鄭然 吳容展

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)介入封堵治療合并中重度肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）的房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）的長(zhǎng)期療效。 方法 選取本院2008年8月～2018年8月收治的9例ASD合并中重度PAH患者，年齡28～77（51.67±16.77）歲，所有患者經(jīng)嚴(yán)格篩選均直接進(jìn)行介入封堵，術(shù)后行7～122個(gè)月（中位數(shù)36個(gè)月）隨訪，比較手術(shù)前后心電圖、心功能、右室內(nèi)徑（right ventricular end diastolic diameter，RVEDD）及右房橫徑（right atrial transverse diameter，RADt）的變化，評(píng)價(jià)術(shù)中、術(shù)后不良事件。 結(jié)果 所有患者均安全成功地進(jìn)行了介入封堵治療。術(shù)前右心導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，sPAP）40～108 mmHg（中位數(shù)45 mmHg）。術(shù)后心功能、RVEDD、RADt均明顯改善（P<0.05），但恢復(fù)進(jìn)程不一樣，RVEDD改善較慢，恢復(fù)所需進(jìn)程較長(zhǎng)。1例患者隨訪中期出現(xiàn)心房顫動(dòng)，經(jīng)治療后復(fù)律。 結(jié)論 對(duì)發(fā)展到中-重度肺動(dòng)脈高壓的ASD患者，合理掌握其手術(shù)適應(yīng)證，介入封堵治療仍是安全有效的，可使這部分患者的心肺功能得到康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 先天性心臟病;房間隔缺損;心臟導(dǎo)管插入術(shù);肺動(dòng)脈高壓

[中圖分類號(hào)] R541.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）18-0024-04

[Abstract] Objective To evaluate the long-term efficacy of interventional closure in the treatment of atrial septal defect（ASD） complicated with moderate to severe pulmonary arterial hypertension（PAH）. Methods Nine patients with ASD complicated with moderate to severe PAH who were admitted to our hospital from August 2008 to August 2018 were selected， aged 28-77（51.67±16.77） years old. All patients were directly given interventional closure after strict screening， and were followed up for 7 to 122 months（median 36 months） after surgery. The changes of electrocardiogram， cardiac function， right ventricular end diastolic diameter（RVEDD） and right atrial transverse diameter（RADt） were compared before and after surgery. The intraoperative and postoperative adverse events were evaluated. Results All patients were safely and successfully given interventional closure. The measured systolic pulmonary artery pressure（sPAP） by preoperative right heart catheterization was 40-108 mmHg（median 45 mmHg）. Postoperative cardiac function， RVEDD， and RADt were significantly improved（P<0.05）， but the recovery process was different. RVEDD was improved slowly and the time needed for recovery was longer. One patient was seen to have atrial fibrillation during the mid-term of follow-up and cardioversion was resumed after treatment. Conclusion For patients with ASD who develop moderate to severe pulmonary arterial hypertension， it is safe and effective to carry out interventional closure with surgical indications， and the cardiopulmonary function of these patients can be recovered.

[Key words] Congenital heart disease; Atrial septal defect（ASD）; Cardiac catheterization; Pulmonary arterial hypertension （PAH）

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是成人中最常見的左向右分流型先天性心臟病。由于患者于疾病早期無明顯癥狀，未能得到及時(shí)診治，往往到疾病較嚴(yán)重階段時(shí)才被診斷出來，此時(shí)患者健康已受到損害。目前，關(guān)于與ASD相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH），特別是對(duì)于發(fā)展到嚴(yán)重PAH和雙向分流的患者，多高的肺動(dòng)脈壓力才不能手術(shù)還沒有定論，手術(shù)適應(yīng)證仍存在較大爭(zhēng)議。而對(duì)于發(fā)展到中-重度PAH的ASD患者，目前關(guān)于其介入術(shù)后心臟改變的長(zhǎng)期隨訪研究報(bào)道還較少。本研究主要通過分析與ASD相關(guān)的中-重度PAH患者介入封堵術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪臨床資料來評(píng)價(jià)此類患者介入封堵缺損的長(zhǎng)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年8月～2018年8月在本院住院的ASD患者183例，其中合并中-重度PAH且能直接進(jìn)行介入治療的患者9例。年齡28～77（51.67±16.77）歲，其中男5例，女4例。在介入手術(shù)前，所有患者均行血液、胸片、心電圖、經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（transthoracic doppler echocardiography，TTE）、左右心導(dǎo)管檢查確診并根據(jù)指南排除合并其他因素引起PAH的ASD患者。所有患者術(shù)前未給予PAH特異性藥物治療。所有患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)后通過心功能分級(jí)評(píng)估、TTE、心電圖等對(duì)患者分別進(jìn)行術(shù)后1 d、術(shù)后30 d、術(shù)后6個(gè)月和>6個(gè)月的隨訪。

