膽囊切除術(shù)患者膽汁培養(yǎng)和藥敏分析

龐紹春，吳國(guó)忠，黃永亨

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院/湛江市腫瘤醫(yī)院 普通外科，廣東 湛江 524002）

隨著人們生活水平改善和老年化社會(huì)的到來，膽囊結(jié)石、特別是膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎發(fā)病率呈上升趨勢(shì)?？咕幬锏暮侠磉x擇在膽囊疾病的手術(shù)和非手術(shù)治療過程中起著非常重要的作用，由于部分保守治療患者無法獲得膽汁或臨床病原菌培養(yǎng)和藥敏分析結(jié)果常滯后于早期抗菌藥物的選擇，臨床抗感染治療以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，如何選擇敏感性高的抗菌藥物進(jìn)行有效的抗感染治療，對(duì)患者的預(yù)后顯得尤為重要。隨著抗菌藥物的大量使用，甚至有些地區(qū)廣泛濫用，造成新的耐藥菌株不斷出現(xiàn)，使一些常用抗生素和既往對(duì)膽囊致病菌敏感的抗生素產(chǎn)生了耐藥，因此經(jīng)驗(yàn)用藥也需要不斷調(diào)整，有必要行膽汁培養(yǎng)和藥敏分析，以指導(dǎo)當(dāng)前膽囊疾病抗生素的合理使用。本研究對(duì)2016年4月至2018年9月湛江市腫瘤醫(yī)院普通外科診斷為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、膽囊息肉伴慢性膽囊炎的137例患者行膽汁病原菌培養(yǎng)和耐藥性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

本組共137例患者，男65例（47.4%），女72例（52.6%），年齡26～86歲，中位年齡61歲。膽囊結(jié)石伴急性化膿性、壞疽性膽囊炎36例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎79例，膽囊息肉伴慢性膽囊炎22例?；颊咝g(shù)前行腹部B超和CT明確診斷，完善術(shù)前準(zhǔn)備后均行膽囊切除術(shù)。圍手術(shù)期使用抗生素主要為頭孢二代、頭孢三代、頭孢三代/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑+甲硝唑。

1.2 病原菌的分離鑒定與藥敏分析

膽汁標(biāo)本的收集和處理：行膽囊切除術(shù)中用10 mL注射器穿刺膽囊抽取膽汁5 mL，抽取的膽汁立即注入備好的無菌培養(yǎng)管中，送病原菌培養(yǎng)和藥敏分析。膽汁培養(yǎng)方法和藥敏試驗(yàn)[1]：將送檢的膽汁分別于雙相培養(yǎng)瓶中37 ℃培養(yǎng)18～24 h，如有菌落生長(zhǎng)，接種于血平板和中國(guó)藍(lán)瓊脂平板上，見陽性菌鑒定到種。藥敏試驗(yàn)采用紙片瓊脂擴(kuò)散法（K-B法），用藥敏分析儀進(jìn)行鑒定和藥敏測(cè)定。

2 結(jié)果

137例膽汁標(biāo)本中62例培養(yǎng)出病原菌，陽性率為45.3%，其中革蘭氏陰性菌22株（35.5%），革蘭氏陽性菌37株（59.7%），真菌3株（4.8%）。排在第一位的菌株仍為大腸埃希菌。革蘭氏陰性菌前3位為大腸埃希菌10株，肺炎克雷白桿菌4株，聚團(tuán)桿菌2株；革蘭氏陽性菌前3位為糞腸球菌9株，溶血葡萄球菌9株，表皮葡萄球菌8株。見表1。

革蘭氏陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最低（均為0），其次為阿米卡星（4.7%）和頭孢哌酮/舒巴坦（9.5%）。而耐藥性最高的常見抗生素為頭孢呋辛（90.5%）、氨芐西林（90.4%）、頭孢曲松（80.9%）、頭孢唑林（76.2%）和頭孢他啶（76.2%）。見表2。

革蘭氏陽性菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和阿米卡星耐藥率最低（均為0），其次為克林霉素（3.0%）、替考拉寧（3.1%）和左氧氟沙星（4.5%）。而耐藥性最高的常見抗生素為紅霉素（75.8%）、苯唑西林（71.4%）、青霉素（69.7%）、阿奇霉素（45.4%）和頭孢西丁（42.4%）。見表3。

真菌白假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對(duì)常見的抗真菌藥物兩性霉素、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑未見有耐藥。

