趙志玲 劉崢 劉玨 徐相蓉 王?？?羅樹生

2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布了“世衛(wèi)組織關(guān)于開展產(chǎn)前保健促進(jìn)積極妊娠體驗(yàn)的建議”，其對(duì)產(chǎn)前檢查的推薦從至少4次提高到至少8次，認(rèn)為4次不足以保證孕產(chǎn)婦和新生兒健康[1-2]。我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)產(chǎn)前檢查的基本要求是達(dá)到5次[3]，目前中國產(chǎn)前檢查率已經(jīng)處于高水平，2016年全國產(chǎn)前檢查率已經(jīng)達(dá)到96.6%[4]。

雖然目前的產(chǎn)前檢查率處于很高的水平，但是孕產(chǎn)婦和新生兒的健康水平尚未達(dá)到理想水平。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前檢查少于5次對(duì)孕期健康和分娩結(jié)局都有影響[5]，最近的研究表明，產(chǎn)前檢查次數(shù)不足和不按照檢查時(shí)間要求產(chǎn)檢與早產(chǎn)和低出生體重相關(guān)[6]，而采取正規(guī)有效的產(chǎn)前檢查能有效改善圍生兒的預(yù)后[7]。我國目前高產(chǎn)前檢查率的數(shù)據(jù)后面可能存在著產(chǎn)前檢查及時(shí)性不足，產(chǎn)前檢查質(zhì)量不高的問題，同時(shí)內(nèi)容可能不足，預(yù)防性措施可能不到位，例如個(gè)性化的營養(yǎng)推薦，生活行為改變等。有必要了解我國產(chǎn)前檢查水平的地區(qū)和人群差異，找出薄弱人群，提出提高產(chǎn)前檢查水平的建議。

北京市作為我國經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)地區(qū)之一，產(chǎn)前保健覆蓋面廣，保健水平高。本文旨在分析北京市通州區(qū)住院分娩產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)的變化趨勢(shì)，以及產(chǎn)婦接受產(chǎn)前檢查次數(shù)和檢查時(shí)間的依從性，找出影響孕婦及時(shí)接受產(chǎn)前檢查的因素，提出提高產(chǎn)檢保健質(zhì)量的建議。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

本研究為回顧性研究，資料來源于通州區(qū)婦幼保健院信息管理人員從北京市婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù)，研究對(duì)象包括所有在2012年9月—2017年2月建立圍產(chǎn)檔案并且于2013年7月—2017年12月期間在通州區(qū)分娩的產(chǎn)婦，共有全區(qū)11個(gè)分娩醫(yī)院的54 239個(gè)樣本。

二、方法

1. 分析指標(biāo)：分析指標(biāo)來自婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)中的圍產(chǎn)檔案、門診常規(guī)產(chǎn)前檢查和住院分娩信息三個(gè)部分，包括一般人口學(xué)特征(年齡、民族等)、既往疾病史、生育史(孕次、產(chǎn)次等)、每次產(chǎn)前檢查的時(shí)間和內(nèi)容、分娩結(jié)局等。產(chǎn)前檢查指標(biāo)主要包括總的產(chǎn)前檢查次數(shù)以及在孕早、中、晚期的分布。我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范對(duì)產(chǎn)前檢查的基本要求是達(dá)到5次，具體要求是：第1次在孕13周前，第2次16～20周，第3次21～24周，第4次28～36周，第5次37～40周。本文對(duì)孕婦在每次規(guī)定的時(shí)間內(nèi)接受了產(chǎn)前檢查定義為符合規(guī)范，如果在5個(gè)時(shí)間段都接受了產(chǎn)前檢查則認(rèn)為完全符合規(guī)范；用遵從某次規(guī)定時(shí)間接受了產(chǎn)前檢查的產(chǎn)婦除以總產(chǎn)婦數(shù)得到該次的規(guī)范產(chǎn)前檢查率，用遵從規(guī)定時(shí)間接受了全部應(yīng)該進(jìn)行產(chǎn)前檢查的產(chǎn)婦除以總產(chǎn)婦數(shù)得到完全規(guī)范產(chǎn)前檢查率。(完全)規(guī)范產(chǎn)前檢查率高的群體則認(rèn)為產(chǎn)前檢查依從性好。對(duì)于早產(chǎn)的產(chǎn)婦，只要在分娩前遵從規(guī)定時(shí)間接受了全部應(yīng)該進(jìn)行的產(chǎn)前檢查，也視為符合完全規(guī)范產(chǎn)前檢查。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用STATA 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算產(chǎn)前檢查率的時(shí)間變化趨勢(shì)，分組比較接受產(chǎn)前檢查的人群特征差異，利用Logistic多因素模型分析對(duì)產(chǎn)前檢查依從性的影響因素。

