顧 浩，瞿冬靜，張 勇，李 智，呂曉峰，趙愛彬，朱明雨，朱庭標，張金鵬

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨科，云南 曲靖 655000)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頸骨折、股骨頭壞死(ONFH)和重度髖關(guān)節(jié)炎的常用方法，有文獻指出，至2030年行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者將不斷增長[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進展和患者對手術(shù)要求的提高，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并不僅僅是小切口，而是強調(diào)術(shù)式對軟組織損傷的減少與保護[2]。有研究顯示，經(jīng)皮穿刺輔助、不脫位髖關(guān)節(jié)原位處理股骨側(cè)(superpath)微創(chuàng)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以保全患者原本的關(guān)節(jié)囊，且術(shù)中不損傷患者肌肉，使患者術(shù)后恢復(fù)良好；微創(chuàng)的小切口入路因術(shù)中解剖層次清晰、視野較大，使得假體可以準確置入[3]。本研究探討superpath微創(chuàng)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期ONFH的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月至2018年8月我院收治的96例ONFH患者。納入標準：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Ⅲ～Ⅳ期缺血性O(shè)NFH者；均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征者；初次髖關(guān)節(jié)置換者；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2者；知情同意；經(jīng)我院倫理委員會審核通過。排除標準：嚴重骨質(zhì)疏松患者；重度髖臼發(fā)育不良者；股骨頸骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)脫位者。采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各48例。觀察組男32例，女16例，年齡46～80歲[(63.06±13.58)歲]，BMI 21～29 kg/m2[(25.08±2.65)kg/m2]。對照組男29例，女19例，年齡48～80歲[(65.81±13.75)歲]，BMI 20～29 kg/m2[(25.12±1.95)kg/m2]。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法觀察組采用superpath微創(chuàng)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者取標準側(cè)臥位，患髖關(guān)節(jié)屈曲45°，下肢內(nèi)旋10°～15°，大粗隆朝上；自大粗隆頂做切口6～8 cm，自大粗隆尖端延伸至主切口，分離臀大肌筋膜，翼狀撐開器分離臀大肌，顯露臀小肌和梨狀肌，鈍性分離軟組織間隙；調(diào)整患髖位置，調(diào)整Cobb調(diào)位器，使用hohmann拉鉤逐層暴露關(guān)節(jié)囊和轉(zhuǎn)子間窩，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)收顯露股骨頸鞍部，用開口器鉆通梨狀窩進入髓腔，將股骨矩刮匙插入股骨中，使用髓腔銼手柄檢查插入深度，打入合適髓腔銼后取出把手，使用銼刀作為內(nèi)部股骨頸截骨導(dǎo)向器；將髖關(guān)節(jié)稍外展，使截骨平面平行于手術(shù)切口，沿銼刀頂端進行股骨頸截骨，并去除前方和后方部分截骨；插入斯氏針到股骨頭皮質(zhì)，撬動斯氏針使股骨頭內(nèi)收，插入第二枚斯氏針使用鉆頭夾連接，旋出股骨頭并切斷圓韌帶；建立經(jīng)皮輔助工作通道，通過主切口置入合適的髖臼銼，通過套筒置入髖臼銼連接桿打磨髖臼，依次置入合適金屬臼杯、股骨柄假體、股骨頭，安裝配式股骨頸頸塊；精確復(fù)位髖關(guān)節(jié)并完整修復(fù)關(guān)節(jié)囊，沖洗并放置負壓引流管并逐層縫合。

對照組采用后外側(cè)小切口入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者取標準側(cè)臥位，髖部與手術(shù)臺垂直，雙髖屈曲45°，患者身體平衡，維持骨盆選擇中立位；以大轉(zhuǎn)子頂點為中心點，順股骨軸線方向做6～8 cm弧形切口，逐層切開皮下組織，鈍性分離臀下肌、闊筋膜張肌，屈膝、使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，顯露梨狀肌等外旋肌群，在大轉(zhuǎn)子處剝離臀中肌、臀小肌前側(cè)部，暴露關(guān)節(jié)囊并予以切開、松解，顯露股骨頭頸，屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢使髖關(guān)節(jié)脫位，取股骨挫試模確定股骨頸截骨方向，切除股骨頸、切除股骨頭，用取頭器旋入股骨頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)股骨頭頸，暴露并剪斷圓韌帶，取出股骨頭，取用不同型號髖臼挫打磨髖臼，安裝合適金屬臼假體及內(nèi)襯，將患肢股骨近端暴露在傷口外進行髓腔擴髓，安裝股骨頸、復(fù)位股骨頸，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，負壓引流并逐層縫合。

1.3 評估標準疼痛模擬評分(VAS)[4]根據(jù)患者主觀印象進行評估，得分0～10分，得分越高患者疼痛越劇烈；髖關(guān)節(jié)Harris功能評分(HHS)[5]包括髖關(guān)節(jié)疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)和活動范圍(5分)4個部分，得分越高功能越好；選取簡式Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)[6]下肢功能部分進行評估，共17個條目，得分0～2分，得分越高運動功能越好。

