李寧 高政南 李欣宇 谷曉嵐

[摘要] 目的 探討24 h尿醛固酮與血漿腎素活性比值（UARR）在原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）篩查中的價值。 方法 選取于我院確診的原發(fā)性高血壓（EH）患者136例和原發(fā)性醛固酮增多癥患者127例為研究對象，入選患者的臨床基線資料收集后，測定臥、立位血漿腎素活性（PRA）和血漿醛固酮濃度（PAC），留取24 h尿液測定尿醛固酮，分別計算臥、立位血醛固酮腎素比值（ARR）及UARR，通過ROC曲線計算不同體位UARR的曲線下面積（AUC）、最佳臨界點，并與ARR進行比較。 結(jié)果 立位UARR的AUC高于臥位UARR（0.965 vs 0.893，Z=3.096，P=0.002），立位ARR的AUC高于臥位ARR（0.918 vs 0.862，Z=2.081，P=0.041），立位UARR的AUC高于立位ARR，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.283，P=0.025）。立位UARR的最佳臨界點為5.1（μg/24 h）/[ng/（mL·h）]，靈敏度92.13%，特異度91.18%。 結(jié)論 立位UARR篩查PA的價值高于立位ARR，同樣也是一種有效的PA篩選指標。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性醛固酮增多癥;尿醛固酮與血漿腎素活性比值;繼發(fā)性高血壓;篩查

[中圖分類號] R586.24? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）18-0005-04

[Abstract] Objective To investigate the value of 24 h urinary aldosterone and plasma renin activity ratio（UARR） in the screening of primary aldosteronism（PA）. Methods A total of 136 patients with essential hypertension（EH） and 127 patients with primary aldosteronism who were diagnosed in Dalian Municipal Central Hospital Affiliated of Dalian Medical University were selected as the study subjects. After the collection of clinical baseline data of the selected patients， the plasma renin activity（PRA） and plasma aldosterone concentration（PAC） at reclining position and upright position were measured. 24-hour urine was retained for the determination of aldosterone. The aldosterone renin ratio（ARR） and UARR at reclining position and upright position were calculated respectively. The area under the curve（AUC） and the optimal critical point of the UARR at different body positions were calculated by the ROC curve and compared with the ARR. Results The AUC of the UARR at upright position was higher than the UARR at reclining position（0.965 vs 0.893， Z=3.096， P=0.002）. The AUC of ARR at upright position was higher than that at reclining position（0.918 vs 0.862， Z=2.081， P=0.041）. The AUC of UARR at upright position was higher than the ARR at upright position. The differences were statistically significant（Z=2.283， P=0.025）. The optimal critical point for UARR at upright position was 5.1（μg/24 h）/[ng/（mL·h）]， sensitivity was 92.13%， and specificity was 91.18%. Conclusion The value of UARR at upright position for screening PA is higher than that of ARR at upright position， and it is also an effective screening index for PA.

[Key words] Primary aldosteronism（PA）; Urinary aldosterone and plasma renin activity ratio（UARR）; Secondary hypertension; Screening