結(jié) 果

一、產(chǎn)前檢查次數(shù)

產(chǎn)婦的總檢查次數(shù)在5年間有一定升高，2013—2015年的檢查次數(shù)中位數(shù)均為9次，2016和2017年分別上升到10次和11次。同時(shí)，次數(shù)的分布較寬，2017年的產(chǎn)檢次數(shù)上、下四分位數(shù)分別是13次和6次(圖1)。

二、規(guī)范產(chǎn)前檢查率

不考慮檢查時(shí)間，簡單計(jì)算產(chǎn)婦完成至少5次產(chǎn)前檢查的比例從2013年至2017年分別是：64.7%、74.4%、67.6%、79.2%、79.3%；5年來均處于較高的水平并有一定上升。與此同時(shí)，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)間規(guī)范完成全部產(chǎn)前檢查的產(chǎn)婦比例則要低得多，從2013年的12.9%逐漸上升到2017年的45.2%(圖2)。從每次的規(guī)范檢查率來看，第1次(<13周)的檢查率在2016年之前遠(yuǎn)低于后4次檢查率，2013年只有18.4%，2016年和2017年上升到70%左右，和后面4次水平相當(dāng)。第1次產(chǎn)檢后的其他4次產(chǎn)前檢查率上升幅度較小(圖2)。

三、不同產(chǎn)婦特征的產(chǎn)前檢查依從性

25歲以下婦女在各個(gè)時(shí)段的規(guī)范產(chǎn)前檢查率均為最低，且與其他年齡段比較差距較大；文化程度越低的婦女檢查率越低，初中及以下文化程度與其他組相比差距較大；專業(yè)技術(shù)人員檢查率最高，失業(yè)和農(nóng)林牧漁業(yè)較低；丈夫和妻子均為外省戶籍的檢查率最低；有過自然流產(chǎn)史的檢查率高；有家族史(高血壓、糖尿病等)的檢查率高(表1)。

圖1 2013—2017年北京市通州區(qū)中位產(chǎn)前檢查次數(shù)Figure 1 Medians of Antenatal Care Numbers in 2013-2017 in Beijing, Tongzhou

圖2 2013—2017年北京市通州區(qū)5次產(chǎn)前檢查率變化趨勢(shì)Figure 2 Trends of Proportion of Women Received regular 5-time Antenatal Care during 2013-2017 in Beijing, Tongzhou

利用Logistics回歸分別對(duì)2013年、2017年的第1次和第5次規(guī)范產(chǎn)前檢查的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)2017年和2013年相比，影響第1次產(chǎn)前檢查的因素基本一致，OR值也相差不大，年齡、文化程度、職業(yè)、戶籍、自然流產(chǎn)史等因素均明顯影響產(chǎn)前檢查率；第5次產(chǎn)前檢查的影響因素較少，但2017年時(shí)年齡、戶籍和孕次等仍然存在影響(表2)。

表1 產(chǎn)婦社會(huì)人口學(xué)特征和產(chǎn)前檢查依從性Table 1 Maternal social-demographic characteristics and the compliance of antenatal care

表2 2013和2017年第1次和第5次規(guī)范產(chǎn)前檢查率的Logistics分析結(jié)果(Odds Ratio, OR)Table 2 Logistics regression analysis for the first and fifth regular antenatal care in 2013 and 2017 (OR)

Note:*indicatesP<0.05

討 論

產(chǎn)前保健是指孕婦進(jìn)行定期的產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理孕期異常情況并對(duì)胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，是預(yù)防高危妊娠以及保證母嬰生命安全的一項(xiàng)重要措施[8]。產(chǎn)前檢查的核心是合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)和孕婦的依從性。