22例膽囊息肉伴慢性膽囊炎患者，膽汁培養(yǎng)出病原菌7株，陽性率為31.8%。其中，革蘭氏陰性菌2株，革蘭氏陽性菌5株。見表4。

3 討論

本研究中137例膽汁標(biāo)本中62例培養(yǎng)出病原菌，陽性率45.3%，與國(guó)內(nèi)近期文獻(xiàn)報(bào)道的陽性率23.5%～52.8%基本相同[2-3]，但低于更早一些的報(bào)道[4]，這可能與患者術(shù)前預(yù)防性或治療性使用抗生素有關(guān)，實(shí)際的培養(yǎng)陽性率應(yīng)該高于45.3%。

表1 137例膽汁標(biāo)本培養(yǎng)病原菌譜和構(gòu)成比

表2 革蘭氏陰性菌對(duì)常用抗生素的耐藥率

表3 革蘭氏陽性菌對(duì)常用抗生素的耐藥率

表4 22例膽囊息肉伴慢性膽囊炎患者膽汁標(biāo)本培養(yǎng)

本研究中膽汁培養(yǎng)陽性菌株排在第一位的仍是大腸埃希菌，與近期國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道一致[5-6]。但革蘭氏陽性菌株占多數(shù)（59.7%），革蘭氏陰性菌株比例有所下降（35.5%）。而國(guó)內(nèi)外目前的研究報(bào)道提示膽汁培養(yǎng)革蘭氏陰性菌仍然占優(yōu)勢(shì)[6-7]，與本研究不完全相同，推測(cè)可能的原因?yàn)轭^孢類抗生素使用后革蘭氏陰性菌生長(zhǎng)受到抑制以及革蘭氏陽性菌感染近年來有上升趨勢(shì)。本研究中膽汁標(biāo)本未培養(yǎng)出厭氧菌，與既往認(rèn)為膽囊感染易合并厭氧菌不同，考慮可能與術(shù)前使用對(duì)厭氧菌敏感性較高的甲硝唑有關(guān)。

根據(jù)筆者既往的經(jīng)驗(yàn)，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者圍手術(shù)期使用頭孢三代/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑聯(lián)合甲硝唑，膽囊切除術(shù)前預(yù)防性使用抗生素頭孢二代。137例患者膽囊切除術(shù)后均恢復(fù)順利，治愈出院。但對(duì)于無手術(shù)條件保守治療的患者，因膽囊感染病灶仍存在，對(duì)抗生素的使用要求更高，這直接影響患者的預(yù)后，甚至?xí)蚩股厥褂貌划?dāng)而出現(xiàn)死亡。本研究提示革蘭氏陰性菌株對(duì)亞胺培南、美羅培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最低（均為0），其次為阿米卡星（4.7%）和頭孢哌酮/舒巴坦（9.5%）。革蘭氏陽性菌株對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和阿米卡星耐藥率最低（均為0%），其次為克林霉素（3.0%）、替考拉寧（3.1%）和左氧氟沙星（4.5%）。因亞胺培南、美羅培南為特殊使用級(jí)別抗生素，而且價(jià)格昂貴，臨床上不做為首選。阿米卡星雖然敏感性較高，但有耳腎毒性，應(yīng)慎用，因此對(duì)于無手術(shù)條件行保守治療的患者推薦首選哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦，如果效果不佳可聯(lián)用或改用克林霉素、萬古霉素治療，或升級(jí)為亞胺培南、美羅培南治療。感染仍不能控制時(shí)應(yīng)考慮真菌感染可能，使用抗真菌藥。在治療中盡可能留取膽汁（行膽囊穿刺或ERCP）或血標(biāo)本行病原菌培養(yǎng)和藥敏分析，用于指導(dǎo)選擇合理的抗菌藥物。

膽囊結(jié)石和膽囊息肉是常見膽道疾病，近年來有較多文獻(xiàn)報(bào)道無癥狀或癥狀較輕的患者行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)不需要預(yù)防性使用抗生素[8-9]，但這一觀點(diǎn)目前仍存在爭(zhēng)議[10-11]，本研究顯示無癥狀膽囊息肉伴慢性膽囊炎患者在術(shù)前預(yù)防性使用抗生素后膽汁培養(yǎng)菌株陽性率仍為31.8%，因此建議擇期膽囊切除術(shù)患者圍手術(shù)期使用抗生素仍有必要，更確切的結(jié)論需要多中心、大樣本進(jìn)一步的研究。

綜上所述，目前本中心膽囊感染的細(xì)菌仍以大腸埃希菌為主，但革蘭氏陽性菌比例較之前升高，未見既往報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)治療膽道感染常用抗生素的耐藥性明顯增加[12]。本研究中采用的抗生素如氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、青霉素、紅霉素和阿奇霉素耐藥率非常高，應(yīng)避免在膽道感染治療中使用。我們建議，膽囊切除術(shù)患者行膽汁培養(yǎng)+藥敏分析作為常規(guī)檢查，為臨床合理使用抗生素提供指導(dǎo)。