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是指腎上腺皮質(zhì)病變，導致醛固酮自主分泌增多，并抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，以低血漿腎素活性和高血漿醛固酮濃度為主要特點，有高血壓伴或不伴低血鉀的綜合征[1-2]。PA是繼發(fā)性高血壓的最常見原因，高血壓患者PA的患病率達10%，而在難治性高血壓患者中更是達到17%～27%，PA多合并代謝紊亂，心腦血管并發(fā)癥發(fā)病率高達14%～35%，明顯高于原發(fā)性高血壓患者[3-5]。由于PA通過手術(shù)或醛固酮受體拮抗劑治療可達到癥狀治愈，因此，對PA篩查及診斷方法的研究越來越受到關(guān)注。目前血醛固酮腎素比值（aldosterone-to-active rennin ratio，ARR）已廣泛應用于PA的篩查，但ARR受鈉鹽攝入、晝夜節(jié)律、血鉀水平、體位、降壓藥物等多種因素影響，且臨床工作中采血時間及體位無法嚴格統(tǒng)一，導致ARR篩查PA的效率降低，如何使用更便捷、更有效的指標篩查PA成為國內(nèi)外研究的熱點。本研究旨在探討尿醛固酮與血漿腎素活性比值（urine aldosterone-to-active renin ratio，UARR）對PA篩查的價值，為PA的篩查尋找更有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年3月于我院確診的PA患者127例，男66例，女61例，年齡28～67歲，平均（48.5±12.6）歲，PA診斷參照2008年原發(fā)性醛固酮增多癥診療指南：（1）高血壓（血壓≥140/90 mmHg）伴或不伴低血鉀;（2）至少一次立位ARR>30（ng/dL）/[ng/（mL·h）];（3）至少一項確診試驗（靜脈鹽水負荷試驗或卡托普利抑制試驗）支持原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷。另收集同期原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）患者136例，男75例，女61例，年齡41～79歲，平均（56.9±19.3）歲，EH診斷依據(jù)2010年中國高血壓防治指南中的診斷標準。排除標準：（1）除PA以外的繼發(fā)性高血壓，如嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、腎動脈狹窄、腎實質(zhì)性高血壓等;（2）已行腎上腺切除術(shù)者;（3）合并嚴重肝、腎功能障礙者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核并批準，所有入選者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血漿腎素活性及血漿醛固酮濃度測定? 所有入選患者均行正常鈉鹽飲食，低血鉀者補鉀至3.0 mmol/L以上，ACEI、ARB及β受體阻滯劑至少停用2周，醛固酮受體拮抗劑至少停用6周，不能耐受停藥的患者可以使用非二氫吡啶鈣離子拮抗劑和（或）α受體阻滯劑控制血壓。入選患者平臥位休息 8 h以上，6：00平臥位采血檢測血漿腎素活性（plasma renin activity，PRA）和血漿醛固酮濃度（plasma aldosterone concentration，PAC），之后囑患者站立走動2 h，再次采血檢測PRA、PAC。PRA、PAC檢測均采用放射免疫法（試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所）。

1.2.2 UARR測定? 入選患者采血結(jié)束后，留取24 h全部尿液，記錄尿量后攪勻，取10 mL尿液采用放射免疫法檢測24 h尿醛固酮。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、高血壓病程、最高血壓、高血壓家族史、血清鉀、血清鈉、血肌酐等臨床資料。（2）計算立、臥位ARR，立位ARR=立位PAC/立位PRA，臥位ARR=臥位PAC/臥位PRA。（3）計算立、臥位UARR，立位UARR=24 h尿醛固酮/立位PRA，臥位UARR=24 h尿醛固酮/臥位PRA。（4）繪制ARR和UARR的ROC曲線，并比較ARR及UARR的曲線下面積（Area under curve，AUC），應用Youdens指數(shù)確定診斷指標的最佳臨界點值及相應靈敏度、特異度，靈敏度即將實際PA患者診斷為PA的百分率，特異度即將實際EH患者診斷為EH的百分率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，通過MedCale12.1統(tǒng)計軟件繪制ROC曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較

PA組與EH組的性別、BMI、高血壓家族史、高血壓病程、最高血壓、血肌酐比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），PA組的血清鈉顯著高于EH組（P<0.05），PA組的血清鉀、年齡顯著低于EH組（P<0.05），見表1。

2.2 不同體位ARR篩查PA的價值比較

通過構(gòu)建ROC曲線，立位ARR的AUC為0.918（95%CI：0.883～0.953），臥位ARR的AUC為0.862（95%CI：0.815～0.908），立位ARR的AUC大于臥位ARR（Z=2.081，P=0.041），應用Youdens指數(shù)確定立位ARR的最佳臨界點值為26.4（ng/dL）/[ng/（mL·h）]，靈敏度85.83%，特異度90.44%，臥位ARR的最佳臨界點為62.7（ng/dL）/[ng/（mL·h）]，靈敏度83.46%，特異度82.35%，立位ARR篩查PA的篩查價值高于臥位ARR，見圖1。

