劉紅艷 張秀霞 王玉芳

[摘要] 目的 探討宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的有效性研究。方法 方便選取2016年12月—2018年10月來(lái)該院進(jìn)行剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療的患者82例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組應(yīng)用清宮術(shù)治療，研究組在宮腔鏡的指導(dǎo)下進(jìn)行剖宮術(shù)治療。 結(jié)果 研究組的住院時(shí)間（t=11.47，P=0.03）、手術(shù)時(shí)間（t=14.37，P=0.02）、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間（t=15.39，P=0.02）以及陰道流血時(shí)間（t=11.09，P=0.04）明顯比對(duì)照組短，術(shù)中出血量（t=16.37，P=0.01）明顯少于對(duì)照組（P<0.05）;研究組的治療有效率為95.12%，對(duì)照組的治療有效率為85.37%，研究組的治療有效率顯著高于對(duì)照組（t=6.084，P<0.05）。結(jié)論 使用宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，能夠有效的減少患者的出血情況，減少手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，提高患者的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡;清宮術(shù);剖宮產(chǎn);瘢痕妊娠

[中圖分類(lèi)號(hào)] R713? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）06（b）-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy. Methods A total of 82 patients with cesarean scar pregnancy treated in our hospital from December 2016 to October 2018 were convenient randomly divided into two groups. The control group was treated with uterine curettage. The study group underwent hysteroscopic guidance cesarean surgery. Results The hospitalization time of the study group （t=11.47， P=0.03）， operation time （t=14.37， P=0.02）， blood β-HCG negative time （t=15.39， P=0.02） and vaginal bleeding time （t=11.09， P=0.04） was significantly shorter than the control group. The intraoperative blood loss （t=16.37， P=0.01） was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. The therapeutic effective rate of the study group was 95.12%. The effective rate of treatment was 85.37%， and the treatment efficiency of the study group was significantly higher than that of the control group （t=6.084， P<0.05）. Conclusion The use of hysteroscopy to guide the treatment of cesarean scar pregnancy can effectively reduce the bleeding of patients， reduce the operation time， less trauma to patients， and improve the treatment effect of patients.

