馬文輝

1.浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 杭州 310053 2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 3.山西中醫(yī)藥大學

郁證是由于七情內(nèi)傷、情志不暢、氣機郁阻導致的，以心情抑郁、心神不寧、胸悶胸痛、胸脅脹滿，或心煩易怒、喜悲傷欲哭，或咽中如有炙臠等為主癥的常見病，屬中醫(yī)學情志病范疇，包括西醫(yī)學抑郁癥、焦慮癥、強迫癥等多種心理疾患[1]。世界衛(wèi)生組織預測，2030年抑郁障礙將上升為人類頭號殺手[2]。目前臨床上多以抗抑郁焦慮藥物和激素替代（hormone replacement therapy，HRT）治療為主，雖見效較快，但治愈率偏低、復發(fā)率較高、不良反應較大[3]。中醫(yī)藥在治療情志病方面具有獨特優(yōu)勢，目前研究多從肝氣郁滯、氣郁化火、氣滯痰郁、心脾兩虛、憂郁傷神、陰虛火旺等著手，而從整體氣血辨證入手治療較少。

三部六病學術(shù)流派是由全國首批500名老中醫(yī)之一劉紹武先生創(chuàng)立的、研究《傷寒雜病論》的醫(yī)學流派。該流派基于整體氣血論原則，將郁證歸為整體病范疇，指出人體通過氣血有規(guī)律循行，達到機體的統(tǒng)一完整。在“四腔、四脈、四性、四方”理論基礎上形成的“四腔定位、四脈定證、憑脈辨性、以脈定方”的整體氣血病診療原則指導之下，辨脈施治，將情志病分為四類：溢脈證型、聚脈證型、紊脈證型和覆脈證型。馬文輝教授為劉紹武先生關(guān)門弟子、三部六病學術(shù)帶頭人，繼承并發(fā)展了劉老的學術(shù)思想。馬教授臨證30余年，經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，因怒致情志病占多數(shù)，其中溢脈型郁證較常見。郁證患者見溢脈，提示有氣亢病變，類似傳統(tǒng)醫(yī)學肝陽上亢證，多以調(diào)神平亢湯為主加減治療，獲得滿意療效[4]?，F(xiàn)將調(diào)神平亢湯治療溢脈型郁證的臨床療效及安全性報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準并全程跟蹤，共納入2016年9月至2017年9月在山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院三部六病學術(shù)流派傳承工作室就診的患者49例。將所有患者按隨機數(shù)字表分為試驗組和對照組，試驗組26例，其中男 8例、女 18例，年齡 20～67歲，平均（38.08±13.87）歲；對照組23例，其中男7例、女16例，年齡22～61歲，平均（38.6±11.4）歲。兩組患者性別、年齡、治療前漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、癥狀自評量表（self-reporting inventory/symptom check list-90，SCL-90）、中醫(yī)癥狀量表的總分和因子分均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。治療過程中兩組分別脫落1例患者，1例因家庭變故主動退出，1例因工作調(diào)動被迫退出。

1.2 診斷標準、納入標準、排除標準和脫落標準

1.2.1 診斷標準 （1）辨病標準符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[5]中郁證診斷：因情志不舒、氣機郁滯所致；以憂郁不暢、情緒不寧、胸脅脹痛、善嘆息為主癥，或伴易怒易哭、脘痞噯氣、失眠；有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、悲憤等情志內(nèi)傷史；多發(fā)于中青年女性，無其他病證的癥狀和體征；經(jīng)全身各系統(tǒng)檢查和實驗室檢查，已排除器質(zhì)性疾病。（2）辨脈標準依據(jù)三部六病學術(shù)理論中溢脈的診斷標準：一般于寸口可觸及，輕者超過寸口直達腕橫紋，重者上逆于大魚際[6]。（3）辨證標準遵循三部六病學術(shù)理論中的溢脈證的辯證標準：患者性格要強，脾氣暴躁，追求完美，對自己的性格采取壓制態(tài)度，用理智克制自己沖動的性情，心煩急躁易怒、失眠多夢、注意力分散、記憶力下降、頭痛頭昏腦脹、眼花耳鳴、脫發(fā)等[6]。

1.2.2 納入標準 （1）符合上述診斷標準者；（2）年齡18～70 歲；（3）單側(cè)或雙側(cè)溢脈；（4）受試者自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 （1）軀體疾患、藥物濫用、精神障礙或其他病因引起郁證者；（2）1個月內(nèi)曾參加或正在參加其他臨床試驗者；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）合并心腦血管及嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者；（5）對組方中藥物成分過敏者。

