胃腸道間質(zhì)瘤的MRI征象與不同危險(xiǎn)度的相關(guān)性

馬菊香 韓麗珠 李緒斌 葉兆祥

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是消化道中常見的間葉組織腫瘤，占消化道腫瘤的1%～3%，其中胃最常見，其次為小腸，其他部位少見［1］。有研究表明GISTs 是一種潛在惡性腫瘤，不同危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤在治療、預(yù)后及隨訪中有較大差異，腫瘤危險(xiǎn)度越高，越易發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，因而準(zhǔn)確評(píng)估GISTs生物侵襲性有重要意義［2］。目前多數(shù)研究基于CT 成像評(píng)價(jià)GISTs 危險(xiǎn)度分級(jí)［3-5］，關(guān)于間質(zhì)瘤的MRI報(bào)道較少，本研究通過分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院54 例GISTs 患者M(jìn)RI 征象，深入探討MRI 征象與GISTs危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年9月至2017年12月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為GISTs的病例，收集有完整臨床、病理及MRI資料患者，最終54例納入本研究。男性28例、女性26例，年齡30～80歲，平均年齡57歲。臨床癥狀：腹部不適和（或）腹痛、腹脹23例，消化道出血14例，體檢發(fā)現(xiàn)15例，大便性狀改變2例，后背疼痛1例，腹部包塊2例。

1.2 方法

1.2.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理學(xué)確診為GISTs；2）有完整臨床、病理學(xué)及影像學(xué)資料；3）術(shù)后病變均行免疫組織化學(xué)染色，且病變生物學(xué)危險(xiǎn)度分級(jí)明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者術(shù)前未在本院行MRI 檢查；2）患者術(shù)前僅行平掃或強(qiáng)化MRI 檢查：3）術(shù)后腫瘤病理生物學(xué)危險(xiǎn)度分級(jí)不明確。

1.2.2 MRI檢查方法 所有患者檢查均在GE 1.5T磁共振掃描儀上進(jìn)行，檢查前6 h禁食，患者仰臥位，腹部加壓固定限制呼吸幅度。掃描序列包括：1）屏氣快速擾相穩(wěn)態(tài)梯度恢復(fù)采集（FSPGR）序列T1WI同反相位；2）脂肪抑制快速自旋回波（FS-FSE）序列T2WI；3）單次激發(fā)平面回波成像（SE-EPI）序列DWI，擴(kuò)散敏感因子（b值）為500 s/mm2；4）多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列，多期動(dòng)態(tài)掃描時(shí)先掃蒙片，然后用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA，Magnevist，Schering），劑量為0.2 mmol/kg，速率為2.0 mL/s，于注射對(duì)比劑后25 s、60 s、90 s分別行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期的動(dòng)態(tài)掃描。

1.2.3 MRI 圖像分析 所有數(shù)據(jù)測(cè)量及圖像處理均在GE AW 4.2 工作站上利用Functool Ⅱ軟件完成。MRI 征象包括：腫瘤大小（腫瘤最大徑）、部位（胃、小腸、結(jié)直腸）、形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則）、邊界（清楚、不清楚）、生長(zhǎng)方式（腔內(nèi)型、腔外型、腔內(nèi)外型）、囊變壞死（有、無）、轉(zhuǎn)移（有、無）、信號(hào)均勻性（均勻、不均勻）、腫瘤時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)化曲線類型（漸增型、平臺(tái)型、流出型）及DWI 上表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值。感興趣區(qū)（ROI）選擇應(yīng)盡量避開壞死、囊變、出血、瘢痕等部分，根據(jù)腫瘤大小不同測(cè)量ADC值3～6次不等，取平均ADC值。

1.2.4 病理診斷 GISTs 的病理診斷依據(jù)組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)法檢測(cè)，必要時(shí)需進(jìn)行基因檢測(cè)。免疫組織化學(xué)法診斷GISTs 主要以CD117、DOG1、CD34 陽(yáng)性表達(dá)，desim 和S-100 陰性表達(dá)確診。危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：采用2008年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）［6］發(fā)布的新標(biāo)準(zhǔn)。因極低危險(xiǎn)度病例數(shù)較少，固將其歸為低危險(xiǎn)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)不同危險(xiǎn)度GISTs 大小及ADC 值采用方差分析；GISTs 發(fā)生部位、形態(tài)、邊界、生長(zhǎng)方式、囊變壞死、轉(zhuǎn)移、信號(hào)均勻性及強(qiáng)化曲線類型采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