[Key words] Hysteroscopy; Uterine curettage; Cesarean section; Scar pregnancy

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是由于胚胎在患者的子宮下段前壁即原來(lái)剖宮產(chǎn)的瘢痕處進(jìn)行著床，其絨毛組織在瘢痕位置進(jìn)行深處侵入，并在子宮漿膜進(jìn)行繼續(xù)的生長(zhǎng)導(dǎo)致[1]。由于患者的剖宮產(chǎn)瘢痕位置的纖維組織較多，且肌壁比較薄，當(dāng)出現(xiàn)妊娠之后容易導(dǎo)致子宮的破裂，并且容易出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重者需要將其子宮切除，對(duì)女性的身心健康造成了嚴(yán)重的危害[2]。近些年來(lái)，我國(guó)臨床上剖宮產(chǎn)的患者越來(lái)越多，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率顯著升高[3]。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方案的制定就尤為重要。在該次研究中，方便選取2016年12月—2018年10月來(lái)該院進(jìn)行剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療的患者82例，在進(jìn)行清宮術(shù)的過(guò)程中使用宮腔鏡進(jìn)行指導(dǎo)，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療過(guò)程中取得滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取來(lái)該院進(jìn)行剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療的患者82例，隨機(jī)分為兩組。選取標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn);②入院前沒(méi)有接受其他治療;③病例資料完整且依從性良好者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度貧血者;②患有高血壓、冠狀動(dòng)脈病變以及心臟病者;③患有免疫系統(tǒng)疾病者[5]。對(duì)照組41例，年齡23～36歲，平均年齡（26.3±4.2）歲，病程2～97 d，平均（42.2±4.8）d;研究組41例，年齡24～39歲，平均年齡（27.1±3.6）歲，病程3～94 d，平均（43.6±3.1）d;兩組患者的一般資料有可比性（P>0.05），均知情同意該研究，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)所有患者進(jìn)行凝血功能、心電圖、血常規(guī)、血型、胸片、肝腎功能以及常規(guī)的婦科檢查，準(zhǔn)備子宮動(dòng)脈栓塞和腹腔鏡，并進(jìn)行術(shù)前備血。對(duì)患者進(jìn)行靜脈通道的開(kāi)放，并預(yù)約超聲。②麻醉的方式：兩組患者都使用丙泊酚進(jìn)行靜脈全麻，在手術(shù)的過(guò)程中，沒(méi)有患者改變麻醉的方式。③手術(shù)過(guò)程：兩組患者全部進(jìn)行注射甲氨蝶呤進(jìn)行殺胚，對(duì)照組患者在殺胚結(jié)束之后直接進(jìn)行清宮術(shù)治療，研究組患者使用宮腔鏡下進(jìn)行清宮術(shù)治療，具體操作如下：在手術(shù)1 h之前患者服用米索前列醇藥物進(jìn)行宮頸的擴(kuò)張。使患者處于膀胱截石位，使用4.5 mm奧林巴斯宮腔鏡（日本制造）緩慢進(jìn)入患者的宮頸口，對(duì)其妊娠囊的著床位置以及大小進(jìn)行觀察，并沿著子宮壁和妊娠囊之間的空隙，進(jìn)入宮腔中，對(duì)宮腔的形態(tài)進(jìn)行觀察，進(jìn)一步明確診斷，其中膨?qū)m液使用5%的葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液，將膨?qū)m壓力控制在100 mmHg以內(nèi)。對(duì)患者的宮頸局部進(jìn)行10 U的縮宮素和6 U的垂體后葉素的注射，并在超聲介導(dǎo)的指導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)。將吸管的開(kāi)口方向朝下，并沿著患者的宮頸后壁進(jìn)入其宮腔，將宮腔中的內(nèi)膜蛻膜組織先行吸出，在進(jìn)行瘢痕處孕囊的吸取。如果有超聲提醒患者瘢痕處還存在組織物，則將負(fù)壓降低，再次進(jìn)行吸取，直到超聲提示沒(méi)有組織物。對(duì)患者進(jìn)行20 U縮宮素的靜脈滴注，并在5～10 min中內(nèi)觀察其瘢痕處的出血情況以及宮頸口的出血情況。如果沒(méi)有出現(xiàn)出血的情況，則手術(shù)結(jié)束，如果患者出現(xiàn)活動(dòng)性出血，則使用12號(hào)的導(dǎo)尿管留置在患者的宮腔，并在超聲介導(dǎo)下進(jìn)行8～15 mL的注水，使瘢痕處被水囊壓迫，繼續(xù)觀察水囊和患者瘢痕處之間是否有出血情況的出現(xiàn)，當(dāng)宮頸口不再流出血液時(shí)，手術(shù)結(jié)束。將清理出的組織物進(jìn)行病理檢查。在手術(shù)之后，對(duì)患者進(jìn)行抗炎和完善止血的治療，并觀察其陰道出血的情況。

1.3? 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者在治療前、術(shù)后即刻以及術(shù)后3 d的血β-HCG進(jìn)行檢測(cè)，記錄患者血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間。記錄兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、陰道流血時(shí)間以及術(shù)中出血量并進(jìn)行比較。對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：術(shù)后5 d患者的妊娠囊里仍然有原始的心管搏動(dòng)視為無(wú)效;患者體內(nèi)的孕囊被消除，在手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后沒(méi)有明顯的陰道性流血視為顯效;患者體內(nèi)的孕囊被消除，在手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后沒(méi)有明顯的陰道性流血，體內(nèi)血β-HCG含量正常視為有效。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床指標(biāo)比較

研究組的住院時(shí)間（t=11.47，P=0.03）、手術(shù)時(shí)間（t=14.37，P=0.02）、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間（t=15.39，P=0.02）以及陰道流血時(shí)間（t=11.09，P=0.04）明顯比對(duì)照組短，術(shù)中出血量（t=15.39，P=0.01）明顯少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 兩組治療效果比較