1.2 PAH的定義和評(píng)估

PAH的定義是在海平面狀態(tài)下，非全身麻醉下靜息時(shí)，右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[1]。按肺動(dòng)脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，sPAP）水平進(jìn)行分級(jí)，將sPAP≥40 mmHg定義為中-重度PAH。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的心功能（functional class，F(xiàn)C）進(jìn)行分級(jí)，在缺損關(guān)閉前后均進(jìn)行評(píng)估。心功能不全定義為NYHA-FC≥Ⅱ。在ASD關(guān)閉前和術(shù)后隨訪期均進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。所有患者均在分流閉合前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和隨訪終點(diǎn)（>6個(gè)月）通過TTE監(jiān)測(cè)。以安靜狀態(tài)下左側(cè)臥位的標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面M超測(cè)量右室內(nèi)徑（right ventricular end diastolic diameter，RVEDD）及心尖四腔心切面二維測(cè)量右房橫徑（right atrial transverse diameter，RADt）作為反映右心形態(tài)變化指標(biāo)。不良事件包括心臟功能惡化、心律失常、全因死亡和與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 左右心聯(lián)合導(dǎo)管檢查及介入治療方法

每例患者介入封堵前均行左右心聯(lián)合導(dǎo)管檢查及選擇性左下肺動(dòng)脈造影，操作過程同相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2-4]，封堵術(shù)操作方法按我國(guó)指南進(jìn)行[2]，選用封堵器為深圳先健科技股份有限公司。50歲以上的患者均需行冠狀動(dòng)脈造影以排除冠心病。決定是否介入封堵ASD根據(jù)試封堵試驗(yàn)中血液動(dòng)力學(xué)變量的變化和選擇性肺動(dòng)脈造影的結(jié)果判斷。將符合以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的患者定義為可逆性PAH：（1）試封堵試驗(yàn)中sPAP與術(shù)前水平相比平均降低≥25%，無主動(dòng)脈血氧飽和度或主動(dòng)脈壓降低[5];（2）使用豬尾巴或多用途血管造影導(dǎo)管進(jìn)行選擇性左下肺動(dòng)脈造影，將所述導(dǎo)管送至左下肺動(dòng)脈的開口并手動(dòng)注射造影劑以顯示遠(yuǎn)端肺血管床，分析來自10 mm肌性動(dòng)脈遠(yuǎn)端單側(cè)分支血管數(shù)量和毛細(xì)血管分布，要求單側(cè)分支血管計(jì)數(shù)≥3和有正常的毛細(xì)血管分布[3，4，6-9]。對(duì)符合聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行永久性封堵。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料多重比較采用單因素方差分析（以Tukey HSD法檢驗(yàn)），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均安全成功地進(jìn)行了介入封堵治療。術(shù)前右心導(dǎo)管測(cè)sPAP為40～108 mmHg（中位數(shù)45 mmHg）。使用ASD封堵器大小20～42 mm，平均（32.89±7.01）mm，術(shù)后隨訪7～122個(gè)月（中位數(shù)36個(gè)月）。術(shù)前3例患者存在不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后1例男性患者于術(shù)后2周時(shí)新出現(xiàn)心房顫動(dòng)，經(jīng)過2周胺碘酮治療后恢復(fù)竇性心律，此后未再復(fù)發(fā)。其余患者術(shù)中及術(shù)后隨訪期間均未發(fā)生不良事件。3例患者因術(shù)后仍有過高肺動(dòng)脈壓力，給予3～18個(gè)月的PAH特異性藥物（西地那非、貝前列素）治療。

術(shù)后1周患者心功能與術(shù)前比較顯著不同，大部分患者心功能恢復(fù)正常（表1）?；颊邿o論是RVEDD亦或RADt術(shù)后均較術(shù)前明顯縮?。≒<0.05），但恢復(fù)進(jìn)程不同（表2）。RVEDD改善較慢，恢復(fù)所需進(jìn)程較長(zhǎng)。

3 討論

房間隔缺損在左向右分流先天性心臟病中占6%～10%?；颊咴缙谕鶡o明顯癥狀，心臟雜音較輕，容易被忽略，甚至有時(shí)會(huì)被其他體征所掩蓋，導(dǎo)致患者未能及時(shí)得到診治。而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)顯著的ASD后期可出現(xiàn)右心室衰竭、房性心律失常、反常栓塞和肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其死亡率接近25%[10]，因此，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議盡量關(guān)閉此類患者的ASD[11]。由于ASD是一個(gè)低壓腔間分流，PAH的發(fā)生發(fā)展主要與肺容量超負(fù)荷的程度和持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，因此，肺血管受損是一個(gè)漸進(jìn)過程，掌握好手術(shù)適應(yīng)證仍可使這部分患者得到康復(fù)機(jī)會(huì)。