54 例GISTs 均為單一部位的單發(fā)病灶。低危險(xiǎn)度16例，中危險(xiǎn)度13例，高危險(xiǎn)度25例。

2.1 GISTs的MRI征象

2.1.1 GISTs部位、大小、形態(tài)與邊界 54例GISTs中，30例來源于胃，22例來源于小腸，2例來源于結(jié)直腸。GISTs大小不一，低危險(xiǎn)度腫瘤大小為1.3～4.9 cm，平均大小（3.0±1.0）cm；中危險(xiǎn)度腫瘤大小為2.9～10.0 cm，平均大小（6.4±1.9）cm；高危險(xiǎn)度腫瘤大小為3.7～19.0 cm，平均大?。?0.2±4.3）cm。26例形態(tài)規(guī)則，呈圓形或橢圓形；28例形態(tài)不規(guī)則。38例邊界清楚，16例與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清（表1）。

2.1.2 GISTs 生長(zhǎng)方式、有無囊變壞死及轉(zhuǎn)移 7 例患者腫瘤呈腔內(nèi)生長(zhǎng)，MRI表現(xiàn)為胃腸道內(nèi)結(jié)節(jié)或腫物，局部與胃腸道管壁相連；34 例呈腔外生長(zhǎng)，MRI表現(xiàn)為腹腔臟器間、胃腸道外腫物，僅局部與胃腸道相連，胃腸道黏膜完整光滑；13例呈腔內(nèi)外生長(zhǎng)，MRI為腫瘤跨胃腸道壁向腔內(nèi)外雙向生長(zhǎng)。32例見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2 無強(qiáng)化囊變壞死區(qū)；22 例無囊變壞死。5 例發(fā)生轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)移（表1）。

2.1.3 GISTs信號(hào)強(qiáng)度、強(qiáng)化曲線及ADC值 13例患者腫瘤信號(hào)均勻，41例信號(hào)不均。GISTs多為富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描后多明顯強(qiáng)化，根據(jù)GISTs 的強(qiáng)化方式將其時(shí)間信號(hào)-強(qiáng)化曲線分為漸增型、平臺(tái)型及流出型，其中29例強(qiáng)化曲線呈漸增型，16例呈平臺(tái)型，9例呈流出型。54 例GISTs 于DWI 上均呈高信號(hào)。不同分級(jí)危險(xiǎn)度的ADC 值分別為：低危險(xiǎn)度1.780±0.698（×10-3mm2/s）（圖1）；中危險(xiǎn)度1.366±0.395（×10-3mm2/s）（圖2）；高危險(xiǎn)度1.121±0.297（×10-3mm2/s）（圖3），高危險(xiǎn)度腫瘤ADC 值明顯低于中、低危組（表1）。

表1 GIST的不同MRI征象及與危險(xiǎn)度的相關(guān)性

表1 GIST的不同MRI征象及與危險(xiǎn)度的相關(guān)性 （續(xù)表1）

圖1 1例小腸低危險(xiǎn)度GISTs典型病例MRI相關(guān)征象

圖2 1例直腸中危險(xiǎn)度GISTs典型病例MRI相關(guān)征象

2.2 GISTs的MRI表現(xiàn)與危險(xiǎn)度的關(guān)系

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示腫瘤大小、部位、形態(tài)、邊界、有無囊變壞死、信號(hào)均勻性及ADC值在預(yù)測(cè)GISTs生物學(xué)危險(xiǎn)度中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腫瘤生長(zhǎng)方式、有無轉(zhuǎn)移及強(qiáng)化曲線與GISTs的生物學(xué)危險(xiǎn)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

圖3 1例胃高危險(xiǎn)度GISTs典型病例MRI相關(guān)征象

3 討論

GISTs 是消化道中常見的間葉組織腫瘤，多發(fā)生于50～60 歲，40 歲以下少見，男女發(fā)病率無差異；患者臨床表現(xiàn)無特異性，以腹痛、腹脹為主，其次為消化道出血（嘔血、黑便等），部分無明顯臨床癥狀［7］。根據(jù)間質(zhì)瘤大小、核分裂象、發(fā)病部位及腫瘤是否破裂將其分為極低、低、中及高危險(xiǎn)度四級(jí)［6］，危險(xiǎn)度不同，臨床治療方案及預(yù)后不同，因而準(zhǔn)確判斷GISTs的危險(xiǎn)度分級(jí)至關(guān)重要。