1.2.4 脫落標準 （1）發(fā)生嚴重不良事件者；（2）依從性差，未能按照規(guī)定服藥或服用其他藥物或自行終止服藥者；（3）自動退出或雖未退出但失訪者。

1.3 治療方法 試驗組患者采用調(diào)神平亢湯治療，方為：柴胡 15g，黃芩 15g，大黃 10g，黨參 30g，紫蘇子30g，牡蠣 30g，川椒 10g，車前子 30g，石膏 30g，炙甘草10g，桂枝10g，大棗10枚。對照組采用丹梔逍遙丸，方為：當歸 12g，甘草 6g，茯苓 12g，梔子 6g，白芍12g，白術(shù)12g，柴胡12g，牡丹皮6g。兩組中藥配方顆粒皆由廣東一方制藥有限公司提供，1劑/d，分兩次服用，以14d為1個療程。

1.4 觀測指標

1.4.1 療效性指標 （1）SCL-90：為自評量表，共90項，采用10個因子分別反映10個方面的心理健康狀況，每個項目均采用 5級評分制[7]；（2）HAMD 和HAMA：為他評量表，由兩名評分員獨立評分并計算平均數(shù)，每個項目均采用5級評分制[8-9]；（3）中醫(yī)癥狀量表：為三部六病研究室依據(jù)周仲瑛[10]所著《中醫(yī)內(nèi)科學》和《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]制訂，分級量化6個癥狀，每個項目均采用4級評分制。治療前后量表各項目評分差值=治療前評分-治療后評分。

1.4.2 安全性指標 觀察患者治療后是否發(fā)生不良反應，并于治療前后分別檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮。

1.5 療效標準 依照公式計算療效指數(shù)及總有效率。療效指數(shù)（%）=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%，總有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。療效標準為：療效指數(shù)≥75%為痊愈；75%＞療效指數(shù)≥50%為顯效；50%＞療效指數(shù)≥25%為有效；療效指數(shù)＜25%為無效[12]。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，等級資料比較采用秩和檢驗。計量資料若符合正態(tài)分布且滿足方差齊性，以表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用治療前后差值的兩獨立樣本t檢驗；如不符合正態(tài)分布，則采用兩獨立樣本比較的非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效性指標

2.1.1 兩組患者臨床療效比較 試驗組總有效率80%，對照組總有效率50%，試驗組優(yōu)于對照組，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.1.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀量表、SCL-90、HAMD、HAMA評分比較 與治療前比較，治療后兩組患者中醫(yī)癥狀量表、SCL-90、HAMD、HAMA總分均下降，但組間比較，各量表治療前后總分差值無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。因子評分組內(nèi)比較，試驗組中除了中醫(yī)癥狀量表中的舌苔一項外，其余量表項目治療前后因子評分差值差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組則除了SCL-90量表中恐怖、HAMD中體重和認知障礙外，其余項目治療前后因子評分差值差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3-6。

表1 兩組臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical effect between two groups

表2 兩組患者治療前后4個量表總分比較（分）Tab.2 Comparison of total scores of four scales before and after treatment between two groups(scores)

表3 兩組患者治療前后SCL-90因子評分差值比較（分）Tab.3 Comparison of difference value of SCL-90 factors scores before and after treatment between two groups(scores)

表4 兩組患者治療前后HAMD因子評分差值比較（分）Tab.4 Comparison of difference value of HAMD factors scores before and after treatment between two groups(scores)

表5 兩組患者治療前后HAMA因子評分差值比較（分）Tab.5 Comparison of difference value of HAMA factors scores before and after treatment between two groups(scores)

表6 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀量表癥狀分評分差值比較（分）Tab.6 Comparison of difference value of TCM symptom scale factors scores before and after treatment between two groups(scores)

2.2 安全性指標 本研究過程中，兩組患者治療前后皆有不同程度尿常規(guī)異常，治療前尿蛋白陽性和尿白細胞增高者比例為11%，治療后每組各僅有1例尿路感染者，尿常規(guī)異常者比例下降至4%。推測郁證患者多伴有泌尿系感染，治療后比例減低。治療后試驗組6名患者出現(xiàn)腹瀉，大黃減半則癥狀緩解?？傮w安全性滿意，但應注意郁證合并尿路感染者，并進一步評估。