既往Sanchez-Recalde A等[5]也進(jìn)行過類似研究，證實(shí)過血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)評(píng)估ASD合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者PAH可逆性的價(jià)值，F(xiàn)ujiyama J等[8]研究證實(shí)肺楔形血管造影在評(píng)估先心病和PAH患者的肺血管床方面的有效性。本研究將兩者結(jié)合起來，以聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)價(jià)患者肺動(dòng)脈壓是否可逆，認(rèn)為陽性者是可逆的，可直接進(jìn)行介入封堵治療。研究中所有符合聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行永久性封堵的患者術(shù)中及術(shù)后整個(gè)中長(zhǎng)期隨訪過程未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件，說明合理嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是保證患者手術(shù)成功的前提，此聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)是安全及有效的。

在本研究中所有心功能不全的患者術(shù)后NYHA-FC均得到明顯改善，說明患者心肺功能受損主要源自異常的過量分流所致，當(dāng)分流關(guān)閉后，患者右心過度容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷明顯減少，患者勞力性心悸、氣促亦改善，體力得到恢復(fù)。同時(shí)術(shù)后患者原增大的右室及右房亦明顯縮小，但兩者恢復(fù)的進(jìn)程不一樣。右房于術(shù)后1 d就開始較術(shù)前明顯縮小，但此后直到隨訪終點(diǎn)未有進(jìn)一步縮小。右室于術(shù)后30 d才開始較術(shù)前明顯縮小，此后半年內(nèi)改變不明顯，直至隨訪終點(diǎn)時(shí)才較術(shù)后1 d有明顯的進(jìn)一步恢復(fù)。其中3例患者介入術(shù)后因過高肺動(dòng)脈壓力給予了PAH特異性藥物治療，但停藥后病情未見惡化?？偟膩碚f，心肺恢復(fù)貫穿整個(gè)隨訪期。對(duì)于繼發(fā)中-重度PAH的ASD患者，長(zhǎng)期過量的異常分流導(dǎo)致心肌發(fā)生重構(gòu)，但由于右房與右室心肌肌性結(jié)構(gòu)不同，導(dǎo)致兩者介入術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程不同。手術(shù)糾正心臟畸形后，心肺恢復(fù)亦是一個(gè)漫長(zhǎng)的漸進(jìn)過程。因此對(duì)于此類患者，我們要對(duì)他們實(shí)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪機(jī)制。這與景文蓉[12]研究認(rèn)為對(duì)于發(fā)展到中-重度肺動(dòng)脈高壓的ASD患者術(shù)后臨床隨訪應(yīng)該大于1年觀點(diǎn)相似。

本研究中有1例患者于術(shù)后出現(xiàn)新的心律失常，是于術(shù)后2周出院后隨訪期間因心悸行ECG檢查發(fā)現(xiàn)的，隨后給予胺碘酮抗心律失常治療后恢復(fù)正常竇性心律，此后多年隨訪未再發(fā)生。介入封堵術(shù)后患者心律失常發(fā)生率是否增加，既往研究報(bào)道持不同觀點(diǎn)[13-15]。但對(duì)缺損關(guān)閉時(shí)的年齡是術(shù)后心律失常尤其是心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素則意見高度一致[13，16，17]。有研究報(bào)道房間隔缺損于疾病中-晚期發(fā)生房性心律失常機(jī)率增加[17]，而介入封堵術(shù)后亦有可能使心房顫動(dòng)發(fā)生增加[15，18]，考慮與肺動(dòng)脈壓力下降、心臟逆向重構(gòu)、封堵器引起局部炎癥水腫和瘢痕形成等有關(guān)，但經(jīng)積極治療后可恢復(fù)竇性心律并能長(zhǎng)期維持[19，20]。由于本研究病例數(shù)較少，不足以作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但亦要重視對(duì)發(fā)展到中-重度肺動(dòng)脈高壓的ASD患者介入術(shù)后的隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)晚期發(fā)生的心律失常并給予積極治療。

綜上所述，對(duì)發(fā)展到中-重度肺動(dòng)脈高壓的ASD患者，合理掌握其手術(shù)適應(yīng)證，介入封堵治療仍是安全有效的，可使這部分患者的心肺功能得到康復(fù)。

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（收稿日期：2019-04-09）