研究組的治療有效率為95.12%，對(duì)照組的治療有效率為85.37%，研究組的治療有效率顯著高于對(duì)照組（t=6.084，P<0.05），見(jiàn)表2。

3? 討論

在我國(guó)臨床上，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的一種，在患者妊娠的過(guò)程中容易導(dǎo)致子宮破裂，甚至出現(xiàn)較難控制的大出血現(xiàn)象，對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅[6]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期癥狀并不明顯，并且在臨床上沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，容易被誤診為宮頸妊娠、流產(chǎn)或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等病癥。如果出現(xiàn)誤診，在使用清宮術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，容易出現(xiàn)休克、子宮破裂、大出血甚至子宮切除等嚴(yán)重的后果[7]。因此對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)且有效的治療具有重要的意義。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病人群主要是具有剖宮產(chǎn)病史的妊娠女性，患者在妊娠期間一旦出現(xiàn)陰道流血的現(xiàn)象，進(jìn)行婦科檢查后出現(xiàn)子宮下部增大膨脹，則需要注意是否是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[8]。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠確診后需要立刻進(jìn)行妊娠的終止，在臨床上沒(méi)有常規(guī)治療的方案，盲目的進(jìn)行治療極有可能引發(fā)大出血、休克等不良現(xiàn)象的發(fā)生。近些年來(lái)，隨著宮腔鏡的技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用，為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療提供了新的發(fā)展方向[9]。宮腔鏡是一種創(chuàng)傷性較小的新型婦科診療的技術(shù)，在臨床上多被用于子宮腔內(nèi)的檢查和治療，主要是通過(guò)將鏡體的前部探入患者的宮腔中，對(duì)患病位置進(jìn)行放大，使醫(yī)生能夠準(zhǔn)確并且直觀的進(jìn)行病變位置的觀察，已經(jīng)成為婦科臨床上宮內(nèi)病變以及出血性疾病的檢查方法。在宮腔鏡的檢查指導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)的治療，有利于觀察患者體內(nèi)妊娠囊的位置和大小，有利于觀察患者宮腔內(nèi)血管的分布，對(duì)臨床的治療進(jìn)行指導(dǎo)。有資料顯示，在宮腔鏡的指導(dǎo)下，能夠清楚的觀察到病變的位置，使清宮術(shù)的操作變簡(jiǎn)單，同時(shí)能夠進(jìn)行電凝止血，在一定程度上減少手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，在很大程度上降低了切除患者子宮的風(fēng)險(xiǎn)。在唐艷[10]的研究中，使用宮腔鏡進(jìn)行清宮術(shù)的患者的住院時(shí)間為（7.21±2.62）d、術(shù)中出血量（65.37±20.37）mL以及陰道流血時(shí)間（8.36±1.45）d等數(shù)據(jù)明顯小于對(duì)照組，與該研究中所得結(jié)果基本一致[10]。在該次研究中，對(duì)照組進(jìn)行清宮術(shù)治療，研究組在宮腔鏡檢查指導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，研究組患者的平均住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間分別為（10.07±1.23）d、（26.71±4.24）min，對(duì)照組的平均住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間分別為（14.21±1.62）d、（32.43±5.92）min，研究組患者的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比明顯縮短。研究組陰道流血時(shí)間和血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間分別為（6.09±2.52）d、（13.81±2.58）d，對(duì)照組陰道流血時(shí)間和血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間分別為（10.38±2.61）、（21.11±3.61）d，研究組陰道流血時(shí)間和血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間分與對(duì)照組相比明顯縮短。研究組與對(duì)照組在手術(shù)過(guò)程的出血量分別為（45.37±21.31）mL、（124.46±23.88）mL，研究組的術(shù)中出血量遠(yuǎn)少于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，使用宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，能夠有效的減少手術(shù)過(guò)程中的出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，提高治療效果。

綜上所述，使用宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，能夠有效的減少患者的出血情況，減少手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，提高患者的治療效果。

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（收稿日期：2019-03-18）