本研究發(fā)現(xiàn)按照時(shí)間規(guī)范完成全部產(chǎn)前檢查的產(chǎn)婦比例比簡單計(jì)算5次及以上產(chǎn)前檢查比例要低得多(2013年分別是12.9%和64.7%，2017年分別是45.2%和79.3%)，說明簡單計(jì)算的5次產(chǎn)前檢查率對(duì)評(píng)價(jià)產(chǎn)前檢查狀況意義不大。第5次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查得到的全國平均簡單5次產(chǎn)前檢查率為69. 1%(城市77.4%，農(nóng)村61.9%)[9]，和本研究在通州區(qū)得到的結(jié)果基本一致，說明該指標(biāo)在全國范圍內(nèi)均處于較高水平，難以區(qū)分地區(qū)之間的差異。

過去5年來13周前規(guī)范產(chǎn)前檢查率提升較大，其他時(shí)段改善不明顯，說明進(jìn)一步提升規(guī)范產(chǎn)前檢查覆蓋率難度較大，一些人群接受產(chǎn)前檢查存在難以克服的障礙。2017年雖然每次的規(guī)范產(chǎn)前檢查率都達(dá)到70%以上，但是仍然存在一些難以突破的瓶頸，尤其是產(chǎn)婦年齡。低齡產(chǎn)婦接受產(chǎn)前檢查率低，35歲以上產(chǎn)婦持續(xù)接受產(chǎn)檢的比例也偏低。低齡產(chǎn)婦由于對(duì)妊娠的知識(shí)缺乏，準(zhǔn)備不足，容易錯(cuò)過或者拒絕及時(shí)的孕期保健。高齡產(chǎn)婦、特別是有過分娩經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)婦，可能低估系統(tǒng)性接受產(chǎn)前保健的重要性，不能持之以恒地按時(shí)間要求接受保健。與此類似的是孕次，具有2次及以上妊娠經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)前檢查的依從性比首次妊娠的要低，原因估計(jì)和高齡產(chǎn)婦一樣，輕視了產(chǎn)前檢查的重要性，依從性較差。

對(duì)于文化程度低和失業(yè)的產(chǎn)婦來說，高孕周的產(chǎn)前檢查已經(jīng)較普遍，但是13周前檢查率提升還很困難，這和知識(shí)水平、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件都有密切的關(guān)系，難以通過醫(yī)療保健部門的努力克服。夫妻雙方戶籍都是外省的，高孕周產(chǎn)前檢查率也較高，但是13周前仍然不能令人滿意，除了和家庭的知識(shí)水平、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)外，提示我們對(duì)流動(dòng)人口的管理仍然存在盲區(qū)。既往多年來的研究都揭示了類似的狀況，說明提高流動(dòng)人口的產(chǎn)前保健水平難度較大[10-11]。

本研究的局限性是缺乏在通州外區(qū)縣接受產(chǎn)前檢查的數(shù)據(jù)，可能低估檢查率。另一方面，本研究沒有納入那些在本區(qū)分娩但沒有在本區(qū)建圍產(chǎn)檔案的產(chǎn)婦，則可能高估檢查率。根據(jù)通州區(qū)婦幼保健人員的經(jīng)驗(yàn)，后者發(fā)生的可能性一般來說要比前者略大，所以估計(jì)本研究對(duì)產(chǎn)前檢查率的估計(jì)可能偏高。

既往大量研究顯示產(chǎn)前檢查不足與多個(gè)不良妊娠和分娩結(jié)局相關(guān)，例如妊娠高血壓疾病、低出生體重、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷等[12-15]，目前我國的產(chǎn)前檢查率和5次產(chǎn)前檢查率總體來說已經(jīng)很高，但是母兒健康狀況依然不令人滿意，這和不能及時(shí)接受產(chǎn)前檢查有關(guān)，特別是孕早期檢查。2016年WHO對(duì)產(chǎn)前檢查的推薦從至少4次提高到至少8次，認(rèn)為4次不足以保證孕產(chǎn)婦和新生兒健康[1-2]。我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)產(chǎn)前檢查的基本要求是達(dá)到5次[3]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)“孕前和孕期保健指南(2018)”推薦的產(chǎn)前檢查共7～11次，有高危因素者，酌情增加次數(shù)[16]。從本研究來看，即便是按照我國5次的要求，在北京也存在明顯的挑戰(zhàn)，為進(jìn)一步提高產(chǎn)前檢查水平，進(jìn)而提高母兒健康，需要對(duì)低齡、低文化程度、流動(dòng)人口等弱勢(shì)人群采取更有針對(duì)性的管理措施。