2.3 不同體位UARR及立位ARR篩查PA的價值比較

通過構(gòu)建ROC曲線，立位UARR的AUC為0.965（95%CI：0.945～0.985），臥位UARR的AUC為0.893（95%CI：0.853～0.934）;立位UARR的AUC大于臥位UARR（Z=3.096，P=0.002）及立位ARR（Z=2.283，P=0.025），應用Youdens指數(shù)確定立位UARR的最佳臨界點值為5.1（μg/24 h）/[ng/（mL·h）]，靈敏度92.13%，特異度91.18%;臥位UARR的最佳臨界點為29.6（μg/24 h）/[ng/（mL·h）]，靈敏度85.04%，特異度86.76%;相對于立位ARR和臥位UARR，立位UARR篩查PA的篩查價值最高，見圖2、3。

3 討論

由于ARR相對于PAC或PRA具有較好的穩(wěn)定性，歐洲內(nèi)分泌學會等5個國際學會于2008年共同制訂的PA診治指南中將立位ARR列為PA的首選篩查指標[6-8]。本研究也發(fā)現(xiàn)立位ARR篩查PA的篩查價值高于臥位ARR，立位ARR>26.4（ng/dL）/[ng/（mL·h）]時的靈敏度85.83%，特異度為90.44%，具有較高的篩查價值，與以往研究結(jié)果一致。但醛固酮被脈沖注入外周血，且腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性與晝夜節(jié)律或體位變化有關(guān)，致使PAC在不同時間、不同體位的檢測結(jié)果存在廣泛變異，進而使ARR在同一個體內(nèi)也往往存在廣泛變異[9-12]。Rossitto G等[13]研究發(fā)現(xiàn)同一PA患者不同時間采血的結(jié)果存在較大差異，1/3的PAC未升高，近50%的 PRA未被抑制。為了提高ARR的篩選效率，往往需要嚴格規(guī)定采血時間和體位，并洗脫藥物的影響，這在臨床工作中難以做到，導致臨床工作中難以保證PA較高的篩查效率。

24 h尿醛固酮能有效避免因體位變化、晝夜節(jié)律及檢測時間引起的變化，較PAC更穩(wěn)定，但許紅峰等[14]研究發(fā)現(xiàn)由于不能確定醛固酮是原發(fā)性還是繼發(fā)性增多，僅以尿醛固酮作為PA的篩查指標，其靈敏度和特異度分別僅為81.2%和74.3%，篩查效率不及ARR。近年來國內(nèi)外相關(guān)研究提出使用尿醛固酮與血漿腎素活性的比值UARR作為PA的篩查指標，但關(guān)于其篩查價值的研究結(jié)論目前尚不統(tǒng)一，Bernini G等[15]首次報道使用UARR作為PA的篩查指標，發(fā)現(xiàn)其靈敏度為92%，特異度為84%，但篩查效率仍不及ARR。曾偉芳等[16]研究則顯示立位UARR篩查PA的價值高于ARR，靈敏度為94.2%，特異度為88.9%。朱杰等[17]研究也認為立位UARR與ARR同樣是PA的一項有效篩查指標，其篩查PA的靈敏度為91.87%，特異度為88.64%。

本研究在嚴格控制藥物、體位、檢測時間及血鉀水平等條件下對我院明確診斷的PA患者127例和EH患者136例進行分析，通過比較分析不同體位UARR及ARR篩查價值及最佳臨界點值，為尿醛固酮與血漿腎素活性比值在我國高血壓人群中篩查PA提供了參考，研究發(fā)現(xiàn)在PA的篩查中立位UARR的AUC顯著大于立、臥位ARR及臥位UARR的AUC，說明立位UARR對PA的篩查價值最高，優(yōu)于傳統(tǒng)的篩查指標立位ARR，經(jīng)Youdens指數(shù)確定其最佳臨界點值為5.1（μg/24 h）/[ng/（mL·h）]，靈敏度92.13%，特異度91.18%。

綜上所述，在高血壓患者中篩查PA患者時尿醛固酮在穩(wěn)定性方面更具優(yōu)勢，在我國高血壓人群中應用立位UARR篩查PA患者的價值高于傳統(tǒng)的篩查指標立位ARR，同樣也是一種有效的PA篩選指標。

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（收稿日期：2019-03-28）