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學認為，本病病因病機多屬肝氣郁滯、氣郁化火、氣滯痰郁、心脾兩虛、憂郁傷神、陰虛火旺等，常從虛實論治，有一定臨床意義。三部六病學術(shù)流派從整體氣血論出發(fā)，認為七情內(nèi)傷，最易傷肝，“怒傷肝”即為一時性或長期性的怒志負向情緒，使肝失疏泄，肝氣上逆；或血隨氣涌，氣血上沖；或肝陽偏亢，陽亢于上；或氣郁日久，化火蒸熱，肝火上炎，肝郁化火，在顱腔發(fā)生一系列肝“體陰用陽”功能失常的表現(xiàn)[13]。這種變化直接反映于脈象，其脈直達腕橫紋甚則上抵大魚際，從而形成溢脈型郁證，類似肝之氣血上逆、肝陽肝火上沖的病證[6]。而“肝者，貫陰陽，流血氣，居貞元之間，握升降之樞者也”，肝氣郁滯與陰陽失衡、氣血紊亂皆有關(guān)，累及全身五臟六腑、氣血津液[14]。

治療時以協(xié)調(diào)療法為原則，以協(xié)調(diào)陰陽氣血、寒熱虛實、升降出入為主要治法，全面兼顧病因病機，從而恢復人體自然機能，以調(diào)神平亢湯為底方治療本病[15]。基于整體局部雙關(guān)學說，其一，以基礎方（小柴胡湯的變化方）協(xié)調(diào)整體，鑒于患者需長期服藥，劉老考慮到藥物安全性和經(jīng)濟性等方面因素，在小柴胡湯的基礎上，以紫蘇子代替半夏、川椒代替生姜、黨參代替人參[16]；其二，突出治療局部，石膏、牡蠣針對心煩易怒等陽熱擾神之證；桂枝止痛；大黃、車前子從二便祛邪[17]。寒有黃芩、石膏清熱；熱有桂枝、川椒溫里；虛用黨參補之；實用大黃瀉之；升用柴胡升提其氣；降有紫蘇子沉降逆氣；散用柴胡從外發(fā)散；斂用牡蠣收斂固澀。寒熱同調(diào)、補瀉皆施、升降一體、斂散共治，共奏平肝陽、暢情志之效。

本研究顯示，治療后試驗組總有效率高于對照組，且兩組患者 SCL-90、HAMD、HAMA、中醫(yī)癥狀量表評分皆明顯下降，與治療前比較均有統(tǒng)計學差異，表明兩種組方皆可治療溢脈型郁證。與治療前比較，試驗組的治療效果顯著（舌苔除外），對照組的治療效果也比較顯著（恐怖、體重、認知障礙除外）。組間比較得出，兩種組方治療本病療效相當，但試驗組在改善中醫(yī)癥狀量表的情緒不寧、胸悶善嘆息，SCL-90的軀體化、強迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)和精神病性，HAMD的焦慮軀體化、阻滯和睡眠障礙方面療效較對照組更明顯。

綜上所述，調(diào)神平亢湯治療溢脈型郁證，對患者SCL-90、HAMD、HAMA、中醫(yī)癥狀量表各個因子皆有顯著改善作用，且對軀體化、強迫癥狀等大多數(shù)癥狀改善優(yōu)于對照組，安全性高，值得臨床應用。臨床上，三部六病流派依據(jù)“四脈定證、以脈定方”原則，認為溢脈型郁證患者多具備個性要強、脾氣暴躁、追求完美、對自己的性格采取壓制態(tài)度、用理智克制自己沖動的性情等性格特征，或心煩易怒、失眠多夢、注意力分散、記憶力下降、頭痛頭昏腦脹、眼花耳鳴、脫發(fā)等適應癥狀，治以調(diào)神平亢湯，獲得滿意的療效，對交感神經(jīng)興奮引起的心悸、血壓升高、多汗等亦有良好的改良作用。

本研究的不足之處在于研究周期僅為14d，治療時間短；收集的樣本量較小，研究結(jié)果具有一定局限性。今后應延長治療時間，分為若干時間段，如2、4、6周等來采集數(shù)據(jù)，并增加樣本量、組成復方制劑或開展相關(guān)動物實驗，以進一步研究調(diào)神平亢湯的作用機制。