MRI 檢查多平面、多參數(shù)成像，同時(shí)結(jié)合DWI 等功能成像方法，能充分反映腫瘤內(nèi)部情況，對(duì)GISTs的診斷和評(píng)價(jià)其生物學(xué)侵襲性有重要意義［8］。本研究表明腫瘤大小、部位、形態(tài)、邊界、有無囊變壞死、信號(hào)均勻性及ADC 值多個(gè)MRI 征象在預(yù)測(cè)GISTs 生物學(xué)危險(xiǎn)度中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Miettinen 等［9］研究表明來源于小腸較來源于胃的GISTs 具有更高的侵襲性。本研究中30 例來源于胃，高危組占53%（16/30），22 例來源于小腸，高危組占41%（9/22），單因素χ2檢驗(yàn)表明腫瘤發(fā)生部位與危險(xiǎn)度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03），表明胃來源間質(zhì)瘤惡性度高于小腸，與上述報(bào)道不符；分析原因小腸來源的腫瘤行MRI 檢查較少，本研究數(shù)據(jù)存在一定偏差，需要后期更進(jìn)一步研究。GISTs的大小在評(píng)價(jià)間質(zhì)瘤侵襲性有重要價(jià)值［10］，本研究中低危險(xiǎn)度GISTs 平均大?。?.0±1.0）cm，中危險(xiǎn)度平均大小（6.4±1.9）cm，高危險(xiǎn)度平均大?。?0.2±4.3）cm，隨著腫瘤直徑增大，腫瘤危險(xiǎn)度越高（P＜0.05），結(jié)果顯示腫瘤大小在預(yù)測(cè)間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度中有重要意義。

多項(xiàng)研究［11-12］發(fā)現(xiàn)低危險(xiǎn)度GISTs 多形態(tài)規(guī)則，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，不易發(fā)生囊變壞死；隨著腫瘤侵襲性增加，腫瘤形態(tài)不規(guī)則，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，囊變壞死多見，提示GISTs形態(tài)、邊界及有無囊變壞死與侵襲性相關(guān)。

本研究54例GISTs 中：13例信號(hào)均勻，其中低危險(xiǎn)度占62%（8/13），中危險(xiǎn)度占23%（3/13），高危險(xiǎn)度占15%（2/13）；41 例信號(hào)不均勻，其中低危險(xiǎn)度占20%（8/41），中危險(xiǎn)度占24%（10/41），高危險(xiǎn)度占56%（23/41），統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示腫瘤信號(hào)強(qiáng)度是否均勻在評(píng)價(jià)其生物學(xué)危險(xiǎn)度中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨著GISTs惡性度增高，其信號(hào)逐漸呈不均勻，表明MRI上信號(hào)均勻性與腫瘤侵襲性相關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道ADC 值可用于術(shù)前評(píng)估間質(zhì)瘤侵襲性［13-15］。Matsui 等［13］研究指出十二指腸間質(zhì)瘤在DWI上均表現(xiàn)為高信號(hào)，測(cè)量其ADC值顯示，惡性度越高，ADC值越低。本研究顯示高危險(xiǎn)度GISTs ADC值1.121±0.297（×10-3mm2/s）明顯低于中危險(xiǎn)度1.366±0.395（×10-3mm2/s）和低危險(xiǎn)度1.780±0.698（×10-3mm2/s），腫瘤危險(xiǎn)度越高，細(xì)胞密度越高，水分子彌散受限，ADC 值越低，提示ADC 值有助于術(shù)前對(duì)GISTs侵襲性評(píng)估。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果表明GISTs動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類型、生長(zhǎng)方式及轉(zhuǎn)移在低、中、高危三組之間無顯著性差異，因此以上MRI 征象可作為GISTs 表現(xiàn)特征，而尚不能成為GISTs侵襲危險(xiǎn)度的評(píng)估指標(biāo)。

綜上所述，本研究表明多個(gè)MRI 征象可以對(duì)GISTs 的侵襲性進(jìn)行評(píng)估。隨著GISTs 危險(xiǎn)度增高，腫瘤體積增大、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，腫瘤內(nèi)部信號(hào)不均，更易發(fā)生囊變壞死，ADC值越低。因而術(shù)前通過GISTs一系列MRI征象，可以對(duì)其侵襲性做出初步判斷，有助于臨床治療方案的制定。

本研究尚存在一些不足之處：因疾病發(fā)生率的差異，結(jié)直腸病例較少，故未對(duì)結(jié)直腸腫瘤進(jìn)行深入分析，后期需收集更多結(jié)直腸病例。另外本研究為回顧性研究，今后還需行前瞻性研究對(duì)有意義的征象予以驗(yàn)證。