWI 序列檢查腦微出血病灶的特異性要明顯高于常規(guī)MRI 檢查，能夠發(fā)現(xiàn)更多不易發(fā)現(xiàn)的微出血病灶，進(jìn)而為預(yù)測溶栓治療后的出血風(fēng)險提供指導(dǎo)參考。腦缺血周圍的側(cè)支循環(huán)可以帶走組織缺血時產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，而腦組織血流再灌注后會將藥物帶到病灶區(qū)域中，但是持續(xù)的高灌注量會加重腦梗死的程度，而SWI 序列能夠顯示側(cè)支循環(huán)的形成和發(fā)展。本次研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道大致相同，說明根據(jù)SWI 可以幫助臨床醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，或減少抗凝藥物的使用，加重腦損傷程度。SWI 序列有很高的敏感度，可以分別出腦血管疾病出的出血或鈣化，但是特異性還需要在提升，主要是由于使用SWI 檢測腦出血時，產(chǎn)生的磁敏感不僅僅有去氧血紅蛋白，還有腦組織內(nèi)的鐵和神經(jīng)膠質(zhì)增生，有時候無法分辨小出血病灶、小靜脈、血栓沉著。確診隱匿性腦微小病灶仍然需要借助病理結(jié)果，但是單純的腦微小病灶體積比較小，獲得病例診斷比較難，臨床應(yīng)用價值不高，日后還需要尋找更多的方式進(jìn)行聯(lián)合檢查[6]。

綜上所述，對隱匿性腦微出血患者采用磁共振SWI 序列檢查，能夠及時發(fā)現(xiàn)出血病灶，這對指導(dǎo)醫(yī)生開展治療有重要意義。

圖1～2：SWI 可見腦橋偏左側(cè)、雙側(cè)丘腦散在點(diǎn)狀低信號灶，邊界清晰。

圖3～4：T1WI 可見左側(cè)島葉等長T1 信號，邊界尚清晰，SWI 序列呈低信號，內(nèi)見簇狀等信號。