1.4 觀察指標比較兩組圍術(shù)期情況(切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間)，術(shù)后24 h比較兩組患者疼痛(VAS)、大腿周徑差，術(shù)前、術(shù)后3個月及6個月時評估患者髖關(guān)節(jié)功能(HHS)、運動功能(FMA)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，多時間點對比采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較觀察組較對照組術(shù)中出血量小、手術(shù)時間長、住院時間短(P<0.05)，兩組切口長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

2.2 兩組疼痛及大腿周徑差比較術(shù)后24 h時，觀察組VAS得分和大腿周徑差均低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后3、6月，兩組HHS得分均持續(xù)上升，觀察組各時間點HHS得分均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組疼痛及大腿周徑差比較

表3 兩組HHS得分比較 (分)

2.4 兩組運動功能比較術(shù)后3、6月，兩組FMA得分均持續(xù)上升，觀察組各時間點FMA得分均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組FMA得分比較 (分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組1例術(shù)后意識障礙，發(fā)生率2.08%(1/48)；對照組1例術(shù)后意識障礙、3例下肢深靜脈血栓、2例傷口出血、2例髖關(guān)節(jié)脫位，發(fā)生率14.58%(8/48)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.909，P= 0.027)。

3 討論

對于superpath微創(chuàng)入路和常規(guī)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)劣勢，目前國內(nèi)已有研究進行初步探討，但不同研究間結(jié)論存在差異。吳良浩等[7]研究認為，superpath入路較傳統(tǒng)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更有優(yōu)勢，更有利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、安全可靠。而喬高山等[8]研究顯示，superpath入路較常規(guī)入路切口小、疼痛輕，但兩組置換時間、髖臼角及術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且認為superpath入路安裝假體難度相對較大。故本研究對比兩術(shù)式圍術(shù)期情況及術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，以驗證相關(guān)研究結(jié)論。

superpath入路具有創(chuàng)面小、不切斷髖關(guān)節(jié)重要肌肉、保留相對完整的關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)穩(wěn)定和康復(fù)快速等優(yōu)點[9]。本研究對比兩組圍術(shù)期情況也發(fā)現(xiàn)，兩組切口長度相近，均是微創(chuàng)手術(shù)；但superpath入路術(shù)式術(shù)中出血量更小、患者住院時間更短，在恢復(fù)速度和術(shù)中創(chuàng)傷方面更有優(yōu)勢。且術(shù)后24 h，觀察組疼痛更輕、大腿周徑差更小。同時，觀察組手術(shù)時間長于對照組，這提示出superpath入路作為新術(shù)式難度相對較高的缺陷。國外一項關(guān)于superpath入路術(shù)式研究顯示，施術(shù)者在第50例superpath入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，其手術(shù)時間仍持續(xù)縮短，表明superpath入路術(shù)式學(xué)習(xí)曲線相對較長；但同時該研究也指出，盡管在學(xué)習(xí)曲線中，superpath入路術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率也較小[10]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與上述結(jié)論保持一致。出現(xiàn)這種情況，一方面考慮與superpath入路術(shù)式術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)快速，因此能及早下床活動，有利于規(guī)避術(shù)后長期臥床帶來的相關(guān)并發(fā)癥。另一方面，superpath入路術(shù)式能最大程度地保留髖關(guān)節(jié)完整的軟組織，降低傷口感染率及輸血率，且術(shù)中無需髖關(guān)節(jié)脫位，故能保留梨狀肌及外旋肌群，也能降低關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后HHS得分均持續(xù)上升，這說明superpath入路及后外側(cè)小切口入路術(shù)式髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均是有效術(shù)式，均可改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。觀察組術(shù)后3、6月各時間點HHS得分均高于對照組，表示superpath入路術(shù)式有利于促進患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)。在術(shù)后兩組運動功能恢復(fù)中，觀察組術(shù)后各時間點FMA得分也高于對照組，與HHS得分變化趨勢相似，即superpath入路術(shù)式對改善患者髖關(guān)節(jié)功能和下肢運動功能均有積極作用。Superpath入路術(shù)式從肌間隙暴露髖關(guān)節(jié)囊，不需要切斷外旋肌群，且不進行髖關(guān)節(jié)脫位，因此術(shù)后患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，有利于患者早期下床活動，繼而也可改善術(shù)后康復(fù)功能鍛煉效果，故有利于綜合改善術(shù)后6個月內(nèi)的短期預(yù)后。

綜上所述，superpath微創(chuàng)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療ONFH效果良好，有利于減少患者術(shù)中出血及術(shù)后住院時間，降低其疼痛和大腿周徑差，并能改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及運動功能。